1

BAB I

I. PENDAHULUAN

Makula lutea adalah bagian kecil dari retina dan berwarna kekuningan. Bagian

tersebut menyediakan penglihatan sentral yang paling jelas di antara bagian lainnya di retina.

Ketika seseorang melihat secara langsung pada objek, cahaya dari objek tersebut membentuk

gambaran pada makula orang tersebut. Makula yang normal adalah makula yang mampu

melihat jelas dengan kualitas visus 6/6, baik tanpa bantuan lensa maupun dengan bantuan

lensa. (8)

Edema makula adalah kondisi patologis dimana terjadi pembengkakan pada retina.

Hal ini menyebabkan turunnya daya penglihatan secara temporer, walaupun juga dapat terjadi

permanen. Terjadi sering pada pasien yang menjalani operasi katarak. (10)

II. TUJUAN PENULISAN

Pada referat kali ini penulis akan mencoba membahas tentang edema makula.

Berbagai etiologi yang mendasarinya, mekanisme patofisiologi, cara mendiagnosis, dan

penatalaksanaan edema makula dari berbagai sumber yang ada.

1

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Edema makula adalah sebuah kondisi dimana terjadi pembengkakan di bagian

sentral dari retina, yaitu pada bagian makula. Edema pada makula ini dapat terjadi

pada berbagai macam kondisi, tetapi paling sering akan muncul pada kondisi

dimana terjadi suatu proses inflamasi. Pada inflamasi yang terjadi pada retina akan

menyebabkan terlepasnya faktor faktor inflamasi yang meningkatkan

permeabilitas kapiler dari makula tersebut, sehingga muncul kebocoran kapiler

yang akhirnya menyebabkan edema di jaringan pada makula. (14)

II. ETIOLOGI

Walaupun kausa paling umum yang sering dapat menyebabkan terjadinya

edema makula adalah sindrom Irvine-Gass setelah dilakukannya operasi katarak,

namun berbagai macam kondisi dapat diasosiasikan dengan penumpukan cairan

pada ruang di regio makula. Edema makula adalah jalur terakhir dari berbagai

macam penyakit, khususnya yang mengenai vaskularisasi retina. Sehingga

manifestasi klinisnya akan bermacam macam dikarenakan ketidak seragaman

proses yang terjadi antara faktor penyebab edema yang satu dengan yang lain.

Dapat diartikan juga, edema makula merupakan temuan yang tidak spesifik

merujuk ke salah satu penyakit saja, dikarenakan banyaknya penyakit yang pada

akhirnya menyebabkan edema makula. (9)

Berbagai penyebab yang bisa menyebabkan edema makula disebutkan sebagai

berikut: (7)

1. Akibat penyakit vaskular retina, antara lain: retinopati diabetik, oklusi vena

retina, retinopati hipertensif, telangiektasis retina idiopatik, makroaneurisma

arteri retina, dan retinopati akibat radiasi.

2. Akibat inflamasi intraokular, antara lain: uveitis intermediet, panuveitis

dengan koroiditis multifokal, toksoplasmosis, cytomegalovirus retinitis, dan

skleritis.

2

3

3. Post operasi katarak, yaitu operasi katarak dengan komplikasi seperti ruptur

kapsul posterior, inkarserasi vitreus ke lokasi insisi, akibat sekunder dari

pemasangan Intra Ocular Lens, riwayat terjadinya edema makula pada mata

lain yang pernah dilakukan operasi sebelumnya, dan operasi katarak pada

penderita diabetes. Puncak insidensi terjadinya yaitu setelah 6 – 10 minggu

post operasi.

4. Akibat dari prosedur operasi mata, antara lain pada kapsulotomi laser,

keratoplasti, dan operasi filtrasi glaukoma.

5. Akibat induksi obat obatan¸antara lain: adrenalin topikal 2%, terutama pada

mata afakia, asam nikotin sistemik, dan latenoprost topikal.

