Nabilah Ghaisani - 201120401011053

POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama: Tn. FJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 43 tahunAlamat: MadiunMRS tanggal: 5 Mei 2015

DATA DASAR

DAFTAR MASALAH SEMENTARADAFTAR MASALAH TETAPASSESMENTINITIAL PLANNING

DIAGNOSISTERAPYMONITORINGEDUCATION

Keluhan utama : Bicara PeloAnamnesis :RPS:Pasien mengeluh bicara pelo sejak 10 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Keluhan ini dirasakan mendadak dan disertai keluhan bibirnya merot ke kanan.Dua hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengeluh pusing yang dirasakan terus menerus. Awalnya hanya pusing ringan namun lama-kelamaan semakin bertambah berat. Pasien tidak merasakan mual muntah maupun kejang.Sepuluh tahun yang lalu pasien pernah merasakan keluhan berupa wajah sebelah kanan terasa tebal, namun keluhan tersebut hanya sebentar dan tidak sampai 24 jam sudah membaik.Pasien menyangkal adanya riwayat jatuh atau riwayat terkena AC / kipas angin maupun terkena angin malam saat berkendara.

RPD : Riwayat Hipertensi (+) Riwayat keluhan serupa (+) 10 tahun yang lalu Riwayat DM (-) Riwayat sakit jantung (-) Riwayat jatuh (-) Riwayat alergi (-)

RPK : Riwayat Hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat sakit jantung (-) Riwayat alergi (-) Riwayat keluhan serupa (-)

RP Sosial :Riwayat minum alkohol (-)Riwayat minum obat bebas (-)

Pemeriksaan Fisik :Keadaan umum : tampak sakit sedang

Vital SignTD = 200/120 mmHgNadi = 70x/menitSuhu = 36,7 CRR = 20x/menit

Status NeurologisKesadaran : E4V5M6 / CMFungsi luhur : dalam batas normalFungsi vegetatif: dalam batas normalFungsi sensorik: dalam batas normalFungsi motorik dan refleks: Kekuatan 5 | 5 5 | 5Tonus N | N N | NReflek Fisiologis +2 | +2 +2 | +2Refleks Patologis - | - - | -Nervus CranialisN I : dalam batas normalN II : pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)N III, IV, VI : pergerakan bola mata dalam batas normalN V : refleks kornea (+/+)N VII : kesan parese dextra UMNN VIII : dalam batas normalN IX : dalam batas normalN X : dalam batas normalN XI : Fungsi M. Trapezius dan M. Sternocleidomastoideus dalam batas normalN XII : kesan parese dextra UMN

Meningeal signKaku kuduk : (-)Brudzinski I : (-)Brudzinski II : (-)Brudzinski III : (-)Brudzinski IV : (-)Tanda Kernig : (-)

Provokasi testLaseque (-/-)Patrick (-/-)Kontra Patrick (-/-)

KepalaMata : Anemis (-), ikterik (-)Hidung : Nafas cuping hidung (-)Mulut : Hiperemi faring (-) Lidah kotor (-)

LeherPembesaran KGB (-)Tonsil : hiperemi (-)

ThoraksParuInspeksi : Pergerakan napas simetrisPalpasi : fremitus raba simetrisPerkusi : sonor/sonorAuskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Suara Tambahan (-/-)

JantungInspeksi : Ictus Cordis tidak tampakPalpasi: Ictus Cordis tidak kuat angkatPerkusi: batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas Normal, reguler, bising (-)

AbdomenInspeksi : datar, simetrisAuskultasi : Bising Usus (+) NormalPerkusi : TimpaniPalpasi : Supel, Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas : Akral dingin (-), nadi kuat, CRT < 2 detik Laki-laki 43 tahun Bicara Pelo Bibir merot ke kanan Pusing

Disartria Riwayat penyakit serupa 10 tahun yang lalu (TIA/ Transcient Ischemic Attack) N VII kesan parese dextra UMN N XII kesan parese dextra UMN

Pusing Riwayat Hipertensi TD 200/120

1. CVDKlinis (K):Disartria, Cephalgia, Parese N. VII & XII UMN Dextra

Topis (T):Subcortex hemisfer cerebri (S)

Etiologi (E):Suspek CVD

2. Hipertensi Emergency Pemeriksaan laboratorium: darah rutin, Ureum, Creatinin, Gula Darah, Profil lipid, Elektrolit CT-Scan

Funduskopi EKG

Bed Rest Head up 300 O2 3 lpm Infus NaCl 20 tpm Inj.Brainact 4x500mg

Captopril 3x12,5mg Diet ML RG

Monitoring GCS

Monitoring vital sign : tekanan darah, nadi, respirasi rate, suhu

Edukasi tentang penyakit : penyebab, komplikasi, pencegahan.