Morning Report Jaga29 Juli 2015DM : Sofi, Ritsya, Rudi, Ni Made MayaModerator : dr. Machlusil Husna, Sp.S

IdentitasNama: Tn. AUsia : 70 thAlamat: Lowokwaru - MalangPekerjaan: Tidak BekerjaStatus : Menikah Tanggal diperiksa: 28 Juli 2015

AnamnesaKeluhan utama : Tidak bisa bicaraPasien mendadak tidak bisa bicara dan tidak mengerti isi pembicaraan sejak selasa siang (28/08/2015 Pukul 12.00 WIB). Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien mengeluh nyeri kepala, dan jalan geloyoran (+). Mual (-), muntah (-) Lemah badan (-), tebal badan (-), pandangan kabur (-), penglihatan double (-),pelo (-), merot (-), kejang (-),ngebrok (-), ngompol (-), tersedak (+).

anamnesaRiwayat penyakit dahulu:Stroke ringan (?) tidak MRS bulan Maret 2015 Squele (-)DM (?), kolesterol (?), HT (?)Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga pasien memiliki riwayat DM (-), HT (-), Stroke (-).Life style:Diet tinggi garam (+), diet tinggi lemak (+), jarang olahraga (+), rokok (+), kopi (+), gorengan (+), alkohol (-).

Pemeriksaan fisik : status internal

TD : 190/80 Resp 20x/m, HR 84x/m, temp axilla: 360CKepalaAnemis -, icterus ThoraxCor: S1S2 single murmur-Pulmo: Vesicular +/+ , rhonki -/- wheezing -/-AbdomenFlat soefl, Bising Usus (+) N ExtremitasEdema -/- akral hangat Anemic -/-

Physical Examination: Neurological Status

GCS 4xx ,FL DBN, Meningeal Sign KK -, Kernig -, Br I/II/III/IV: -/-/-/-Cranial NervePupil bulat isokor 3mm/3mm RC +/+ RK +/+N III,IV,VI dbnN VII parese (-)N XII dbNMotoricTonus N | N lateralisasi (-) N | NSensoricSulit dievaluasiAutonomicdbNPhysiologic ReflexBPR +2/+2 TPR +2/+2 KPR +2/+2 APR +2/+2Pathologic ReflexH/T --/--, B -/-, C-/-, O -/-, G-/-, S -/-

LABORATORY RESULT|

LabValueLabValueLeukocyte10.5204.700-11.300/LNatrium139136-145 mmol / LHaemoglobine12,6011,4-15,1 g/dlKalium4,073,5-5,0 mmol / LMCV89,9080-93 fLChlorida10098-106 mmol / LMCH31,2027-31 pgRBS98< 200 mg/dLHaematocrit36,30%38-42%Ureum36,0016,6-48,5 mg/dLTrombocyte236.000142.000-424.000/LCreatinine0,80< 1,2 mg/dL Eo/Ba/Neu/Ly/Mo3.6/0.4/71,1/16,9/8,00.4/0.1/51-67/25-33/2-5SGOT290-32 U/LSGPT120-33 U/L

Head CT-scan:Infark akut di Thalamus D, capsula interna limb posterior D, periventrikel lateral cornu anterior D.Infark kronis di corona radiata D, centrum semiovale D, korteks subkorteks lobus parietal D, lacunar kronis di nucleus lentiformis D.Senile brain atrophySinusitis frontalis S, maksilaris S, ethmoid S.

Clinical Dx : Acute afasia globalTopical Dx : Wernicke Area and Broca AreaDx etiologis : Acute afasia global ec CVA trombosisSecondary diagnosis : Hipertension stage II

Planning diagnosisHead CT Scan, CXR, ECGDL, OT/PT, Ur/Cr, GDS

Planning therapyHead of bed elevation 30oIVFD NaCl 0,9% 30 tpmInj. Citicholin 2 x 1000 mg ivInj. Ranitidin 2 x 50 mg ivInj. Ketorolac 3 x 30 mg iv (K/P)Inj. Paracetamol 2 x 1 gr iv (K/P), jika Tax > 37,50CDrip nicardipine 0,5-0,6 mcg/kgBB/menit, jika TD>220/130 mmHg.Pro NGTPro CatheterP/NGT : ASA 1 x 160mgSimvastatin 0 0 20mgDiet RGRL cair 6 x 200 cc/ hari

Planning monitoringP.Mo : Subjective, vital sign, GCS, tanda peningkatan TIK.

Terima Kasih