Morning Report

18 Maret 2013

Identitas Pasien

• Nama : Tn. Edi Santoso• Usia : 32 tahun• Jenis kelamin : laki”• Alamat : wonokromo• Suku / Bangsa : Jawa• Agama : Islam• Pendidikan : SD (tidak lulus)• Pekerjaan : tukang tambal ban• Status Pernikahan : menikah• Tanggal MRS : 28 Maret 2013• Tanggal Periksa : 28 Maret 2013

Keluhan Utama

• Ngamuk-ngamuk

Riwayat Penyakit Sekarang

(Heteroanamnesa dari Ny. Shinta Dewi, istri pasien yg tingga serumah )

• Pasien ngamuk-ngamuk sejak 6 bulan yang lalu. Pasien ngamuk-ngamuk hampir setiap hari, dalam seminggu pasien pasti mengamuk hanya selang satu dua hari aja pasien tidak mengamuk. Pasien mengamuk hanya pada istri dan orang tuanya. Pasien mengamuk sampai melempar-lempar barang, memukul istrinya, menampar. Menurut istrinya penyebab pasien mengamuk tidak jelas. Pasien mengamuk untuk hal-hal kecil seperti “dmana baju saya” saat istrinya lama mencari pasien langsung mengamuk.

Gejala Tambahan

• Pasien sering ngomong-ngomong sendiri sejak 4 bulan yang lalu (istri pasien tidak mengerti karena pasien berbicara dengan bahasa madura).

• Saat mengamuk , pasien juga berkata-kata kasar.• Pasien juga sering senyum-senyum sendiri saat ditanya

kenapa senyum-senyum pasien menjawab “oh sampean aja yang lucu”.

• Pasien juga sering nyanyi-nyanyi sendiri dalam bahasa madura.

• Satu hari yang lalu pasien membakar kertas dan buku di samping tempat tidur.

Kronologi• Tahun 2004, suami pasien ada “main” dengan

wanita lain. Sejak saat itu pasien mulai sering ringan tangan pada istrinya. Pasien masih tetap bekerja, namun semua penghasilannya diberikan pada wanita tersebut. Keluarga pasien merasa perilaku pasien berubah dan keluarga pasien membawanya ke orang pintar. Menurut orang pintar tersebut, pasien terkena guna-guna. Orang pintar tersebut mengatakan bahwa guna-guna dapat hilang apabila wanita tersebut kembali ke daerah asalnya. Dan oleh orang tua pasien wanita tersebut disuruh kembali ke daerah asalnya.

• Tahun 2011, suami pasien ada “main” lagi dengan wanita lain. Dan perilaku pasien pun berubah lagi, pasien menjadi jarang pulang, barang-barang seperti HP, sepeda motor dijual oleh pasien. Oleh keluarga pasien, pasien kembali dibawa ke orang pintar. Dan seperti sebelumnya orang pintar tersebut mengatakan bahwa pasien diguna-guna dan harus berada jauh dari wanita tersebut.

• Kemudian istri pasien mengajak pasien pindah ke padang. Selama tinggal di padang ( dalam waktu 10 bulan ) pasien mencari kayu di hutan untuk bahan pembuatan kapal. Penghasilan pasien turun banyak dibandingkan saat bekerja di surabaya. Pasien pun menjadi sering marah-marah (bersikap kasar), dan menurut istri pasien, pasien sering diam memikirkan hal tersebut dan merasa stress. Pasien pun mengajak istrinya kembali ke surabaya. Namun istri pasien tidak mau karena pasien sering bersikap kasar.

• Pasien pun menjadi marah dan memukul istrinya. Hal tersebut diketahui oleh kakak istrinya, dan kakaknya menegur pasien kenapa pasien memukul istrinya. Pasien pun mengatakan bahwa memukul bagian tubuh dari bahu ke pinggang adalah hal yang wajar. Kakak pasien tidak terima, dan memukul pasien, dan mengatakan “ kalau kamu mau balik ke surabaya, silahkan, tapi jangan membawa istri dan anakmu”

• Pasien pun kembali ke surabaya sendirian. Selama 2 bulan sendirian di surabaya, pasien kangen kepada anaknya dan sering menelepon istrinya agar membawa anaknya ke surabaya. Oleh orang tua pasien, istri pasien dijemput ke padang dan diajak ke surabaya. Dan mulai sejak itu pasien menjadi sering mengamuk dan semakin bertambah parah dalam 4 bulan terakhir ini.

ADL• Makan : Sebelum sakit makan 3 kali sehari banyak dan sesudah

sakit ( dalam 4 bulan terakhir ) pasien makan 1 kali sehari dan makan disuruh oleh istrinya.

• Mandi : Sebelum sakit pasien mandi 2 kali sehari dan sesudah sakit pasien jarang mandi , walaupun sudah disuruh oleh istri pasien. Bahkan pasien bisa mandi hanya sekali dalam seminggu

• Tidur : Sebelum sakit pasien tidur biasa dari jam 22.00 - jam 04.00, Setelah sakit pasien jarang tidur. Dalam 1 hari pasien hanya tidur 2-3 jam.

• Ibadah : Sebelum sakit rajin sholat 5 waktu, setelah sakit pasien tidak pernah sholat.

• Aktivitas : Sebelum sakit kerja sebagai tukang tambal ban, setelah sakit tidak bekerja dan bahkan dalam 2 bulan terakhir ini pasien tidak pernah keluar rumah.

AutoanamnesaT : Selamat malam mas, perkenalkan saya dokter muda mas namanya siapa?

J : Iyudin

T : umurnya berapa mas?

J : 26 tahun

T : Mas tinggal dimana?

