CURRICULUM VITAEDr. Nina Kemala Sari, SpPD, KGer Pendidikan: 1991: Dokter Umum, FKUI

2001: Internis, FKUI2007: Peserta Program

Doktoral FK-UI Pekerjaan: Koordinator Sp-II Konsultan divisi

GeriatriBendahara Kolegium IPDKetua UPJM RSCMKoordinator PengembanganOrganisasi & Medik RSCM

Organisasi: IDI, PAPDI, PERGEMI

Nina Kemala Sari

Divisi GeriatriDept. IPDFKUI/ RSCM

Shakespeare

Waktu Tidur Pergeseran keseimbangan sintesis dengan

degradasi protein. >> mitosis sel ginjal, usus, kulit Hormon anabolik >> jam tidur, hormon

katabolik >> waktu bangun. Kekurangan tidur ekskresi katekolamin

(fungsi katabolik & balans nitrogen negatif) kehilangan protein.

Fungsi Tidur Melindungi tubuh detoksifikasi

hipnotoksin Teori Hipnotoksin Mengkonservasi energi Teori

Benington Heler tingkat energi di otak meningkat, penggunaan energi ↓ 15-20%.

Restorasi otak Teori Restorasi GH dilepas waktu tidur dalam.

Homeostasis

Keluhan Tidur pada Usia Lanjut

1. Lebih lama di tempat tidur2. Berkurangnya waktu tidur3. Sering terbangun malam hari4. Lama baru bisa tertidur5. Tidur kurang puas6. Meningkatnya rasa kantuk siang hari7. Tidur siang lebih sering dan lebih lama

Perubahan Tidur pada Usia LanjutNormal :

Irama sirkadian tidur bangun bangun sepanjang harisaat cahaya terang dan tidur sepanjang malam saatgelap.

Usia lanjut:Kurang sensitif dengan perubahan gelap dan terang.Ekskresi kortisol dan Growth Hormone (GH) sertaperubahan temperatur tubuh berfluktuasi dan kurangmenonjol. Melatonin, hormon yang diekskresi pada malamhari dan berhubungan dengan tidur, menurun denganmeningkatnya umur.Kualitas tidur usia lanjut sehat tergantung aktivitas padasiang hari.

Perubahan Pola Tidur pada Usia Lanjut Fase Tidur

Stadium Tidur Gambaran EEG Karakteristik Gelombang

Perubahan pada usia lanjut

Non-REM

Stadium 0 (mengantuk, mata tertutup)

Stadium 1/ tidur ringan

Stadium 2 ((tidur konsolidasi/ makin dalam)

Stadium 3 (dalam, tidur gelombang lambat).Stadium 4 (dalam, tidur gelombang lambat)

Aktivitas α

Munculnya gelombang theta, hilangnya gelombang α.

Kompleks K makin lambat.Sleep-spindles

Aktivitas delta(20% aktivitas total).Aktivitas delta (50% aktivitas total).

8-12 Hz

3-7 Hz

2-7 HzGelombang amplitudo tinggi, tunggal, > 0,5 detik.Gelombang cepat (12-14 Hz), >0,,5 detik0,5-2 Hz

0,5-2 Hz

Meningkatnya proporsi tidur.

Selang-seling di antara fase REM

Berkurangnya proporsi tidur.

Berkurangnya proporsi tidur.

REM Aktivitas theta sama dengan tidur stadium 1 tapi dengan tambahan gelombang gigi gergaji.

3-7 Hz Berkurangnya proporsi waktu tidur total tapi panjangnya fase REM tetap konstan.

