BAB I

PRESENTASI KASUS

PREEKLAMSIA BERAT

Oleh:

KELOMPOK 1Josep Wijaya Tarihoran 0606028640Marinda Asiah Nuril Haya 0606028685Putri Addina

0606028716Rania Imaniar

0606028722Ratna Prihartanti

0606028735Abhirama Nofandra Putra 0606065106Amal Hayati

0606065150Andhitya Dwi Ananda 0606065163Andre

0606065176Andry Giovanny

0606065195Narasumber:

dr. Djajadilaga, Sp.OG(K)

Modul Praktik Klinik Ilmu Kesehatan Wanita

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional DR. Cipto Mangunkusumo

Jakarta, Maret 2011

BAB I

ILUSTRASI KASUS

1.1 Identitas Pasien Nama

: Ny. A

Usia

: 22 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SMK

Alamat

: Jalan Bakti II RT 09/ RW 09 Pasar Rebo

Agama

: Islam

Status perkawinan: Menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

No. Rekam Medis: 348-24-87

Masuk IGD

: 27 Maret 2011, pukul 00.30

1.2 Anamnesis1.2.1 Keluhan Utama

Mulas-mulas sejak 4 jam SMRS. (Pasien dirujuk oleh bidan dengan G1P0A0 hamil aterm, PEB)

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengaku hamil 9 bulan kurang 1 minggu. Hari pertama haid terakhir adalah tanggal 28 Juni 2010. Menurut pasien perkiraan tanggal melahirkan adalah 1 April 2011. Sejak 4 jam SMRS pasien merasa mulas, yang semakin lama menjadi semakin sering. Pasien juga merasa ingin meneran. Keluar air, lendir-darah dari kemaluan disangkal. Pasien sempat ke bidan di Kampung Baru, dikatakan tekanan darah tinggi (160/110) sehingga perlu dirujuk ke RSCM. Saat itu pasien mengeluhkan sesak napas. Nyeri kepala, pandangan kabur, nyeri ulu hati, mual, muntah, dan kejang disangkal. Pasien mulai memeriksakan kehamilannya sejak usia kehamilan 3 bulan ke dokter kandungan dan bidan. Pasien kontrol teratur setiap bulan. Sejak usia kehamilan 4 bulan, pasien sering mengalami keputihan warna putih yang disertai keluhan gatal. Keputihan berbau atau berbusa disangkal. Keluhan demam, nyeri BAK, atau gigi bolong disangkal. Tiga minggu SMRS saat kontrol ke bidan diketahui tekanan darah pasien tinggi, mencapai 180/100. Pasien tidak diberi obat, hanya dikatakan harus melahirkan dengan cara operasi. Dua minggu SMRS dari hasil pemeriksaan dengan USG dikatakan janin dalam kandungan pasien kecil, dengan perkiraan berat badan 2400 g. Muncul keluhan bengkak pada kaki, tangan, serta wajah pasien. Nyeri kepala, pandangan kabur, nyeri ulu hati, mual, muntah, atau kejang disangkal. Menstrual Diary : 28 Juni-3 Juli, 29Mei- 3 Juni, 29 April-4 Mei1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-), Asma (-), Diabetes Melitus (-), Alergi (-), Sakit jantung (-), sakit paru (-)1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (+) ibu pasien, Asma (-), Diabetes Melitus (-), Alergi (-), Sakit jantung (-).Riwayat preeklamsia dalam keluarga tidak diketahui.

1.2.5 Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan

Riwayat Haid :

Menarche usia 16 tahun, siklus haid teratur 30 hari, lama perdarahan 3-7 hari, ganti pembalut sebanyak 4 kali per hari, nyeri saat haid disangkal. HPHT 28 Juni 2010 (usia kehamilan 38 minggu 6 hari, TP 7 April 2011)Riwayat menikah :

Pasien menikah 1 kali pada Juli 2010. Usia pasien saat menikah 21 tahun, usia suami 28 tahun.Riwayat Obstetri : G1 : kehamilan ini

Riwayat Sosial :

Pasien adalah ibu rumah tangga. Suami pasien bekerja sebagai petugas keamanan.Riwayat KB :

Pasien tidak pernah menggunakan KB1.3 Pemeriksaan Fisik (27 Maret 2011 pukul 00.30)Kesadaran

: Kompos Mentis

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Tanda vital

: Tekanan darah: 170/110 mmHg

Frekuensi nadi

: 92 x/menit, isi cukup, reguler

Frekuensi napas: 22 x/menit, reguler

Suhu

: 36,5oC

1.3.1 Status Generalis

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Jantung

: Bunyi jantung I II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : membuncit, < usia kehamilanEkstremitas: Akral hangat, edema tungkai bawah +/+, CRT < 2

1.3.2 Status ObstetriPemeriksaan luar: TFU 24 cm, punggung kiri, 1/5, TBJ 2015 g, DJJ 142 x/menit, his

4x/10/45

Pemeriksaan dalam

Inspeksi: Vulva membuka, tampak selaput ketuban saat his Inspekulo: tidak dilakukan VT: Pembukaan lengkap, kepala H-IV, ketuban (+)

