peb case

7/21/2019 PEB case

1/53

LAPORAN KASUSPENATALAKSANAAN PREEKLAMPSIA BERAT

HAMIL ATERM DENGAN KETUBAN PECAH

DINI

7/21/2019 PEB case

2/53

Pendahuluan

Merupakan 515% penyulit kehamilan dan salah satudari tiga penyebab tertinggi mortalitas dan morbiditas

ibu bersalin. Dibagi menjadi:1

Hipertensi kronik,

Preeklampsia

Eklampsia

Hipertensi kronik dengan superimposed

Hipertensi gestasional

7/21/2019 PEB case

3/53

Preeklampsia

&

Eklampsia

Penyulitkehamilanyang akut

Kematianperinatalberkisar

antara 10%-28%.

Primigravida>

Multigravida

25% terjadipada

postpartum

75%eklampsi

terjadiantepartum

Angkakematian

ibubervariasi

antara 0%-4%.

Postpartum

Antepartum

Intrapartum

PerdarahanIntraserebral

Edema Paru

95% kasus eklampsiantepartum terjadi pada

trisemester ketiga.

Prematuritas

PertumbuhanJanin Terhambat

MeningkatnyaSolutio Plasenta

7/21/2019 PEB case

4/53

Jika dilihat dari golongan sebab sakit, kasus obstetrik terbanyak pada tahun

2005 disebabkan penyulit kehamilan, persalinan dan masa nifas lainnya yaitu56,09% diikuti dengan kehamilan yang berakhir abortus (26%). Sedangkan jikadilihat dari nilai CFR (Case Fatality Rate),penyebab kematian terbesar adalaheklampsia dan preeklampsia dengan CFR 2,35%.3

7/21/2019 PEB case

5/53

7/21/2019 PEB case

6/53

Identitas

PASIEN SUAMI

Nama Ny. Siti Solihat Tn. Rudy

Umur 21 tahun 22 tahun

Agama Islam Islam

Pendidikan SMP SMA

Pekerjaan Karyawan PT Besco Marketing Bank Bukopin

Alamat Proponco, Cidul, RT 05/02 Proponco, Cidul, RT 05/02

Tanggal Masuk RS 20Juli 2014

7/21/2019 PEB case

7/53

Anamnesa

Dilakukan autoanamnesa pada tanggal 21 Juli2014, pukul 06.30 WIB

G1P0A0 datang di rujuk oleh bidan

dengan keterangan hamil 39 minggu

5 hari dengan preeklampsia berat

(PEB).

Keluhan

Utama

7/21/2019 PEB case

8/53

Riwayat Penyakit Sekarang

20/7/201405.30

Bidan citrasari husada

09.30

RSUDKarawang

10.00

Keluar air dari jalan lahir

Air jernih, bau (-), darah

(-), lendir (-)

Mulas (-)

Nyeri kepala (+)

Pandangan kabur (+)

Mual (-), muntah (-)

Nyeri ulu hati (-) Kejang (-)

Tekanan Darah : 170/110

mmHg

Dirujuk ke RSUD

Karawang

7/21/2019 PEB case

9/53

ANC rutin, Bidan CitraSari Husada

TT 2x USG (-)

Tekanan Darah selaludalam batas normal tiap

kontrol

Terakhir Kontrol 30 menitSMRS (TD: 170/110

mmHg)

7/21/2019 PEB case

10/53

Menarche: 13tahun

Haid teratur, 7hari

Nyeri (-) 2x GP/hari

HPHT

15 Oktober 2013

TaksiranPersalinan

22 Juli 2014

Usia Kehamilan

39 MingguR. KB -

7/21/2019 PEB case

11/53

Riwayat Kejang sebelum hamil dan saat

hamil (-), Hipertensi sebelum hamil (-),Diabetes Mellitus (-), Asthma (-), Penyakit

jantung (-), Riwayat Alergi (-)

Riwayat Penyakit

Dahulu

Ayah pasien meninggal karena penyakit

jantung koroner Ibu pasien meninggal karena penyakit

Diabetes Mellitus

Riwayat Hipertensi (-), Asthma (-), Alergi(-)

