MORNING REPORT SHIFT MALAM (19.00 07.00) 06/05/2015

MORNING REPORT SHIFT MALAM (19.00 07.00) 06/05/2015RYAN ARIFINI 11110011Pasien laki-laki usia 52 tahun datang ke IGD pukul 01.20 dengan keluhan nyeri dadaPrimary Survey A: Bersih, tidak ada sumbatan jalan napasB: RR 32 kali/menit, Sp02 98%, diberikan O2 2lpmC : Nadi 75 kali/menit, kuat angkat, reguler; akral hangat; CRT < 2 detik; TD: 230/110 pasang infusD : GCS E4V5M6, Pupil isokorE : (-)

Pasien masuk prioritas 2

Secondary Survey (Identitas) Nama : Tn. HJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 52 tahun Alamat : Jl. MerdekaPekerjaan: Swasta

Secondary Survey (Anamnesis)Keluhan UtamaNyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada dirasakan sejak + 2 jam SMRS. Pasien mendeskripsikan nyeri dada seperti ditekan, terasa berat dan seperti diremas. Nyeri dada dirasakan konsisten meluas hingga punggung. Pasien merasakan adanya sesak saat nyeri dada muncul disertai adanya keringat yang banyak. Pasien mengaku sebelumnya pernah merasakan nyeri dada yang sama namun nyeri dada dirasakan lebih sakit dari nyeri dada sebelumnya. Mual (-), muntah (-) Secondary Survey (Anamnesis)Riwayat Penyakit DahuluPasien mengetahui menderita Hipertensi sejak 7 tahun yang lalu.penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), DM (-), stroke (-), asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Ayah pasien mengalami hipertensi

Riwayat Sosial-EkonomiMerokok (-), minum alkohol (-)Secondary Survey (Pemeriksaan Fisik)Status Generalis Keadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran : Compos mentis TTV:Tekanan darah: 230/110 mmHg Nadi: 88 kali/menit, teratur, kuat angkatPernapasan: 28 kali/menit, regulerSuhu: 37,2oCSecondary Survey (Pemeriksaan Fisik)Kepala: Normosefali, fraktur (-)Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), isokor d:3mmHidung: perdarahan (-), fraktur (-)Telinga : inflamasi (-), nyeri tekan (-), KGB (-)Mulut : kering, lidah kotor, faring hiperemis (-), T1/T1Leher : KGB (-), distensi vena (-)

Secondary Survey (Pemeriksaan Fisik)Jantung:Ictus cordis terlihat dan teraba di ICS 6 LAABatas jantung kanan di linea parasternalis dextra ICS 5Batas jantung kiri di linea midaxilaris anterior ICS 6Suara jantung I, II tunggal, m(-), g(-)Paru:Bentuk dada normal, dada kiri dan kanan simetris, fremitus taktil normal, perkusi sonor di seluruh lapang paru (+). Auskultasi :

Secondary Survey (Pemeriksaan Fisik)Abdomen: Datar (+), benjolan (-) Sikatrik (-), BU (+) normal 8 kali/menit, Nyeri tekan (-)

Extremitas: akral hangat, CRT