BAB I

REKAM MEDIS

I. IDENTIFIKASI

Nama : Ny. R

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : DS 4 Lumpatan 2

Agama : Islam

Pendidikan : Tamat SMP

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

MRS : 24 Januari 2013

II. ANAMNESIS (autoanamnesis)

Keluhan Utama : Mau melahirkan dengan darah tinggi

Riwayat Perjalanan Penyakit :

+ 9 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh perut mules yang menjalar ke

pinggang, makin lama makin sering dan kuat. Riwayat keluar darah lendir (+),

riwayat keluar air (-), riwayat darah tinggi selama kehamilan (+), riwayat darah tinggi

sebelum hamil (-), riwayat darah tinggi dalam keluarga (-). Pasien lalu pergi ke bidan

dan dibawa ke RSUD Sekayu.Riwayat sakit kepala (-), riwayat pandangan mata

kabur (-), riwayat nyeri epigastrium(-), riwayat mual muntah (-). Pasien mengaku

hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

Riwayat Reproduksi :

Menarche : 13 tahun

Siklus haid : 28 hari, teratur lamanya 5 hari, banyaknya biasa

HPHT : 17 April 2012

Riwayat perkawinan : 1 kali, lamanya + 21 tahun

Riwayat penyakit yang pernah diderita : (-)

Riwayat operasi : (-)

Riwayat aborsi : (-)

Riwayat memakai kontrasepsi : (-)

1

Riwayat obstetri : G6P5A0

No Tempat

Bersalin

Tahun Hasil

Kehamilan

Jenis

Persalinan

Penyulit Nifas Anak

Sex BB KU

1. Bidan 1992 Aterm Spontan - Baik Lk 2900 Sehat

2. Bidan 1997 Aterm Spontan - Baik Lk 2800 Sehat

3. Bidan 2002 Aterm Spontan - Baik Pr 3000 Sehat

4. Bidan 2007 Aterm Spontan - Baik Lk 3000 Sehat

5. Hamil

ini

2013

Riwayat Kehamilan Lalu

Preeklampsi-eklampsia/hiperemesis : (-)

Perdarahan post partum : (-)

Penyakit-penyakit lain : (-)

Operasi yang lalu : (-)

Riwayat kehamilan sekarang

Haid : Teratur, siklus 28 hari

Banyaknya : Biasa

HPHT : 27 April 2012

Taksiran persalinan : 3 Februari 2013

Lama hamil : Aterm

Gerakan anak dirasakan : Sejak 5 bulan yang lalu

Periksa hamil : ke bidan

Riwayat Persalinan

Dikirim oleh : datang sendiri

His mulai sejak tanggal : 24 Januari 2013 jam 13.00 WIB

Darah lendir sejak tanggal : 24 Januari 2013 jam 13.00 WIB

Ketuban : +

2

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 150/90 mmHg

Nadi : 88 x/mnt

Frekuensi pernafasan : 20 x/mnt

Suhu : 36,5 oC

Berat badan :

Tinggi badan :

Status gizi :

Konjunctiva palpebra pucat : -/-

Sklera ikterik : -/-

Payudara hiperpigmentasi : (+/+)

Jantung : gallop (-), murmur (-)

Paru-paru : bising nafas vesikuler normal,

wheezing (-), ronkhi (-)

Hati dan lien : sulit dinilai

Edema pretibia : (-/-)

Varises : (-/-)

Refleks fisiologis : +/+

+/+

Refleks patologis : -/-

-/-

Indeks Gestosis

Edema :

Proteinuria :

Sistol :

Diastol :

Total :

3

Status Obstetri

Pemeriksaan luar:

Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah prosesus xyphoideus (32 cm), letak janin

memanjang, punggung kiri, terbawah kepala, penurunan 4/5, denyut jantung

janin 158 kali/menit teratur, his 2x dalam 10 menit selama 25 detik kualitas

cukup, taksiran berat janin 2945 gram.