6. Akibat distrofi retina, antara lain: retinitis pigmentosa, atrofi gyrate, serta

edema makula yang diturunkan secara dominan.

7. Akibat lain lain, seperti:

a. Sindrom traksi vitreomakular

b. Gangguan membran epiretinal makula

c. Tumor, termasuk hemangioma kapiler retina, dan hemangioma korioid.

III. PATOFISIOLOGI

Edema makula adalah karena banyak cairan tertumpuk di dalam lapisan

retina, dan ini dibedakan dari akumulasi cairan di bawah atau antara lapisan retina,

contohnya pada kejadian serous retinal detachment. Pada keadaan normal, kadar

cairan di dalam retina jumlahnya tetap dan diatur keseimbangannya oleh tekanan

osmotik dan hidrostatik antara retina dan vaskular di sekitarnya, dan keduanya

dipisahkan oleh blood-retina barrier. Kerusakan atau gangguan pada blood-retina

barrier ini menyebabkan cairan dapat berakumulasi di rongga di dalam retina. (9)

Beberapa mekanisme telah diajukan untuk menjelaskan bagaimana bisa terjadi

edema makula . Karakteristik dari distribusi kebocoran vaskular dan edema retina

mungin dapat dijelaskan secara baik melalui mediator difusi, (contohnya

prostaglandin) yang dilepaskan oleh mata. Teori ini didukung oleh bukti bahwa

inhibitor siklooksigenase seperti indometasin, dan obat-obatan anti-inflamasi non

steroid lainnya dapat mengurangi insidensi diperlukannya angiografi pada edema

makula. Bagaimanapun, penemuan ini hanya menyajikan kesimpulan pada proses

akibat pseudophakik edema makula, yang diasosiasikan dengan trauma

pembedahan pada segmen anterior bola mata. (9)

4

Mekanisme lain yang diajukan menunjukkan peran dari faktor mekanis seperti

gaya tarikan pada makula yang disebabkan disrupsi dan hubungan vitreoretinal.

Bahkan jika merujuk pada teori ini, dipercaya bahwa gaya gaya pada daerah

tersebut dapat mencetuskan lepasnya mediator yang menyebabkan rusaknya

blood-retina barrier, yang menghasilkan manifestasi klinis edema makula. (9)

1. Patofisiologi Edema Makula Pada Gangguan Vaskular Retina

a. Retinopati Diabetika

Retinopati diabetika merupakan mikroangiopati , sebagai akibat dari gangguan

metabolik , yaitu defisiensi insulin dan hiperglikemi . Peningkatan gula darah

sampai ketinggian tertentu , mengakibatkan keracunan sel-sel tubuh , terutama

darah dan dinding pembuluh darah , yang disebut glikotoksisitas. Peristiwa ini

merupakan penggabungan irreversibel dari molekul glukosa dengan protein

yang disebut proses glikosilase protein. (11)

Dalam keadaan normal , proses glikosilase ini hanya sekitar 4-9% , sedang

pada penderita diabetes mencapai 20% .Glikosilase ini dapat mengenai isi dan

dinding pembuluh darah , yang secara keseluruhan dapat menyebabkan

meningkatnya viskositas darah , gangguan aliran darah , yang dimulai pada

aliran di daerah sirkulasi kecil , kemudian diikuti gangguan pada daerah

sirkulasi besar dan menyebabkan hipoksia jaringan. Kelainan kelainan ini

didapatkan juga didalam pembuluh pembuluh darah retina , yang dapat diamati

dengan melakukan: (11)

fundus fluorescein angiography

pemotretan dengan menggunakan film berwarna

oftalmoskop langsung dan tak langsung

biomikroskop dengan lensa kontak dari goldman

Mula mula didapatkan kelainan pada kapiler vena, yang dindingnya

menebal dan mempunyai affinitas yang besar terhadap fluorescein . Keadaan

ini menetap untuk waktu yang lama tanpa mengganggu penglihatan . Dengan

melemahnya dinding kapiler , maka akan menonjol membentuk

mikroaneurisma . Mula mula keadaan ini terlihat pada daerah kapiler vena

sekitar makula, yang tampak sebagai titik titik merah pada oftalmoskop .