Riwayat Penyakit

Keluarga

7/21/2019 PEB case

12/53

Pemeriksaan Fisik

Tampak Sakit Sedang

KeadaanUmum

Compos MentisKesadaran

Tekanan Darah:

160/110 mmHg

Nadi:

96x/menit, reguler

Suhu:

36,5oCPernapasan:

20x/menit

Tanda Vital

7/21/2019 PEB case

13/53

Normocephali

Mata : Konjungtiva Anemis -/-, Scleraikterik -/-Kepala

JVP tidak meningkat, tidak teraba pembesaranKGB di leher, tiroid tidak membesarLeher

Simetris saat inspirasi dan ekspirasi, deformitas(-), efloresensi (-), retraksi(-)Thoraks

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea

midklavikularis sinistra Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop(-)

JantungInspeksi : simetris pada saat statis dan dinamis, tidakada pernapasan yang tertinggal, pernapasanabdomino-torakal, retraksi (-)

Palpasi :Gerak napas simetris kanan dan kiri, Vocal

fremitussimetrisPerkusi : Sonor di kedua hemithoraks paru

Auskultasi :Suara napas vesikuler, ronchi- / -,wheezing- / -

Paru

Abdomen: Supel, Nyeri tekan (-), BU (+), Buncit sesuaikehamilanAbdomen

akral hangat ++/++, edema --/++Ekstremitas

Status Generalis

7/21/2019 PEB case

14/53

Status Obstetrik

TFU: 29 cmTBJ klinis: (29-13)x 155 = 2480 gram

Vulvouretra: tenang, perdarahan (-), perdarahan aktif (-)Inspeksi

His (-)

Pemeriksaan Leopold :

L I : teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting

L II : teraba bagian memanjang di kiri dan bagian-bagian kecil di kanan

L III : teraba bagian bulat, keras dan melenting

L IV : teraba 4/5 bagian

Palpasi

DJJ: 144 dpmAuskultasi

Io : portio licin, fluor (-), Fluxus (-), Valsava (-)

Vaginal toucher: Portio kenyal, posterior, pembukaan 0cm, tebal 2 cm, kepala hodge I.

Pemeriksaan

Dalam

k

7/21/2019 PEB case

15/53

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 10,9 g/ dL 12 -16

Hematokrit 32,6 % 3547

Leukosit 9.700/uL 3,8 - 10,6

Trombosit 317 ribu/uL 150440

Masa Pendarahan/BT 2 menit 13

Masa Pembekuan/CT 11 menit 511

Golongan Darah ABO O

Golongan Darah Rhesus +

Imunologi

HBs Ag Rapid Non Reaktif Non Reaktif

Kimia

Glukosa Darah Sewaktu 67 mg/dL < 140

Ureum 17,7 mg/dL 1550Creatinin 0,6 mg/dL 0,50,9

Kolestrol Total 368 mg/dL < 200

SGOT 15,2 U/L s/d 31

SGPT 6 U/L s/d 31

Urinalisis

Protein + 3 Negatif

Laboratorium,20 Juli 2014

7/21/2019 PEB case

16/53

Interpretasi CTG Baseline : 130 - 140 dpm

Variabilitas : 5 - 10 dpm Akselerasi : (+) Deselerasi : (-) His : (+) Kesan :reassuring

Kardiotokografi

Hasil USG :

Janin presentasi kepala tunggal hidup,

plasenta fundus BPD 94,5 mm

AC 312,1mm

FL 58,8 mm

HC 315,3 mm

TBJ 2459 gram

AFI 6

7/21/2019 PEB case

17/53

Resume

Seorang wanita usia 21 tahun, G1P0A0 hamil 39 minggu dengan PEBdan KPD 4,5 jam, belum inpartu. Nyeri kepala (+) dan pandangan kabur

(+), menarche usia 13 tahun, riwayat haid dalam batas normal, Kb -,menikah usia 20 tahun, sudah 1 tahun, riwayat hipertensi sebelum

hamil disangkal, riwayat keluarga penyakit jantung koroner dan DM.Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD: 160/110mmHg, N: 96x/menit,RR: 20x/menit, S: 36,50C, status generalis dalam batas normal, status

obstetrik: TFU 29cm, TBJ: 2480 gram, pemeriksaan leopold didapatkanjanin presentasi kepala, PUKI, sudah masuk PAP 1/5 bagian, His -. Pada

pemeriksaan dalam tidak didapatkan pembukaan, Posterior, bagianbawah di H1-II. Pada pemeriksaan Laboratorium didapatkan Kolesterol

total 368 mg/dL dan Protein Urine +3. CTG kesan Reassuring, USGdidapatkan janin presentasi kepala tunggal hidup, TBJ 2459 gram, AFI 6.

