KASUS KECIL

WANITA 54 TAHUN DENGAN OSTEOARTHRITIS GENU BILATERAL, GEA

WATERY TYPE, DISPEPSIA ULCER LIKE TYPE, PENINGKATAN ENZIM

TRANSAMINASE DAN HIPERTENSI STAGE I

Disusun Oleh:

Zulhilmi Bramantyo Mardiawan G99141159

Indra Santosa Purnomo G99141160

Purbanta Soerya G99141161

Fariz Edi Wibowo G99141162

Residen Pembimbing:

dr. Kiki dr. Arif Nurdhin, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK KSM ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

OSTEOARTHRITIS GENU BILATERAL, GEA WATERY TYPE, DISPEPSIA

ULCER LIKE TYPE, PENINGKATAN ENZIM TRANSAMINASE DAN

HIPERTENSI STAGE I

Oleh :

Zulhilmi Bramantyo Mardiawan G99141159

Indra Santosa Purnomo G99141160

Purbanta Soerya G99141161

Fariz Edi Wibowo G99141162

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing,

(dr. Arif Nurdhin, Sp.PD)

2

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA

A. Identitas Penderita

Nama : Tn. DH

No. RM : 01310051

Jenis kelamin : Laki - laki

Umur : 47 tahun

Suku : Jawa

Alamat : Jakarta Selatan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Status : Menikah

Pekerjaan : Swasta

Tanggal masuk RS : 10 Agustus 2015

Tanggal dikasuskan : 12 Agustus 2015

B. Data Dasar:

Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada

tanggal 12 Agustus 2015.

1. Keluhan Utama:

Cegukan sejak 2 hari SMRS.

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluhkan cegukan sejak 2 hari SMRS. Cegukan dirasakan

hilang timbul. Cegukan sempat menghilang selama 1 hari setelah pasien

memeriksakan diri ke dokter, namun setelah itu kembali cegukan terus

menerus hingga saat ini.

Pasien mengaku sudah periksa ke RS Wonogiri, di sana pasien

mendapat obat, pasien mengaku tidak tahu obat apa yang diberikan.

3

Pasien juga mengaku bahwa keluhan tidak berkurang dengan minum

obat.

Pasien juga mengeluhkan muntah sejak 2 hari SMRS. Muntah

sebanyak tiga kali, muntah sisa makanan dan cairan encer bening.

BAK pasien tidak ada keluhan, BAK nyeri (-), BAK darah (-). Warna

urin kuning jernih. Sehari kencing sebanyak 5-6x, volume kurang lebih

300cc sekali kencing.

BAB pasien tidak ada keluhan, warna feses kecoklatan, konsistensi

lunak, BAB darah (-), BAB lendir (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Onset/ Kronologis

Riwayat mondok Disangkal

Riwayat DM Disangkal

Riwayat sakit jantung Disangkal

Riwayat Hipertensi+, konsumsi amlodipine tidak rutin

selama kurang lebih 5 tahun

Penyakit Onset/ Kronologis

Riwayat sakit tekanan

darah tinggiAda, ayah pasien.

Riwayat sakit jantung Tidak diketahui

Riwayat sakit gula Tidak diketahui

Riwayat PPOK Tidak diketahui

Riwayat alergi Tidak diketahui

4

5. Riwayat Keluarga

Keterangan:

P = Pasien = Laki – laki

X = meninggal = Perempuan

6. Riwayat Kebiasaan

Kebiasaan Keterangan

Merokok Disangkal

Alkohol Disangkal

Obat-obatan bebas Disangkal

Jamu-jamuan Disangkal

Minuman berenergi Disangkal

Makan-minum Pasien makan 3 kali/hari, 2-3 sendok tiap

5

P

kali makan. Makan dengan nasi, sayur, lauk

pauk (tahu, tempe, ikan, telur dan daging).

Minum air putih 1 liter per hari.

Olah raga Pasien jarang berolah raga, sehari-hari hanya

melakukan aktivitas fisik ringan.

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pegawai swasta berusia 47 tahun yang tinggal

bersama seorang istri dan keempat anaknya. Pasien berobat dengan

menggunakan BPJS.

8. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 Mei 2015:

1. Keadaan umum : Compos mentis, GCS E4/V5/M6

2. Tanda vital

Tensi : 210/140 mmHg

Nadi : 96x/menit, irama reguler, isi dan tegangan

cukup, equal

Frekuensi nafas : 22 kali/menit

Suhu : 36,70C

3. Status gizi

Berat Badan : 65 kg

Tinggi Badan : 168 cm

IMT : 24.85 kg/m2

Kesan : normoweight

4. Kulit : warna coklat, turgor menurun (-), kering (-) teleangiektasis (-),

petechie (-), kuning (-).