Adanya 1-2 mikroaneurisma sudah cukup mendiagnosa adanya retinopati

5

diabetika . Pada keadaan lanjut , mikroaneurisma didapatkan sama banyaknya

pada kapiler vena maupun arteri . Baik kapiler yang abnormal maupun

aneurisma menibulkan kebocoran , yang tampak sebagai edema, eksudat,

perdarahan, di sekitar kapiler dan mikroaneurisma. (6,11)

Adanya edema dapat mengancam ketajaman penglihatan bila terdapat di

daerah makula, edema yang ringan dapat diabsorbsi, tetapi yang hebat dan

berlangsung dalam waktu relatif lama akan menyebabkan degenerasi . Bila hal

ini terjadi di daerah makula , ketajaman penglihatan yang terganggu, tak dapat

dikembalikan kepada keadaan semula meskipun dilakukan fotokoagulasi pada

pengobatan. (6,11)

Gambar.1 Retinopati diabetik (9)

Gambar.2 Angiografi retinopati diabetik (9)

b. Oklusi Vena Retina

Bagian dalam lapisan retina mendapatkan suplai darah dari arteri retina sentral.

Darah kembali ke jantung melalui pembuluh vena retina sentral. Keduanya

memasuki mata melalui lubang di tengah jalur yang dilalui jaras saraf

penglihatan. Gangguan baik pengecilan dari lubang ini, maupun pengerasan

pembuluh darah arteri akibat kerusakan pada sistem sirkulasi menyebabkan

oklusi atau sumbatan dari vena retina. (3)

Aliran pembuluh darah yang tidak lancar pada pembuluh vena ini dapat

mengakibatkan cairan keluar dari pembuluh kapiler, sebagai akibat dari

meningkatnya tekanan hidrostatik dan mengakibatkan edema pada makula. (1)

6

Gambar.3 Oklusi vena retina (1)

c. Retinopati Hipertensi

Kelainan pembuluh darah pada retinopati hipertensi dapat berupa

penyempitan umum, maupun setempat, dan dapat terjadi sklerosing pembuluh

darah. Kelainan ini menyebabkan terjadinya kerusakan pada lapisan retina yang

diakibatan oleh pecahnya pembuluh darah, sehingga mengakibatkan

perdarahan, maupun terjadinya eksudasi pada daerah makula yang

mengakibatkan edema. (5)

d. Telangiektasi Retina Idiopatik

Penyakit ini merupakan penyakit kongenital yang jarang dijumpai, yang

ditandai dengan anomali dari vaskularisasi retina yang berupa dilatasi

pembuluh darah retina, aneurisma multipel, kebocoran vaskular, dan terjadinya

eksudasi. (7)

e. Makroaneurisma Arteri Retina

Penyakit ini merupakan dilatasi pembuluh darah yang terlokalisir di

arteriol retina. Mempunyai predileksi pada wanita yang memiliki hipertensi.

Pada penyakit ini terjadi kebocoran plasma secara kronis pada daerah makula

yang mengakibatkan edema dan terjadi kerusakan permanen pada penglihatan

sentral. (4,7)

7

Gambar.4 Optical coherence tomography pada aneurisma retina (4)

2. Patofisiologi Edema Makula Pada Inflamasi Intraokular (Uveitis)

Uveitis kronis sering diasosiasikan dengan edema makula, umumnya

dikarenakan karena terjadinya kerusakan pada blood-retina barier. Inflamasi yang

berjalan kronis dapat merusak keutuhan dari pembuluh darah perimakular, yang

pada akhirnya menyebabkan pembentukan rongga pada makula. Biasanya kasus ini

terjadi pada kedua mata. (9)