7/21/2019 PEB case

18/53

Diagnosa Kerja

G1P0A0 hamil 39 minggu, janin presentasikepala tunggal hidup, ketuban pecah dini 4,5jam, air ketuban berkurang, cerviksbelum

matang, belum inpartu, dengan PEB

7/21/2019 PEB case

19/53

Tatalaksana

Non medikamentosa

Observasi Tanda vital, His, dan DJJ

Observasi tanda tanda perburukan

PEB(Kejang, Mual, muntah, pandangankabur, nyeri ulu hati, nyeri kepala)

CTG

Tirah baring miring ke satu sisi (kiri)

Foley catheter untuk memantau diuresis

Medikamentosa

Tatalaksana PEB MgSO4

Initial dose: MgSO44gr iv selama 15 menit

Maintenance dose: MgSO4 1gr/jam dripdalam RL 500cc

Nifedipine 4 x 10mg NAC 3 x 600mg Vit. C 2 x 400mg Ceftriaxone 1 x 2gr CTG Reassuring Terminasi kehamilan

pervaginam dengan induksi pematangancerviks dengan misoprostol 4 x 25 g PV

7/21/2019 PEB case

20/53

Prognosis

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad bonam

Ad Fungtionam : dubia ad bonam

7/21/2019 PEB case

21/53

Follow UpTANGGAL/ JAM CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

20/7/2014

(14.00 WIB)

S/ mengeluh mulas dan semakin sering, gerak janin aktif

O/ KU baik, CMTD : 130/80, N : 88x/menit, P : 20 x/menit, S : 36,50C

Status obstetri :

DJJ 148 dpm

HIS : 3-4x/10/40

Vt :Portio tipis, posterior, pembukaan 5 cm, ketuban (-), kepalahodge II-III.

A/ PK 1 aktif pada G1P0A0 hamil 39 minggu, janin presentsikepala tunggal hidup, dengan PEB

P/ Rencana Diagnosis

- Observasi keadaan umum, tanda vital, DJJ, His

- Tanda-tanda perburukan PEB

Rencana terapi

- Nilai ulang kemajuan persalinan 4 jam lagi

- Tatalaksana lanjut

7/21/2019 PEB case

22/53

(18.10 WIB) S/ Ibu ingin meneran

O/ KU baik, CM

TD : 120/80, N : 88x/menit, P : 24 x/menit, S : 36,50C

Status obstetri :

HIS : 4-5x/10/45

DJJ 144 dpm

Vt : Pembukan lengkap, selaput ketuban (-), kepala hodge III-IV, UUKterdapat pada jam 3

A/ PK II pada G1P0A0 hamil 39 minggu, janin presentasi kepalatunggal hidup, dengan PEB.

P/ Ibu dipimpin meneran

(18.20 WIB) Lahir bayi lakilaki, 2800 gr, PB 48 cm, A/S 5/7, air ketuban hijau

Ibu disuntik oksitosin 10 iu IM, peregangan tali pusat terkendali.

Lahir spontan plasenta lengkap, uterus di masase, kontraksi baik.

Ruptur perineum gr II Perineorafi.

Perdarahan kala III-IV 200 cc.