Hipnogram Tidur

Perubahan Tidur pada Usia Lanjut•Berkurangnya waktu tidur malam total•Melambatnya onset tidur•Fase sirkadian lanjut: cepat ke tempat tidur, cepatbangun•Berkurangnya tidur gelombang lambat•Berkurangnya tidur REM•Berkurangnya ambang untuk terbangun dari tidur•Tidur terganggu dengan sering terbangun•Tidur siang

Perubahan Lama & Stadium Tidur dengan usia

Lama tidur(jam)

Stadium 1-2 (%)

Stadium 3-4 (%)

REM

BayiAnakDewasaUsila

13-168-126-95-8

10-3040-6045-6050-80

30-4020-3015-255-15

40-5020-3015-2515-25

Lavie P et al, Sleep Disorders. 2002

Gangguan Tidur pada Usia Lanjut

Usia gangguan tidur 50% vs 26% pada dewasa muda insomnia >> 12-40% Prevalensi insomnia bila terdapat: problem medis atau psikiatris. Masa pensiun, Penggunaan berbagai obat. Masalah tidur berhubungan kuat dengan

depresi pada usia lanjut. Komorbid dengan demensia.

Faktor-faktor kontributor Gangguan Tidur pada Usia Lanjut

Perubahan irama sirkadian Gangguan tidur primer: SDB, PLMS Penyakit medis: hipertiroid, artritis, CHF Penyakit psikiatri: depresi, ansietas Polifarmasi Demensia Kebiasaan higiene tidur yang buruk.

Cohen-Zion, Sleep disorders. Hazzard’s Geriatric Medicine, 6th ed. 2009

Berbagai Gangguan Tidur pada Usia LanjutGangguan Tidur Gambaran Klinis Metode DiagnostikSleep Apnu

Restless Legs Syndrome (RLS)

Periodic Limb Movement Disorder (PLMD)

Gangguan Perilaku TidurREM

Fase Tidur Lanjut

Insomnia

Berhenti bernapas sesaatselama tidur; mengantuksiang hari; mendengkurkeras; obesitas

Gerakan motorik; pacing malam hari.

Kaki menendang saattidur, terbangun dari tidur, mengantuk siang hari

Tampaknya bertind

Tertidur & terbangun dini

Kesulitan memulai danmenjaga untuk tetap tidur.

Anamnesis: PF;PSG

Anamnesis

Polisomnografi

Anamnesis & PSGAnamnesis/ catatan tidurharian (dengan aktigrafi)Anamnesis/ catatan tidurharian (dengan aktigrafi)

Sleep Disordered Breathing/ SDB Definisi:

SDB adalah hipopnu dan atau apnu saat tidur.

Terjadi berulang sepanjang malam , setiap kalinya minimal 10 detik.

Indeks Apnu-Hipopnu/ AHI = ∑ Apnu-Hipopnu/ jam tidur.

Diagnosis klinis SDB: AHI 10-15. z

Epidemiologi SDB SDB >> usia lanjut drpd dewasa muda,

panti rawat werdha, demensia, hipertensi, > .

Faktor risiko: IMT ↓ muscle tension Perubahan anatomi jalan napas kolaps jalan napas ↓ fungsi tiroid ↓ volume paru.

Patofisiologi SDB

3 jenis peristiwa: sentral, obstruktif, campuran.

Kejadian sentral disebabkan oleh disfungsi syaraf pernapasan.

Kejadian obstruktif disebabkan oleh obstruksi anatomi jalan napas atas.

Kejadian campuran adalah kombinasi komponen sentral dan obstruktif.

Apnu Tidur Sentral Apnu: terhentinya aliran udara ke paru selama

min 10 detik. Hipopnu: reduksi 30-50% aliran udara selama

min 10 detik.: ↓ dorongan bernapas Lesi batang otak bawah, Infark medula oblongata lateral Operasi servikal tinggi Ensefalitis yang melibatkan batang otak Ensefalopati anoksik

Apnu Tidur Obstruktif/ Obstructive Sleep Apnea/ OSA >> Obesitas Penyakit neuromuskular otot faring posterior Penyakit moto-neuron Hipertrofi Adenotonsilar Sedatif Kelelahan Stroke Trauma kepala Penyakit neurologi akut lainnya Penyakit paru