J : Tinggal dimalaysia,saya ini ke indonesia Cuma sebentar terus kembali lagi ke malaysia

T : Ngapain mas dimalaysia?

J : saya tinggal disana, saya kerja disana, saya tinggal sama istri dan anak saya

T : Di malaysia kerja apa mas?

J : saya kerja bikin tembok, 1 hari digaji 50 ribu

T : kerja sebagai apa mas??

J : kuli, yang bikin cross itu loh saya, cross itu sudah terkenal smpe india aja tau. Mbak tau dewi persik dia kan kemarin jumpa sama saya, saya tenggok saiful jamil kemarin saya tahan saiful jamil supaya tidak bs bertemu dengan dewi persik.

T : loh mangnya mas kenal dengan dewi persik??

J : Dewi persik itu istri saya.

T : kata mas istrinya dimalaysia kok jadinya dewi persik istri mas juga??

J : Istri saya ada 2, yang d malaysia namany Handayani, yang di indonesia namanya dewi persik. Mbak kenal sama gajah mada, kera sakti, aku itu kenal mereka semua., aku loh punya ilmu.

T : Ilmu apa mas?

J : Ilmu dari kerajaan kediri, dari kecil saya itu sudah punya ilmu tapi saya tidak mau menunjukan. Ilmu itu ada warnanya ada merah, kuning, hijau. Ilmu saya warnanya hijau.

T : ilmu hijau maksudnya apa itu mas??

J : ilmu hijau itu kedamaian. Selain itu saya juga punya ilmu hitam dan putih.

T : Apalagi itu mas ilmu hitam dan putih?

J : ilmu hitam itu disini (sambil menunjukan celananya yang berwarna hitam) celana hitam saya ini dapat menyerap semua ilmu, kalau dicuci celananya langsung ilmu saya bersih lagi. Ilmu putih itu di baju saya gitu. Mbak liat gak kalau saya ini punya tato??

T : mana mas tatonya saya g liat?

J : (sambil membuka bajunya) ini loh tato saya warna hitam semua kan tangan dan badan saya ini semua tato.

T : mana mas kok saya tidak melihat ada tato di badan mas??

J : mbak sih orang biasa tidak punya ilmu jadi tidak bisa liat tato saya. Tato saya itu mulai dari perut sampai ke kepala kecuali di dahi ini (sambil menunjuk di tengah-tengah dahi) ini aja yang beda warna, warnany merah.

T : merah?? Maksudnya mas?

J : ya ini merah, merah dari otak saya.

T : Kok tau mas otak warna merah?

J : iya lah kan saya punya ilmu. Sudah ya mbak. ( pasien diam dan tidak mau menjawab)

T : baik mas terima kasih

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riyawat Trauma Kapitis : (-)• Riwayat Kejang Deman : (-)• Merokok : (+), sehari bisa sampai

2 pak• Alkohol : (-)• NAPZA : (-)

Riwayat Keluarga

- Pasien anak ke 3 dari 8 bersaudara- Tidak ada keluarga pasien yang menderita

penyakit yang serupa dengan pasien.

Riwayat Kehidupan Pribadi

• Riwayat Pendidikan : STM ( Tidak Lulus ), tidak naik ke kelas 3 karena pergaulan pasien yang “tidak baik” dengan teman-temannya.

• Riwayat Pekerjaan : Tukang tambal ban

• Riwayat Pernikahan : Pasien menikah saat berusia 19 tahun dan mempunyai 3 orang anak. Anak pertama 14 tahun, anak kedua 9 tahun, anak ketiga 1,5 tahun.

Faktor-Faktor Lain

• Faktor Premorbid : Pendiam, penyayang• Faktor pencetus : Masalah ekonomi• Faktor Organik : Tidak ditemukan• Faktor keturunan : Tidak ditemukan• Faktor Lingkungan : Tidak ditemukan

Status Interna• Keadaan umum : Kompos Mentis

• Vital Sign : Tensi 110/80 mmHg Nadi : 84 x/mnt Suhu : 36,2 derajat celcius RR : 18 x/mnt

• Kepala Leher : dbn• Thorax : dbn• Abdomen : dbn• Ekstremitas : dbn

Status Neurologis

• Kesadaran : Kompos Mentis• GCS : 4-5-6• Pupil : Bulat, Isokor,

3mm/3mm• Refleks Cahaya : +/+• Meningeal Sign : (-)• Refleks Fisiologis : dbn• Refleks Patologis : (-)

Status Psikiatri• Kesan Umum : laki- laki, wajah sesuai usia, kurang rapi,

kooperatif• Kontak : Verbal/Relevan/Lancar = +/+/+• Orientasi : Waktu/Tempat/Orang = +/+/+• A/E : Dangkal• Kesadaran : Berubah• Proses berfikir Bentuk : Non Realistik Arus : Asosiasi longgar Isi : Pikiran Tidak Memadai (+)

• Daya Ingat : Kesan Cukup• Intelegensi : Kesan Cukup• Psikomotor : meningkat• Kemauan : menurun• Persepsi : Halusinasi Visual (-) Halusinasi auditorik (-)

Diagnosis

• Axis I : F 20.19 ( Schizoprenia hebrefenik)

• Axis II : Pendiam, penyayang ( faktor premorbid )

• Axis III : Tidak ditemukan• Axix IV : Masalah ekonomi• Axis V : GAF SCALE 30-21

Terapi

• MRS• Inj. Govotil 1 ampul I.M (K/P)• Inj. Valdimex 1 ampul I.M ( K/P )• CPZ 2x100 mg• Haloperidol 2 x 5 mg

Prognosa

• Dubia ad malam