PENDEKATAN DIAGNOSTIK EDEMA

Santoso Chandra, dr., SpPD-KGH

Cairan ekstraselular (ECF) terbagi atas 25% berupa plasma di intravaskular dan 75% ada di ruang ekstravaskular sebagai cairan interstisial dan limfe. Edema adalah akumulasi berlebihan cairan di jaringan interselular yang disebabkan karena ekspansi volume cairan di interstisial. Cairan di ruang interstisial dan intravaskular diregulasi oleh perbedaan tekanan hidrostatik dan perbedaan tekanan onkotik di kedua ruang tersebut. Akumulasi cairan terjadi jika kondisi patologis lokal atau sistemik mengganggu keseimbangan yang ada, menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik kapiler, peningkatan volume plasma, penurunan tekanan onkotik plasma (hipoalbuminemia), peningkatan permeabilitas kapiler, atau obstruksi pada aliran limfe.

Pendekatan diagnostik edema

Anamnesis

Pengambilan anamnesis meliputi waktu terjadinya, perubahan posisi, unilateral atau bilateral, pemakaian obat-obatan dan adakah terdapat penyakit sistemik seperti penyakit jantung, ginjal, tiroid atau hati.

Edema diklasifikasikan atas :

1. Edema umum, disebabkan karena penyebab yang sistemik, seperti gagal jantung bendungan (terutama kanan), hipertensi pulmonal, penyakit hati dan ginjal kronik (menyebabkan hipoalbuminemia).

2. Edema lokal, disebabkan karena :a. Peningkatan permeabilitas kapiler, misalnya infeksi, trauma, luka bakar dan alergi.b. Obstruksi pembuluh limfe, misalnya pada keganasan, filariasis, infeksi kronik.c. Obstruksi vena, misalnya trombosis, infiltrasi keganasan atau karena tekanan eksternal.

Edema juga dapat sebagai efek samping beberapa obat. Mekanisme terjadinya edema karena obat sering kali karena retensi garam dan air menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik kapiler. Mekanisme lain karena efek vasodilatasi.

Beberapa obat yang dapat menimbulkan edema :

Anti inflamasi non steroid Anti hipertensi Klonidin Metildopa Penyekat kalsium Thiazolidinedione Hormon steroid Glukokortikoid Steroid anabolik Estrogen Progesteron Siklosporin Growth hormon

Immunoterapi Interleukin-2 OKT3 monoklonal antibodi

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik meliputi penilaian untuk penyebab sistemik seperti gagal jantung (misalnya distensi vena jugular, kardiomegali, ronkhi basal), penyakit ginjal (misalnya proteinuria, oligo atau anuria), penyakit hati (misalnya ikterus, asites, asterixis), atau penyakit tiroid (misalnya eksophthalmus, tremor, penurunan berat badan). Pemeriksaan fisik juga harus mencari adakah pitting, nyeri dan perubahan warna kulit didaerah edema.

Edema yang pitting disebabkan karena cairan interstisial mengandung sedikit protein, hal ini disebabkan karena penyakit yang menyebabkan penurunan tekanan onkotik dan peningkatan tekanan hidrostatik kapiler, seperti trombosis vena dalam, gagal jantung bendungan, kompresi vena iliaka. Edema non pitting didapatkan pada limfedema, myxedema pada hiper atau hipotiroid.

Nyeri pada palpasi, perubahan warna kulit dan temperatur didaerah edema menunjukkan penyakit trombosis akut vena dalam, selulitis. Pada insuffisiensi kronik vena ekstremitas akan terdapat perubahan warna coklat kemerahan terutama pada maleolus medial ekstremitas bawah karena deposit hemosiderin.

Pemeriksaan penunjang untuk investigasi penyebab edema :

A. Edema umumThorax foto – tanda-tanda gagal jantung bendungan, kardiomegaliEkhokardiografi – bila dicurigai gagal jantungAlbumin plasma – rendah pada sindroma nefrotik, sirosis, malnutrisiUreum, kreatinin dan elektrolit serum – penurunan eLFG (perkiraan laju filtrasi glomerulus) pada gagal ginjal atau gagal jantung berat.Urine rutin – melihat adanya kebocoran albumin pada sindroma nefrotik

B. Edema lokalThorax foto – sindroma obstruksi vena cavaUSG atau CT scan pelvis – tumor di pelvis atau pembesaran kelenjar getah bening (KGB)USG doppler – trombosis vena dalam (DVT)Limfangiografi – arsitektur pembuluh limfe yang abnormal, tumor yang menginfiltrasi kelenjar limfeVenografi – obstruksi vena

Edema Unilateral Ekstremitas Bawah

Akut (< 72 jam) Kronik (> 72 jam)

Kemungkinan DVT

Rendah Tinggi

Riwayat kanker, operasi daerah pelvis atau trauma ?

Tidak Ya

D-dimer

Normal Tinggi

USG Doppler

MRV Pelvis

Pertimbangkan sebab lain

Curiga insufisiensi vena kronik ?

Obstruksi oleh tumor atau trombus ?

Ya Tidak Tidak Ya

Pemeriksaan curiga lymphedema

Pertimbangkan sebab lain

Konfirmasi diagnostik dengan

pemeriksaan

Tidak DVT

DVT

MRV utk evaluasi DVT di pelvis atau distal (jika

kecurigaan kuat)

tidak Ya

negatif

Pertimbangkan sebab lain

Gambar 1. Algoritme diagnosis edema ekstremitas bawah unilateral

Edema

Lokal Umum

Albumin serum < 2,5 g/dL

Albumin serum > 2,5 g/dL

CHF ? Proteinuria > 3,5 g/dL

Proeteinuria - / +

Sindrom Nefrotik

Oligo/anuria,

eGFR

CRF - Malnutrisi - Sirosis

Gambar 2. Algoritme diagnosis edema umum

Daftar Pustaka

1. Trayes KP : Edema : diagnosis and management. Am. Fam. Physician. 2003;88(2): 102-110.

2. Braunwald E : Edema. In Longo DL, Kasper DL (eds) : Harrison’s principles of internal medicine, 18th ed. New York. Mc Graw Hill Medical. 2012.

3. Beck ER, Francis JL : Tutorial in differential diagnosis. Edinburgh. Churchill Livingstone. 1992.