7/21/2019 PEB case

23/53

7/21/2019 PEB case

24/53

22/7/2014

(06.00 WIB)

Urinalisis:

Protein Urine +2

S/ BAB (-) 2 hari, BAK (+), pekat, Mobilisasi jalan (+), Nyeri ulu hati (-),Pandangan kabur membaik, Mulas (-), Nyeri perut (-), Nyeri kepalamembaik, Sesak (-), Mual (-), Muntah (-), ASI (+)

O/ KU baik, CM


Status generalis :

Dalam Batas Normal

Status obstetri :

TFU : 2 jari dibawah pusatKontraksi : baik

I v/u tenang, perdarahan aktif (-), lokia rubra (+)

A/ P1A0 Partus maturus spontan dengan PEB tekanan darah tidakterkontrol NH 2

P/Rencana Terapi

- Cefadroxil 2 x 500 mg

- Asam mefenamat 3 x 500 mg

- Nifedipine 4 x 10 mg

- SF 1 x 1

7/21/2019 PEB case

25/53

23/7/2014

(06.00 WIB)

Protein Urine +3

S/ BAB (-) 3 hari, BAK (+), Mobilisasi jalan (+), Nyeri ulu hati (-),Pandangan kabur (-), Mulas (-), Nyeri perut (-), Nyeri kepala (-), Sesak(-), Mual (-), Muntah (-), ASI (+)

O/ KU baik, CM

TD : 150/100, N : 100x/menit, P : 24 x/menit, S : 36,50

CStatus generalis :

Dalam batas normal

Status obstetri :

TFU : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi : baik



P/ Rencana Terapi- Cefadroxil 2 x 500 mg



- SF 1 x 1

7/21/2019 PEB case

26/53

24/7/2014

(06.00 WIB)

Lab urinalisa :

Protein urin+3

S/ BAB (+) hari, BAK (+), Mobilisasi jalan (+), Nyeri ulu hati (-),Pandangan kabur (-), Mulas (-), Nyeri perut (-), Nyeri kepala (-), Sesak (-), Mual (-), Muntah (-), ASI (+)

O/ KU baik, CM


Status generalis :

Dalam Batas Normal

Status obstetri :

TFU : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi : baik



P/Rencana Terapi

- Cefadroxil 2 x 500 mg



- SF 1 x 1

Pasien Pulang Paksa

7/21/2019 PEB case

27/53

7/21/2019 PEB case

28/53

Pre-eklampsia merupakan kumpulan gejala atausindroma yang timbul pada wanita hamil dengan usia

kehamilan di atas 20 minggu dengan tanda utamaberupa adanya hipertensi dan proteinuria. Umumnyawanita hamil tersebut tidak menunjukan tanda-tandakelainan vaskular atau hipertensi sebelumnya.4

Permasalahan Pada Pasien ini :

1. Preeklampsia Berat

7/21/2019 PEB case

29/53

Cunningham, FG et.al. Hipertensi Dalam Kehamilan. Obstetri Williams edisi 23. p742

7/21/2019 PEB case

30/53

Pasien mengalami tekanan darah tinggi usia gestasi 39minggu

belum pernah mempunyai riwayat tekanan tinggi sebelumhamil.

Peningkatan tekanan darah setelahminggu ke 20 gestasi dan tidak

mempunyai riwayat tekanan darahtinggi sebelumnya.1

Pasien dirujuk oleh bidan dengan tekanan darah170/110mmHg,

pada pemeriksaan fisik di dapatkan tekanan darah160/110mmHg

Tekanan darah sistolik > 160 mmHgdan diastolik >110mmHg. Tekanandarah tidak menurun meskipun ibuhamil sudah dirawat di rumah sakit

dan menjalani tirah baring.

Protein urin pada pasien ini adalah +3Proteinuria > 3+. 2

Pada pasien ini terdapat pandangan kabur dan nyeri kepala.

Gangguan visus dan serebral :

penurunan kesadaran, pandangankabur, skotoma dan nyeri kepala.1

Impending eclampsia bila PEB disertai gejala subjektif berupa nyeri kepala,gangguan visus, muntah muntah, nyeri epigastrium, dan kenaikan progresif

tekanan darah.1

7/21/2019 PEB case

31/53

Faktor Risiko

Primigravida Primipaternitas Hiperplasentosis

Umur yang ekstrim ObesitasRiwayat keluargapreeklampsia /

eklampsia

Penyakitpenyakitginjal dan hipertensi

yang sudah adasebelum hamil

7/21/2019 PEB case

32/53

Etiologi

Teori yang sekarang banyak dianuti adalah:1

Teori kelainan vaskularisasi plasenta

Teori iskemik plasenta, radikal bebas dandisfungsi endotel

Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin

Teori adaptasi kardiovaskuler

Teori defesiensi gizi

Teori inflamasi

7/21/2019 PEB case

33/53

7/21/2019 PEB case

34/53

http://www.nature.com/nri/journal/v4/n12/full/nri1514.html

7/21/2019 PEB case

35/53

Prognosis

Koma yang lama.