1.4 Pemeriksaan Penunjang1.4.1 Pemeriksaan Laboratorium ( 27 Maret 2011)

PemeriksaanHasilNilai RujukanPemeriksaanHasilNilai Rujukan

Darah Tepi LengkapUrinalisis

Hb12,112-14 g/dLWarnaKuning tuaKuning muda tua

Ht3640-48%KejernihanJernihJernih

Leukosit175005000-10000/uLSel epitel+-

Trombosit283000150000-400000/uLLeukosit3-41-3 /LPB

MCV8182-92 flEritrosit2-31-3 /LPB

MCH2627-31 pgSilinder--

MCHC3232-36 g/dLKristal --

Kimia DarahBakteri--

Ureum2910-50 mg/dLBerat jenis1.0251.001-1.010

Kreatinin0,70,5-1,5 mg/dLpH5,54,5-8

Asam urat5,02,6-6,0 mg/dLProtein+++-

SGOT2010-35 U/LGlukosa --

SGPT1410-36 U/LKeton --

Albumin2,73,4-4,6 g/dLDarah /Hb--

GDS10170-140 mg/dLBilirubin--

Natrium140135-147 meq/lUrobilinogen0,20,10-1,60

Kalium3,93,5-5,5 meq/lNitrit--

Klorida111100-106 meq/lLeukosit esterase--

LDH460200-480 U/L

1.5 Diagnosa Kerja1. PK II pada G1 hamil 39 minggu JPKTH susp PJT2. PEB

1.6 Rencana Diagnostik Observasi tanda vital/ jam, his dan DJJ/5 Observasi tanda perburukan PEB

Cek DPL, UL, GDS, ureum/ kreatinin, albumin, asam urat, SGOT/ SGPT, LDH

Konsul kardilologi, konsul mata

1.7 Rencana Penatalaksanaan Rencana awal partus per vaginam. Jika tekanan belum terkontrol ( ekstraksi forceps

Motivasi KB

MgSO4 bolus 4 g iv, dilanjutkan maintenance 1 g/jam (jika syarat terpenuhi) Nifedipin 4x10 mg

Vitamin C 2x400 mg iv

NAC 3x600 mg po

Elevasi kepala 30o Cairan 80 cc/jam balans seimbang

1.8 Rencana EdukasiMenjelaskan kondisi kehamilan saat ini dengan PEB dan suspek PJT serta PK II, dengan rencana persalinan per vaginam.1.9 PrognosisAd vitam

: bonam

Ad functionam

: bonamAd sanactionam: dubia ad bonam1.10 RIWAYAT PERSALINAN (27 Maret 2011 pukul 02.35)Dalam persiapan ekstraksi forceps, lahir spontan bayi perempuan dengan BL 2040 g, panjang 45 cm. Skor Apgar 9/10, Ballard score sesuai 37 minggu. Pukul 02.45 lahir spontan plasenta lengkap. Dilakukan masase fundus, kontraksi uterus baik. Terdapat ruptur perineum gr II. Dilakukan pemasangan IUD post plasenta. Perdarahan kala III-IV sebanyak 200 cc.

1.11 Pemeriksaan Fisik (30 Maret 2011 pukul 06.30)

Kesadaran

: Kompos Mentis

Keadaan umum: tampak sakit ringanTanda vital

: Tekanan darah: 130/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 88 x/menit, isi cukup, reguler

Frekuensi napas: 18 x/menit, reguler

Suhu

: 36,5oC

1.11.1 Status Generalis

Kepala

: Deformitas (-)

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor 3mm/3mm refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+

Telinga

: Tidak ditemukan kelainan

Hidung

: Tidak ditemukan kelainan

Tenggorokan: Tidak ditemukan kelainan

Leher

: JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KGB tidak teraba, trakea di tengah

Jantung

: Bunyi jantung I II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Bunyi napas pokok vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : membuncit, lemas, BU (+) N, nyeri tekan (-), hati/limpa tidak terabaEkstremitas: Akral hangat, edema tungkai bawah +/+, CRT < 2

1.11.2 Status obstetri

Pemeriksaan luar: TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik

Pemeriksaan dalam

Inspeksi

: v/u tenang, luka perineum terjahit baik, perdarahan (-)

1.12 Diagnosis Kerja1. NH3 P1 PP spontan, IUD post plasenta

2. PEB tekanan darah terkontrol

1.13 Rencana Diagnostik Observasi tanda vital, kontraksi, dan perdarahan

Observasi tanda-tanda perburukan PEB

1.14 Rencana Terapi Mobilisasi aktif

Diet TKTP Higiene v/p

Motivasi ASI

Herbion 1x1 tab Asam mefenamat 3x500 mg po

Nifedipin 4x10 mg po

NAC 3x600 mg po

Vitamin C 2x400 mg po

Balans cairan seimbang 800 cc/24 jam

Elevasi kepala 30OBAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1Preeklampsia2.1.1Definisi dan KlasifikasiPreeklampsia adalah sindroma spesifik dalam kehamilan yang ditandai dengan hipertensi dan proteinuria setelah kehamilan 20 minggu.Diagnosis preeklamsia ditegakkan jika tekanan darah 140/90 mmHg dan proteinuria kuantitatif >300 mg/24 jam atau kualitatif +1 atau lebih pada dipstick.Diagnosis preeklamsia diperkuat dengan adanya tanda dan gejala sebagai berikut:11. Tekanan darah (160/110 mmHg

2. Proteinuria 2,0 g/24 jam atau ( 2 + dipstik

3. Kreatinin serum >1,2 mg/dl kecuali bila diketahui nilai sebelumnyatelah meningkat

4. Trombosit