5. Kepala : Bentuk mesocephal, atrofi m. Temporalis (-), rambut mudah

rontok (-), luka (-)

6. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-),

perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter

6

(3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),

strabismus (-/-), pandangan kabur (-/-)

7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeritekan mastoid (-), nyeri tekan tragus

(-)

8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

9. Mulut : Mukosa basah (+),papil lidah atrofi(-), ikterik sublingual (-)

sianosis (-), gusi berdarah (-), ulserasi (-), oral thrush (-)

10. Leher : JVP= R + 2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar

tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical(-), leher kaku (-)

11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri,

retraksi intercostal (-),pembesaran kelenjar getah bening aksila

(-/-),spidernevi(-),atrofi m. Pectoralis (-)

12. Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak

Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 1 cm

medial linea midclavicularis sinistra.

Perkusi :

Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dekstra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea

midclavicularis sinistra → Kesan : batas jantung tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-),

gallop (-)

13. Pulmo

a. Depan

Inspeksi

- Statis : Normochest, simetris

- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri,

ketertinggalan gerak(-), retraksi intercostal(-)

Palpasi

- Statis : Simetris

7

- Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan=dinding dada

kiri, fremitus raba kanan=kiri

Perkusi

- Kanan : redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC

VI linea medioclavicularis dekstra,

- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung

Auskultasi

- Kanan :Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi

basah halus (-)

- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar

(-), ronkhi basah halus (-)

b. Belakang

Inspeksi

- Statis : Normochest, simetris

- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri,

retraksi intercostal (-)

Palpasi

- Statis : Simetris

- Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan=kiri,

fremitus raba kanan=kiri

Perkusi

- Kanan : Sonor

- Kiri : Sonor

Auskultasi

- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar

(-) ronkhi basah halus (-)

- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar

(-), ronkhi basah halus (-)

8

14. Abdomen

Inspeksi : Dinding perut setinggi dengan dinding dada, scar (-), striae

(-), venektasi(-), caput medusa (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal15 kali/menit

Perkusi : timpani, pekak sisi (-), undulasi (-), pekak alih (-), liver

span 9 cm, area traube timpani

Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) epigastrium, hepar dan lien tidak

teraba

15. Ekstremitas

Akraldingin Oedem

16. Status Lokalis Regio Genu Bilateral

Inspeksi : kedua lutut tampak bengkak, hiperemis (+),

ulkus(-), darah (-), pus (-), sikatrik (-).

Palpasi : pada perabaan kedua lutut teraba hangat, nyeri tekan pada

kedua lutut (+), krepitasi (+).

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah 23 Mei 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

9

_ _

_ _

DARAH RUTIN

Hemoglobin 12.4 g/dl 12.0-15.6

Hematokrit 36 % 33-45

Leukosit 8.6 ribu/ul 4.600 – 11.000

Trombosit 217 ribu/ul 150.000-450.000

Eritrosit 4.32 106/ul 4.10-5.10

KIMIA

GDS 120 mg/dl 60-140

SGOT 41 u/l <35

SGPT 86 u/l <45

Ureum 47 mg/dl <50

Kreatinin 1.3 mg/dl 0.8-1.3

HBsAg Nonreactive

ELEKTROLIT

Natrium darah 133 mmol/L 136-145

Kalium darah 3.6 mmol/L 3.3-5.1

Klorida darah 102 mmol/L 98-106

10

III. RESUME

11

1. Keluhan utama:

Nyeri kedua lutut yang memberat sejak 2 hari SMRS.

2. Anamnesis:

Pasien mengeluh nyeri pada kedua lututnya yang memberat sejak 2 hari

SMRS. Pada kedua lutut tampak bengkak, nyeri tekan dan terkadang

berbunyi kretek-kretek saat digerakkan. Riwayat trauma pada kedua lutut

disangkal pasien. Keluhan nyeri lutut disertai dengan keluhan demam

sumer-sumer sejak 2 hari SMRS. Demam naik pada sore hingga malam hari

dan turun pada pagi hari. Untuk mengurangi demam pasien minum obat

penurun panas yang dibeli di warung.

5 hari SMRS pasien mengeluh BAB cair. Dalam satu hari pasien BAB 5-

6 kali sebanyak ±1-2 gelas belimbing dengan konsistensi cair, warna

kecoklatan, tidak terdapat darah ataupun lendir dan tidak berbau amis.