Nadi > 120x/menit.

Suhu > 40 C

TD sistolik > 200 mmHg.

Kejang > 10 kali. Proteinuria > 10 gr/dl.

Tidak terdapat oedem.

Karena pada pasien ini tidak ditemukan salah satu kriteria tersebut, maka prognosispada pasien ini:

Ad Vitam : bonam

Ad Sanationam : dubia ad bonam

Ad Fungtionam : dubia ad bonam

7/21/2019 PEB case

36/53

Pecahnya ketuban

sebelum prosespersalinan

2. Ketuban Pecah Dini

Pada pasien ini Keluar cairan dari jalan lahir sejak 4,5 jam

SMRS, cairan jernih, tidak keluar lendir dandarah

Pasien belum merasa mulas-mulas yangsemakin sering dan kuat.

Belum Inpartu

7/21/2019 PEB case

37/53

Etiologi1% pada kehamilanprematur

Defek kromosom Kelainan kolagen

Infeksi Inkompetensi serviks Gemelli Hidramnion

Kehamilan preterm Disproporsi sefalopelvik Perubahan pada selaput ketuban

(biomekanik & fisiologik)

810% pada perempuanhamil aterm

7/21/2019 PEB case

38/53

7/21/2019 PEB case

39/53

3. Tatalaksana

Pencegahan kejang, perdarahan intrakranial, gangguan fungsiorgan vital

Pengobatan hipertensi. Pengelolaan cairan

Pelayanan suportif terhadap penyulit organ yang terlibat

Saat yang tepat untuk persalinan dan melahirkan bayi yang sehat

Pengelolaan preeclampsia berat pada pasien ini mencakup :1

TerhadapPenyakitnya

TerhadapKehamilannya

7/21/2019 PEB case

40/53

Non medikamentosa :

Rawat Inap

Dianjurkan tirah baring miring ke satu sisi (kiri) Foley catheteruntuk mengukur pengeluaran

urin

Terhadap Penyakitnya

7/21/2019 PEB case

41/53

Medikamentosa

AntihipertensiNifedipin 4 x 10 mg PO dengan indikasitekanan darah sistolik 140 mmHg, atau

tekanan darah diastolik 90 mmHgNama obat Dosis Keterangan

Nifedipin 4 x 10-30 mg per oral (shortacting)

1 x 20-30 mg per oral (longacting/ Adalat OROS)

Dapat menyebabkanhipoperfusi pada ibu dan

janin bila diberikansublingual

Nikardipin 5 mg/jam, dapat dititrasi 2,5mg/jam tiap 5 menit hinggamaksimum10 mg/jam

Metildopa 2 x 250-500 mg per oral (dosis

maksimum 2000 mg/hari)

7/21/2019 PEB case

42/53

Antikonvulsan

MgSO4

4 gram bolus IV(initial dose)

1 gram/jam drip

dalam RL 500cc(maintenance)

Diazepam Fenitoin

7/21/2019 PEB case

43/53

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.Hipertensi Dalam Kehamilan, Preeklampsia dan Eklampsia. Dalam Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu Di Fasilitas Kesehatanedisi pertama.

7/21/2019 PEB case

44/53

MgSO4 (Magnesium Sulfat)

Dosis terapeutik : 4,8-8,4 mg/dl

Dosis toksik : Arefleksia12 mg/dl

Henti nafas18 mg/dl Henti jantung>36mg/dl

Dapat menurunkan risiko kematian ibu

Menimbulkan efek flushes (panas)

Dihentikan bila : Ada tanda-tanda intoksikasi

Setelah 24 jam pasca persalinan atau 24 jam setelah

kejang berakhir

7/21/2019 PEB case

45/53

NAC 3 x 600 mg PO, Vit C 2 x 400 mg PO

Pemberian antioksidan seperti vitamin Cdan E diberikan karena salah satupenyebab dari PEB adalah

ketidakseimbangan aktivitas antaraoksidan dan antioksidan.2

Ceftriaxone 1 x 2gr IV

Antibiotik untuk mencegahinfeksi intra uterin ec KPD

7/21/2019 PEB case

46/53

Terhadap Kehamilannya

KONSERVATIF/EKSPEKTATIF AKTIF/AGRESIF

Kehamilan preterm < 37 minggutanpa tanda impendingeclampsia.