3. Patofisiologi Edema Makula Pada Post Operasi Katarak & Tindakan Operasi

Lainnya

Sekitar 50% mata yang menjalani operasi ekstraksi katarak intra kapsular, dan

sebanyak 20 % mata yang menjalani operasi katarak ekstra kapsular secara

angiografis mengalami edema makula. Hal ini diakibatkan oleh terjadinya eksudasi

cairan dari pembuluh darah ke dalam struktur lapisan retina di lapisan pleksiform

luar dan lapisan inti dalam, mengisi ruang yang mirip sarang lebah. (6,9)

Edema yang secara klinis signifikan berkembang dalam waktu 4 – 12 minggu

post operasi, namun pada beberapa kasus, dapat terjadi setelah beberapa bulan

setelah operasi. Banyak pasien yang mengalami sembuh spontan setelah 6 bulan

dikarenakan adanya self limited leakage pada mata yang di operasi tersebut. (6,12)

Selain operasi pada katarak, prosedur operasi lain seperti YAG laser

capsulotomy , keratoplasty dengan penetrasi, perpheral retinal cryotherapy dan

8

laser photocuagulation juga dapat menyebabkan eksudasi dan edema pada makula. (7)

4. Patofisiologi Edema Makula Pada Drug Induced

Penanganan gaukoma dengan latanaprost dihubungakan dengan terjadinya

edema makula. Latanoprost disebutkan mempunyai efek mirip prostaglandin yang

bertanggung jawab atas terjadinya insufisiensi blood retina barrier sehingga terjadi

eksudasi dan kebocoran plasma yang mengakibatkan edema pada daerah makula. (5)

5. Patofisiologi Edema Makula pada Distrofi Retina

Retinitis pigmentosa merupakan salah satu kelainan pada retina yang

dikaitakan dengan terjadinya edema makula. Studi menunjukkan bahwa terjadi

kenaikan permeabilitas dari epitel pigmen retina dan kapiler perifoveal pada

pemeriksaan dengan angiografi. Penelitian menemukan suatu antibodi antiretina

pada pasien dengan retinitis pigmentosa yang memiliki edema makula, sehingga

dapat disimpulkan bahwa proses ini terkait dengan autoimun. (9)

Edema makula yang diwariskan secara dominan dideskripsikan sebagai

distrofi makular dengan onset mulai usia pertengahan dan memiliki progresifitas

yang lambat pada dekade berikutnya. Penelitian menunjukkan perubahan terjadi

pada lapisan inti dalam. (9)

6. Patofisiologi Edema Makula pada Penyakit Lain

a. Vitreomacular Traction Syndrome, yaitu dikarakteristikan dengan adanya

separasi parsial perifer pada vitreus, namun dengan persistent posterior

attachment pada makula. Hal ini mengakibatkan terjadinya gaya tarik (traksi)

pada sumbu anteroposterior pada daerah makula tersebut dan mengakibatkan

edema makula. (7)

b. Macular Epiretinal Membranes, yaitu terjadinya proliferasi membran

fibroselular di permukaan retina, baik di makula maupun retina perifer.

Kontraksi atau penyusutan yang diakibatkan oleh membran epiretina ini dapat

menimbulkan distorsi penglihatan, edema intraretina, dan degenerasi retina di

bawahnya. Edema makula dapat terjadi biasanya akibat dari distorsi dan traksi

atau tarikan terhadap pembuluh darah di sekelilingnya oleh membran epiretina

tersebut. (9,13)

9

Gambar.5 Epiretinal membran (1)

c. Tumor, tumor pada koroid seperti melanoma maligna, nevus koroidal, dan

hemangioma kapiler retina. Terjadi perubahan yang dapat melebihi tumor itu

sendiri yang diakibatkan oleh abnormalitas mikrovaskular, yang berkaitan

dengan proliferasi sel endotelial. (7)