MemperburukOSA

Sindrom Apnu-Hipopnu Tidur Obstruktif Malam Siang

MendengkurApnuTercekikDispnuGelisahNokturiaDiaforesis (>> keringat)Refluks (tersedak)Drooling (ngeces)

MengantukFatigueNyeri kepal pagi hariKonsentrasi burukLibido menurun/ impotenAtensi menurunDepresiKecekatan fisik berkurangPerubahan kepribadian

Diagnosis SDB Gejala:Mendengkur pasien tidak sadar. Terbangun malam berulang Mengantuk siang hari yang berlebihan. Pengkajian: Anamnesis riwayat tidur lengkap PF: tanda-tanda obstruksi jalan napas, IMT Penunjang: rekaman PSG

Periodic Limb Movement Disorders/ PLMD Gangguan Gerak Ekstremitas Periodik Waktu Tidur

PLMS: gangguan gerak ekstremitas periodik, hampir tiap 20-40 detik sepanjang malam. Gerakan-gerakan ini berlangsung sekitar 0,5-5 detik dan menyebabkan sering terbangun singkat.

Indeks Gerakan Ekstremitas Periodik/ PLMI = ∑ gerakan ekstremitas diikuti terbangun/jam tidur.

Diagnosis klinis: PLMI > 5.

Epidemiologi PLMS

Prevalensi PLMS meningkat signifikan dengan bertambahnya usia. 45% : 5-6% pada dewasa muda.

Patofisiologi PLMS Disfungsi sistim dopamin efek terapi

dengan agonis dopamin.

Diagnosis PLMS

Laboratorium PSG tidur gerak ekstremitas yang khas.

PLMS Ringan: PLMI 5-24/jam PLMS Sedang: PLMI 25-49/jam PLMS Berat: PLMI ≥50/jam

Restless Legs Syndrome/ RLS Sindrom Tungkai Gelisah Disestesia tungkai rasa tidak enak berlebihan

terutama di kaki saat beristirahat malam. Terdapat sensasi rasa serangga merayap atau seperti peniti dan jarum yang membaik dengan sering menggerakkan kaki.

EpidemiologiPrevalensi meningkat pada usia lanjut, 10-35% pada

usia > 65 tahun, 2 x lebih banyak pada .

Mayoritas pasien RLS juga mengalami PLMS tapi hanya ¼ pasien PLMS juga RLS.

Patofisiologi RLS Disregulasi homeostasis besi kadar feritin

di cairan serebrospinal lebih rendah. Dugaan mekanisme RLS defisiensi besi

(besi: kofaktor sintesis enzim tirosin hidroksilasi pd reseptor dopaminergik)mengganggu biosintesis dopamin.

Kelainan lain yang menyertai: SSRIs, antidepresan trisiklik, neuropati perifer, gagal ginjal, artritis rematoid, dan gagal jantung kongestif.

Diagnosis Diagnosis umumnya ditegakkan secara klinis. Sindrom RLS td 4 Kriteria:Kriteria 1: gangguan sensorik ekstremitas bawahKriteria 2: kegelisahan motorik di ekstremitas

bawah.Kriteria 3: gangguan lebih buruk waktu istirahat.Kriteria 4: gejala lebih buruk waktu malam.

Circadian Rhytm Disorders/ Gangguan Tidur Irama Sirkadian Usia lanjut, beberapa faktor mempengaruhi irama

sirkadian sehingga irama tidur bangun lebih lemah dan tidak terorganisir. Perubahan tersebut:

1. degenerasi lambat Nukleus Supra Kiasmatik di hipotalamus anterior,

2. reduksi progresif sekresi melatonin endogen malam hari,

3. berkurangnya sensitifitas kondisi eksternal atau sensitifitas terhadap cahaya terang.

Gangguan irama sirkadian disebut Sindrom Fase Tidur Lanjut (Advanced Sleep Phase Syndrome/ ASPS).

Epidemiologi

Prevalensi ASPS sekitar 1% pada dewasa muda. Meskipun prevalensinya meningkat pada usia lanjut,persentase yang pasti belum diketahui.