MgSO4 (i.m)dihentikan bilaibu sudah mencapai tanda-tandapreeklampsia ringan (dalam 24jam)

24 jam tanpa perbaikanTerminasi Kehamilan.

INDIKASI

IBU

JANIN

LABORATORIUM

7/21/2019 PEB case

47/53

indikasi dilakukan perawatan aktif ialah bila didapatkan satu/lebih keadaan dibawah ini:

Ibu:

Umur kehamilan > 37 minggu

Adanya tandatanda / gejala impending eclampsia

Timbul onset persalinan, ketuban pecah, atau perdarahan

Kegagalan terapi konservatif, yaitu keadaan klinik dan laboratorik memburuk

Diduga terjadi solutio plasenta

Janin: oligohidroamnion

Terjadi Adanya tandatanda fetal distress

Adanya tanda IUGR

NST nonreaktif dengan profil biofisik abnormal

Laboratorik:

Adanya tandatanda Sindroma HELLP, khususnya menurunnya trombosit dengancepat.

Dilakukanperawatan aktif

pada pasien

7/21/2019 PEB case

48/53

Rath W, Fischer T. Review article: The Diagnosis andTreatment of Hypertensive Disorders of Pregnancy.Germany: Deutsches rzteblatt Internasional

7/21/2019 PEB case

49/53

PEB+KPD AtermBelumInpartu

PenilaianBishopScore

4. Induksi Persalinan

Cerviks 0 1 2 3

Position Posterior Midposition Anterior -

Consistency Firm Medium Soft -

Effacement 0-30% 40-50% 60-70% >80%

Dilation Closed 1-2cm 3-4cm >5cm

Babys

station

-3 -2 -1 +1, +2

Bishops Skor

7/21/2019 PEB case

50/53

Cerviks 0 1 2 3

Position Posterior Midposition Anterior -

Consistency Firm Medium Soft -

Effacement 0-30% 40-50% 60-70% >80%

Dilation Closed 1-2cm 3-4cm >5cm

Babys

station

-3 -2 -1 +1, +2

7/21/2019 PEB case

51/53

Pematangan serviks denganmisoprostol 4 x 25 g PV Prostaglandin E1 sintetik

Kehamilan > 37minggu

Bishop

Score < 5

Pematanganserviks Induksi

BishopScore > 5

Induksipersalinan

Induksi dengan oksitosin1 ampul mengandung 10unit dilarutkan kedalam

1000ml larutan kristaloid

7/21/2019 PEB case

52/53

Kesimpulan Preeklampsia dan eklampsia merupakan salah satu komplikasi kehamilan yang

disebabkan langsung oleh kehamilan itu sendiri

Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi, edema disertai proteinuria akibatkehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan

Penatalaksanaan pada pre-eklampsia terdiri dari tindakan konservatif untukmempertahankan kehamilan dan tindakan aktif sesuai dengan usia kehamilanataupun adanya komplikasi yang timbul pada pengobatan konservetif.

Seperti pada kasus diatas, bahwa ibu yang mengalami PEB dan disertai KPDpun masih bisa dilakukan tindakan aktif dengan melahirkan pervaginam.

Tingginya kematian ibu dan bayi di negara-negara berkembang disebabkanoleh kurang sempurnanya pengawasan antenatal dan natal; penderitaeklampsia sering datang terlambat, maka terlambat memperoleh pengobatanyang tepat dan cepat. Oleh karena itu ANC harus dilakukan sedini mungkindan dengan jadwal yang rutin agar bisa mendeteksi dan mempersiapkanpersalinan yang tepat demi kesejahteraan ibu dan janin

7/21/2019 PEB case

53/53

peb case

Documents