IV. MANIFESTASI KLINIS

Umumnya edema makula muncul keluhan berupa kehilangan penglihatan

sentral pada salah satu mata, walaupun pada beberapa kasus dapat terjadi pada

kedua mata, tergantung pada etiologinya. Onset dari gejala nya umumnya gradual,

namun beberapa pasien mungkin dapat menyadarinya secara mendadak saat

mereka memeriksa salah satu mata mereka secara terpisah. Gejala lain yang dapat

muncul berkaitan dengan etiologi yang mendasari terjadinya edema tersebut. (9)

Apabila edema makula terjadi setelah operasi katarak, maka biasanya pasien

mengeluhkan adanya penurunan penglihatan yang berkembang perlahan, beberapa

saat setelah terjadi perbaikan penglihatan begitu selesai dilakukan operasi katarak.

Umumnya gelaja tersebut muncul setelah 4-10 minggu setelah operasi, dan tanpa

disertai rasa nyeri. (14)

V. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG

Pemeriksaan dengan oftalmoskop menunjukkan kondisi yang berupa penebalan

dan pembengkakan makula. Terdapat kehilangan reflek fovea terhadap cahaya.

Dengan cahaya bebas warna merah, dapat dilihat gambaran honeycomb atau

sarang lebah dikarenakan kista yang berisi cairan. Kista kecil ini dapat menyatu

hingga membentuk kista makula, dan selanjutnya dapat berubah menjadi macular

hole. (2)

10

Pemeriksaan dengan angiografi fluorescein dapat secara efektif memberikan

gambaran penampakan dari edema makula Angiografi fluorescein ini dapat

mendemonstrasikan kebocoran kapiler perifoveal pada fase awal penyakit, atau

bentuk petalloid flower pada fase lanjut dari penyakit ini. (2)

Pemeriksaan laboratorium pada pasien dengan edema makula ditentukan

bergantung pada etiologi yang mendasari terjadinya edema. Apabila dicurigai

terjadi akibat retinopati diabetik, maka dapat dilakukan gula darah dan toleransi

glukosa. Apabila terjadi akibat uveitis kronis, maka evaluasi yang menyeluruh

harus dilakukan terhadap uveitisnya tersebut. (9)

VI. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan dari edema makula sangat bervariasi, tergantung dari etiologi

penyebabnya.

1. Akibat penyakit vaskular retina, terapi yang paling banyak digunakan

adalah berupa laser photocoagulation. Fotokoagulasi dengan Xenon Arc

Fotokoagulator atau Argon Laserphoto Koagulator . Dimana sinar dari alat

tersebut ditembakan secara tidak langsung sehingga menimbulkan jaringan

parut di khorioretina, sehingga mengurangi kebutuhan metabolisme dan

berakibat regresinya neovaskularisasi . Tujuan dari fotokoagulasi ini adalah

menutup kebocoran , merangsang penyerapan cairan , mengurangi

neovaskularisasi, mencegah timbulnya ablasi retina , dengan harapan dapat

menghambat menurunnya visus.(11)

Namun laser photocoagulation juga digunakan pada terapi edema

makula akibat retinopati diabetik walaupun diabetik retinopati merupakan

salah satu penyakit vaskular pada retina. Hal ini disebabkan apabila sudah

terjadi edema makula pada pasien diabetes, maka hal ini menggambarkan

bahwa kondisi penyakitnya sudah kronis dan tidak merespon lagi dengan

terapi laser. Pada edema makula akibat retinopati diabetik diberikan injeksi

depo kortikosteroid berupa triamcinolone intraokular sub-tenon posterior.

