Morning Report Poli10 Juli 2015DM : Renno, Wienanda, Julio, YunitaModerator : dr. Catur, Sp.S

IdentitasNama: Ny. EUsia : 38 thAlamat: MalangPekerjaan: Ibu rumah tanggaStatus : Menikah Tanggal diperiksa: 9 Juli 2015

AnamnesaKeluhan utama : penrunan kesadaranpasien ditemukan tidak sadarkan diri pada pagi hari 8 jam SMRS di kamar mandi. Pasien lalu sadar, mengeluhkan nyeri kepala. Lemah badan (+), pelo (-), merot (-), kejang (-), muntah(-) ngebrok (-), ngompol (+).

anamnesaRiwayat penyakit dahulu:Pasien telah menderita tekanan darah tinggi hingga 200/ selama 1 tahun tanpa pengoibatan rutin. DM (?), kolesterol (?)Riwayat penyakit keluarga : Ibu dan ayah pasien juga memiliki riwayat darah tinggi. Ayah pasien juga pernah terkena stroke.Life style:Diet tinggi garam (+), diet tinggi lemak (+), santan (+), jarang olahraga (-), rokok (-), alkohol (-)

Pemeriksaan fisik : status internal

TD : 180/90 Resp 20x/m, HR 80x/m, temp axilla: 360CKepalaAnemis -, icterus ThoraxCor: S1S2 single murmur-Pulmo: Vesicular +/+ , rhonki -/- wheezing -/-AbdomenFlat soefl, Bising Usus (+) N ExtremitasEdema -/- akral hangat Anemic -/-

Physical Examination: Neurological Status

GCS 325 ,FL DBN, Meningeal Sign KK -, Kernig -, Br I/II/III/IV: -/-/-/-Cranial NervePupil bulat isokor 3mm/3mm RC +/+ RK +/+N III,IV,VI dbnN VII tampak parese D umnN XII dbNMotoricTonus meningkat | N power lateralisasi D N | NSensoricsdeAutonomicTerpasang kateter, riwayat ngompolPhysiologic ReflexBPR + 3/+2 TPR +3/+2 KPR +3/+2 APR +3/+2Pathologic ReflexH/T --/--, B +/-, C+/+, O +/-, G+/-, S +/-

Clinical Dx : Decrease of consciousnessHemiparese D umnTopical Dx : subkorteksDx etiologis : CVA ICH frontotemporal S + HT emergencySecondary diagnosis : -

Planning diagnosisCT scan angiografi dengan kontrasGD I/II, lipid profile, FH/INH

Head CT-scan:ICH di lobus frontotemporoparietal kiri, kapsula eksterna kiri, nucleus lentiformis kiri, corona radiate kiri dengan volume + 45 cc dengan edema cerebri dan herniasi subfalcine ke arah kanan sejauh + 3mm

Planning therapyHead of bed elevation 30oIVFD NaCl 0,9% 16 tpmInj. Citicholin 2 x 250 mgInj. Ranitidin 2 x 50 mgInj. Ketorolac 3 x 10 mgInf. Manitol 6 x 100 ccDrip nicardipine 0,5-0,6 mg/ kg BB/menitp.Ngt Paracetamol 3 x 500 mgDiet RGRL cair 3 x 200 cc/ hari

Planning monitoringP.Mo : vital sign, tanda peningkatan TIK, balans cairan

Terima Kasih