Keluhan ini disertai dengan nyeri ulu hati dan juga mual muntah yang

terutama dirasakan setelah makan. Dalam satu hari pasien muntah 3-4 kali

sebanyak ½ gelas belimbing. Muntah berisi makanan dan cairan berwarna

kekuningan. Pasien mengaku sejak muncul keluhan mual muntah, nafsu

makan pasien juga menurun.

Pasien sebelumnya sudah merasakan keluhan nyeri lutut sejak 1 bulan

SMRS namun tidak pernah diobati atau diperiksakan ke dokter. Pasien

memiliki riwayat maag sejak 1 tahun SMRS dan riwayat hipertensi sejak 2

tahun SMRS.

3. Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum pasien Lemas, tidak tampak sesak, compos mentis, tanda

vital TD 140/90 mmHg, nadi 108x/menit, RR 22x/menit, suhu 37,70C.

Status gizi kesan obesitas grade I. Pada pemeriksaan abdomen terdapat

nyeri tekan di regio epigastrik, pemeriksaan status lokalis genu bilateral

tampak oedema, tidak heperemis, nyeri tekan (+), krepitasi(+).

4. Pemeriksaan penunjang:

Laboratorium darah

SGOT 41 u/l, SGPT 86 u/l, Natrium darah 133 mmol/L.

12

IV. DAFTAR MASALAH

1. Osteoarthritis genu bilateral

2. Gastroenteritis akut watery type

13

3. Dispepsia Ulcer Like Type

4. Peningkatan enzim transaminase ec non viral

dd viral

5. Hipertensi Stage I

14

V. Rencana Awal

No Diagnosis/

masalah

Pengkajian (Assesment) Rencana Awal

diagnosis

Rencana Terapi Rencana Edukasi Rencana

Monitoring

1. Osteoarthritis

Genu Bilateral

Anamnesis :

Nyeri kedua lutut yang

memberat sejak 2 hari

SMRS.

Nyeri memberat saat

beraktivitas dan terdengar

bunyi kretek-kretek.

Pemeriksaan Fisik :

Status gizi kesan obesitas

grade I

Status lokalis genu

bilateral: oedema(+),

nyeri tekan (+),

krepitasi(+), hiperemis(-)

Rontgen genu

bilateral AP

lateral.

Konsul

Fisioterapi

Bed rest tidak total

Infus RL 20 tpm

Injeksi

Methylprednisolon

62,5 mg/12 jam

Penjelasan kepada

pasien dan

keluarganya

mengenai

penyakitnya seperti

penyebab, faktor

risiko, rencana

terapi selanjutnya,

dan komplikasi

KUVS

Monitorin

g keluhan

nyeri

2. Gastroenteritis

Akut watery

type

Anamnesis :

BAB pasien cair, warna

kecoklatan, darah (-),

Feses rutin

Kultur feses

Bedrest tidak total

Diet lunak 1700

kkal, rendah garam <

KUVS

Balance

Cairan

lendir (-), bau amis (-),

sejak 5 hari SMRS

Pemeriksaan Penunjang

Natrium darah 133

mmol/L

5gr/hari

Infus RL 20 tpm

Metronidazol

500mg/8 jam

New Diatab 3x 2 tab

3. Dispepsia

Ulcer like type

Anamnesis:

Nyeri pada ulu hati sejak

5 hari SMRS, memberat

dengan pemberian makan

dan berkurang dengan

obat maag.

Mual dan muntah

terutama setelah makan.

Muntah sehari 3-4 kali @

½ - 1 gelas belimbing

berisi makanan dan cairan

berwarna kuning.

Riwayat maag sejak 1

tahun SMRS.

Riwayat kebiasaan

Endoskopi

gastroduodenal

Diet lunak lambung

1700 kkal, rendah

garam < 5gr/hari

Injeksi Omeprazol

40 mg/12 jam

Sucralfat 3 x C1

Injeksi

Metoclopramide 10

mg/ KP

Penjelasan

kepada pasien dan

keluarganya

mengenai

penyakitnya

seperti penyebab,

faktor risiko,

rencana terapi

selanjutnya, dan

komplikasi

KUVS

Monitorin

g keluhan

16

mengkonsumsi obat bebas

sejak 2 tahun SMRS.

Pemeriksaan Fisik

Nyeri tekan pada regio

epigastrik.

4. Peningkatan

enzim

transaminase

Pemeriksaan Penunjang

SGOT : 41 u/l

SGPT : 86 u/l

HBsAg Curcuma 3x1

Hipertensi

Stage I

Anamnesis

Riwayat hipertensi sejak 2

tahun SMRS.

Pemeriksaan Fisik

Tekanan darah :

140/90mmHg

EKG Diet lunak 1700

kkal, rendah garam <

5gr/hari

Captopril 3x 25mg

KUVS

17