11

Selain itu pengendalian kadar gula darah penting dilakukan sebagai terapi

kausatif pada edema makula akibat retinopati diabetik. (9)

Terapi yang digunakan pada pasien edema makula yang diakibatkan oleh

oklusi vena retina adalah kombinasi terapi dari laser photocoagulation dan

injeksi triamcinolone sub tenon posterior. Hal ini dilaporkan bisa memperbaiki

daya penglihatan pada pasien minimal selama 4 bulan setelah terapi dan visus

hingga maksimal 6/12. (9)

2. Akibat inflamasi intraokular, terapi yang digunakan ditujukan untuk

mengontrol inflamasi yang terjadi dengan pemberian steroid atau agen

immunosupresif. Karbonik anhidrase inhibitor sistemik dapat berguna pada

edema makula akibat uveitis intermediet. Sedangkan pada uveitis akibat

proses autoimun dapat diterapi dengan interferon alpha 2a. Namun pemberian

obat tersebut dapat menimbulkan withdrawal symptom berupa relapsnya

inflamasi. Efek samping yang ditimbulkan berupa aritmia dan gangguan

tekanan darah. (7)

Pada uveitis yang menyebabkan edema makula, dapat diberikan terapi

berupa steroid topikal dan anti inflamasi non steroid. Kedua egen ini dapat

memberikan perbaikan fungsi dari blood retina barrier sehingga menurunkan

kebocoran yang terjadi. (9)

Injeksi triamcinolone pada ruang sub tenon biasanya lebih efektif dan

digunakan secara luas pada terapi uveitis noninfeksius. Penyampaian obat ke

retina akan lebih baik jika disuntikkan melalui ruang sub tenon posterior

daripada rongga sub konjungtiva. (9)

Steroid oral merupakan terapi modalitas utama untuk memperbaiki

fungsi dari blood retina barrier sehingga mencegah terjadinya kebocoran

kapiler pembuluh darah perimakula. Steroid oral ini sangat membantu pada

kasus edema makula yang terjadi akibat uveitis intermediet dan posterior. (9)

3. Akibat post operasi katarak, terapi yang diberikan melibatkan koreksi dari

faktor yang mendasarinya. Pada inkarserasi vitreus ke segmen anterior

mungkin dapat dilakukan vitrectomy anterior, atau jika terjadi adesi vitreus ke

daerah makula dapat dilakukan disrupsi laser YAG. Jika dicurigai lensa

intraokular sebagai penyebab timbulnya edema, maka dapat dipertimbangkan

untuk melepas lensa tersebut. Apabila sulit untuk menentukan penyebab

12

timbulnya edema pada pasien post operasi, maka dapat diberikan medikasi

sebagai berikut. (7)

a. Inhibitor karbonik anhidrase sistemik

b. Steroid, baik secara topikal, maupun injeksi periocular posterior.

c. Pemberian anti inflamasi non steroid

Terapi pemberdahan yang dapat dilakukan adalah pars plana vitrectomy. (9)

4. Akibat dari drug induced, terapi hanyalah sebatas menghentikan pemberian

obat obatan yang dapat memicu timbulnya edema makula, seperti latanoprost

dan epinefrin topikal. (7,9)

5. Akibat distrofi retina, biasanya pemberian karbonik anhidrase inhibitor

sistemik membantu dalam terapi edema makula yang diakibatkan retinitis

pigmentosa. (7)

6. Akibat penyakit lain

a. Sindrom traksi vitreomakular, diterapi sesuai kausanya yaitu dengan

vitrektomi. Biasanya respon terhadap edema makula yang terjadi

cukup baik apabila vitrektomi dilakukan pada fase awal terjadinya

sindrome traksi vitreomakular tersebut. (7)

b. Membran epiretinal makular, diterapi dengan pembedahan dengan

tujuan melakukan eksisi pada jaringan membran epiretinal tersebut

yang menyebabkan pengkerutan dan edema pada makula. (7)

Gambar.8 Proses eksisi membran epiretina. (1)

c. Tumor (hengangioma retina dan koroid), terapi yang digunakan

adalah laser photocoagulation untuk mengatasi kebocoran pada

13

hemangioma yang terjadi. Jika keadaan sudah lanjut dimana pasien

sering terjadi rekurensi edema makula, maka dapat dilakukan terapi

radiasi dosis rendah pada retina. (7)

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

14

I. KESIMPULAN

Edema makula adalah kondisi dimana terjadi pembengkakan pada retina yaitu pada

daerah makula yang ditandai dengan terbentuknya ruang ruang yang terisi cairan pada daerah

makula..