Patofisiologi.. Perubahan siklus tidur bangun disebabkan

oleh: perubahan siklus suhu tubuh inti, berkurangnya pajanan cahaya, dan faktor

lingkungan, genetik.

Diagnosis ASPS Kelemahan irama sirkadian keseluruhan pada

usia lanjut waktu terbangun malam hari. Keluhan tersering adalah rasa kantuk sore

hari dan terbangun terlalu dini di pagi hari. Serupa gejala insomnia menjaga tidur. Data riwayat tidur lengkap, minimal catatan

harian tidur selama 1-2 minggu.

REM Sleep Behavior Disorder/ RBDGangguan Perilaku Tidur REM Disinhibisi atoni otot rangka yang terdapat

pada tidur REM mimpi dapat dilakoni. Pasien sering dapat mengingat mimpinya setelah kejadian.

RBD ditandai dengan mengigau, berjalan, bahkan makan sambil tidur, terutama pada paruh kedua malam pada saat tidur REM.

Epidemiologi Prevalensi RBD belum diketahui. Pria usia

lanjut berisiko lebih tinggi mengalami RBD.

Patofisiologi RBD Disfungsi batang otak yang bertanggung jawab

terhadap supresi tonus motorik selama tidur REM.

RBD akut berhubungan dengan: Anti depresan trisiklik Fluoksetin MAO Inhibitor Withdrawal dari alkohol atau sedatif.

RBD kronik berhubungan dengan:Narkolepsi & gangguan neurodegeneratif lainnya seperti demensia & Parkinson.

Diagnosis RBD Riwayat tidur lengkap aloanamnesis. PSG sepanjang malam simultan dengan

rekaman video perilaku tidur malam.

INSOMNIA Keluhan berkurangnya jumlah tidur dan atau

buruknya kualitas tidur.

Jenis insomnia:1. Sleep onset insomnia2. Sleep maintenance insomnia >>3. Early morning insomnia >>4. Psychophysiological insomnia berasosiasi

dengan gangguan psikiatrik.

Jenis Insomnia ~ lamanya 1. Insomnia transien: beberapa hari2. Insomnia jangka pendek: beberapa

minggu3. Insomnia kronik: bbrp bulan-tahun

Epidemiologi Insomnia

>> pada usia lanjut 40-50%. Insiden 5%. Wanita > pria.

Patofisiologi Insomnia

Multi faktor >> komorbid dengan kondisi medis,

psikiatris, atau psikososial atau sekunder terhadap terapi kondisi-kondisi ini.

Diagnosis Insomnia

Penilaian medis, psikiatri, dan penilaian tidur menyeluruh serta evaluasi obat-obatan.

Catatan harian tidur 1-2 minggu. Informasi karakteristik, onset, lama, dan

beratnya insomnia serta evaluasi faktor-faktor konstributor gangguan tidur.

Medikasi & zat lain yang berkontribusi terhadap insomnia pada usia lanjut

Zat Efek & SaranAlkoholAnticholinesterase inhibitorΒ-blokerKafein, dekongestan

Karbadopa, levodopaKortikosteroidDiuretikNikotinFenitoinSSRIsTeofilinHormon Tiroid

Induksi tidur, gangguan tidur selanjutnya.Insomnia, mimpi yang menggangguPerubahan fisiologi tidur. Mimpi yang menakutkanEfek stimulanSarankan pasien tidak memakainya sore hariMimpi yang menakutkan, insomniaEfek stimulan: agitasi. Berikan dosis sekecil mungkinNokturia hindari pemberian sore/ malam hariSarankan berhenti merokok.Insomnia seringInsomnia seringEfek stimulan ganti dengan inhalasi Cek fungsi tiroid.