Edema makul dapat terjadi dari berbagai kondisi. Dapat dikelompokkan sebagai

berikut; akibat gangguan pada vaskular retina, akibat inflamasi intraokular, akibat komplikasi

post operasi katarak dan prosedur pembedahan lainnya, akibat obat obatan, akibat distrofi

retina, dan akibat lainnya seperti sindrome traksi vitromakular, membran epiretinal, dan

tumor retina (hemangioma retina).

Penatalaksanaan bervariasi bergantung kepada etiologi penyebabnya. Namun secara

umum dapat digolongkan menjadi medikasi, pembedahan dan laser. Medikasi antara lain

dengan inhibitor karbonik anhidrase, anti inflamasi non steroid, dan steroid. Pembedahan

antara lain, vitrektomi, dan eksisi membran epiretina. Terapi laser menggunakan laser

photocoagulation diindikasikan secara luas pada kerusakan vaskular retina.

II. SARAN

Saran dari penulis adalah dilakukan pemeriksaan skrining pada pasien pasien post

operasi katarak, pasien dengan penyakit vaskular retina, inflamasi retina, tumor intraocular,

dan keadaan lain dimana dicurigai dapat menimbulkan edema makula mengingat prognosis

yang jelek apabila terlambat diterapi. Skrining dapat dengan cara anamnesis mengenai

keluhan penglihatan sentral, pemeriksaan oftalmoskop, dan pemeriksaan visus.

DAFTAR PUSTAKA

14

15

1. Anonim, 2009, Central Retinal Vein Oclusion, Mohawk Valley Retina, diakses melalui (www.mvretina.com/education/13.html )

2. Anonim, Cystoid Macular Edema, Handbook of Ocular Disease, diakses melalui (http://cms.revoptom.com/handbook/oct02_sec5_1.htm )

3. Anonim, Retinal Vein Oclusion, diakses melalui (http://www.retinavitreous.com/diseases/centralretinalveinocclusion.html )

4. Birkholz, Emily S. MD, 2007, Retinal Artery Macroaneurysm (RAMA), diakses melalui http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/113-RAMA.htm

5. Ilyas, Sidharta, 2003, Sari Ilmu Penyakit Mata, Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

6. Ilyas, Sidarta, 2005, Ilmu Penyakit Mata edisi ketiga, Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

7. Kansky, J Jack, 2006, Clinical Ophthalmology, Sixth Edition, Elsevier8. Montgomery, Ted, 2010, The Macula, Anatomy, Physiology & Pathology of the

Human Eye9. Roth, Daniel B, MD, 2010, Nonpseudophakic Cystoid Macular Edema, Emedicine,

diakses melalui (http://emedicine.medscape.com/article/1225735-overview )10. Rubin, Melvin L, 2001, Ophthalmology Dictionary, Library of Congress Cataloging

in Publication Data.11. Usman, Fritz Sumantri, Retinopati Diabetika, diakses melalui

(http://www.freewebs.com/fsumantri/retinopatidiabetika.htm )12. Vaughan & Ashbury, 2004, General opthamology sixteenth edition, Mc Graw Hill

Companies13. Vaughan, Dale, 2000, Oftalmologi Umum, alih bahasa oleh Jan Tambajong, Widya

Medika, Jakarta14. Virata, R Steven , MD, FACS, Cystoid Macular Edema, The Retina Center, diakses

melalui (http://www.kellogg.umich.edu/patientcare/conditions/cystoid.macular.edema.html )

15