Wolkove N. Sleep and aging. CMAJ 2007;176(9)

Contoh Sleep Diary/ Catatan Harian Tidur

Nama: .................... Tanggal ........... s/d .................. Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu

1. Jam bangun tidur pagi?2. Jam berapa tidur tadi malam? 3. Brp lama untuk bisa tertidur?4. Berapa kali terbangun tadi malam?5. Berapa lama terbangunnya masing2? 6. Jumlah waktu tidur total malam hari7. Berapa banyak alkoholdiminum tadi malam?i (waktu & dosis)8. Berapa banyak obat tidur, diminum tadi malam? (wkt & dosis)9.) Berapa banyak minum kafein

kemarin? (the, kopi, coke, dsb)

08.0024.0045 mnt10,10,20 mnt6 jam 35 mnt1 gelas wine

Tidak ada

2 cappuccino, 1 kaleng coke.

Montgomery P, Sleep disorders in elderly people, In: Principles and Prcatice of Geriatric Medicine, 4th ed, 2006.

Sleep Diary Sleep Latency = Waktu naik ke tempat tidur & dapat tertidur

Sleep Efficiency =Rasio waktu tidur terhadap waktu di tempat tidur

Pemeriksaan Tidur Objektif1. Polisomnografi (PSG) di klinik tidur/

rumah first night effect (-): EEG Elektrookulogram EMG

2. Aktigrafi detektor gerakan ukuran jam tangan membedakan tidur & bangun gangguan irama sirkadian.

Hipnogram

Indikasi Pemeriksaan Tidur Objektif

Sleep Apnea Narkolepsi PLMS + bila REM RBD (Gangguan Perilaku

Tidur REM) klinis tidak jelas.

Algoritma Gangguan Tidur di Perawatan Kronik

DeteksiLangkah 1

Apakah ada gangguan tidur?

Langkah 2

Apakah ada faktor risiko gangguan tidur?

Evaluasi masalah tidur pasien selama jadwal penilaian periodik dan setiap saat ada perubahan kondisi klinis

Langkah 3

Tawarkan tindakan sementara untuk mengurangi gangguan tidur

Hindari obat hipnotik sampai penilaian adekuat selesai

Langkah 4

Definisikan karakteristik ganggguan tidur dan identifikai penyebab2 yang mungkin

Langkah 4Definisikan karakteristik ganggguan tidur dan identifikai penyebab2 yang mungkin

Langkah 5Kumpulkan informasi dan lakukan observasi langsung gangguan tidur pasien

Penilaian

Langkah 6Evaluasi faktor lingkungan, kebiasaan, dan perilaku yang berkontribusi

Bedakan masalah onset tidur dengan menjaga tidur

Langkah 7

Evaluasi kondisi medis dan obat-obat yang mungkin berkontribusi

Langkah 8

Pertimbangkan apakah evaluasi oleh spesialis gangguan tidur diperlukan?

Langkah 9

Buat kesimpulan hasil penilaian

Langkah 10

Berikan terapi nonfarmakologis

Langkah 11

Pertimbangkan lagi kebutuhan obat-obat yang dpt mengganggu tidur

Langkah 12

Atasi kondisi medis yang menjadi penyebab gangguan tidur

Langkah 13

Resepkan obat, dikombinasi dg terapi nonfarmakologis

Langkah 14

Monitor efektivitas intervensi terapi

Langkah 15

Pertahankan atau modifikasi terapi berdasarkan respon pasien

Langkah 16

Monitor manajemen fasilitas gangguan tidur

Terapi

Monitoring

Kesimpulan Pada usia lanjut terdapat perubahan pola tidur normal. Gangguan tidur kerap terjadi pada usia lanjut. Gangguan tidur tersering pada usia lanjut adalah

insomnia. Perlu diidentifikasi faktor-faktor kontributor gangguan

tidur pada usia lanjut. Penting secara rutin ditanyakan langsung pada pasien &

keluarga/ pramu rawat mengenai gangguan tidur karena seringkali terabaikan.

Catatan harian tidur & anamnesis lengkap merupakan alat diagnostik esensial.

Pemeriksaan tidur obyektif diindikasikan pada kondisi tertentu.