Pemeriksaan Dalam Vagina

Vaginal Toucher : portio lunak, medial, effacement 0 %, pembukaan 3cm,

ketuban (+), terbawah kepala, Hodge I-II, penunjuk ubun-ubun kiri depan

Pemeriksaan panggul:

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium (24 Januari 2013)

Darah Rutin :

Hb = 9,9 gr%

Ht = 32

Leukosit = 8.900

Trombosit = 207.000 mm3

Eritrosit = 3,7

Gol Darah = A

Rhesus = Positif

Urine Rutin :

Bilirubin = Negatif

B.J. = 1.005

Glukosa = Negatif

Keton = Negatif

pH = 6,0

Protein = Negatif

4

Urobilinogen = Normal

Kimia klinik :

Kalium = 4,0

Klorida = 93

Natrium = 134

Ureum = 19

Kreatinin = 0,7

Bilirubin total = 0,84

SGOT = 39

SGPT = 16

Glukosa sewaktu = 144

2. Pemeriksaan Penunjang:

USG :

Tampak janin tunggal hidup, presentasi kepala

BPD/FL = hamil 37 minggu

Plasenta korpus depan

Cairan ketuban cukup

Kesan : hamil37 minggu janin tunggal hidup, presentasi kepala

V. DIAGNOSA KERJA

G5P4A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten dengan Hipertensi Gestasional,

janin tunggal hidup, presentasi kepala

VI. RENCANA TERAPI

Informed consent

Stabilisasi 1 jam

Observasi tanda vital ibu, His, Denyut jantung janin

Rencana partus pervaginam

IVFD assering gtt XX/menit

Inj. MgSO4 40 % 4 gr IV pelan, lanjut drip MgSO4 40 % 6 gr dalam 500 cc

asering gttXX/menit

5

Akselerasi dengan drip oksitosin 10 IU dalam asering 500 cc gtt XX/menit

Konseling Tubektomi

Kateter menetap, catat input output

Cek lab, DR, UR, KD

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam et fungsionam : dubia et bonam

LAPORAN PERSALINAN

6

Hari/Tanggal : Jum’at, 25 Januari 2013

Nama Pasien : Ny. R/35 tahun

Pukul 03.05 WIB, parturien tampak ingin mengedan kuat

Status present :

Keadaan Umum = sedang

Sensorium = compos mentis

Tekanan darah = 140/90 mmHg

Nadi = 88x/menit

Respiratory Rate = 20x/menit

Suhu = 36,7oC

Pada pemeriksaan Vaginal Toucher didapatkan :

Portio tidak teraba

Pembukaan lengkap

Ketuban (-), jernih, bau (-)

Terbawah kepala

Hodge III+

UUK kiri depan

D/ G5P4A0 hamil aterm Inpartu Kala II dengan Hipertensi Gestasional, janin

tunggal hidup, presentasi kepala

Th/ Pimpin persalinan

Pukul 03.15 WIB, lahir neonatus hidup, laki-laki, BB 3000 gr, PB 47 cm, A/S 9/9

Dilakukan manajemen aktif kala III

Inj. Oksitosin 10 IU (pada 1/3 paha luar)

Masase fundus uteri

Peregangan tali pusat terkendali

Pukul 03.25 WIB

Plasenta lahir lengkap

7

Kemudian dilakukan eksplorasi jalan lahir dan tidak didapatkan

diskontinuitas jaringan

Keadaan umum ibupost partum baik, perdarahan aktif (-)

Instruksi post partum :

Observasi tanda vital ibu, kontraksi, perdarahan

o Tiap 15 menit pada 1 jam pertama

o Tiap 30 menit pada 1 jam berikutnya

Asam Mefenamat 3x500 mg tab p.o.

Ciprofloxacin 2x500 mg tab p.o.

Folaplus 1x1 tab p.o.

Mobilisasi (jalan)

Vulva hygiene (setiap setelah BAB, BAK, dan mandi)

ASI sesuai kebutuhan

IVFD asering gtt XX/menit

Lanjut drip MgSO4 40 % 6 gr dalam 500 cc asering gtt XXV/menit sampai

24 jam post partum

Kateter menetap,catat input output

Rencana tubektomi

Follow Up (25 Januari 2013)

Keluhan : habis melahirkan dengan darah tinggi

Status present : tampak sakit sedang

8

KU : sedang Sense : Compos Mentis

TD : 140/80mmHg N : 82 kali/menit

T : 36,5o C RR : 20 kali/menit

Status Obstetri

Pemeriksaan luar:

Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik (+), perdarahan aktif (-),

lokia rubra (+), vulva tenang

Diagnosa : P5A0 Post post partum spontan dengan Hipertensi Gestasional hari

perawatan ke I

Penatalaksanaan :

Observasi tanda vital ibu, kontraksi, perdarahan

Mobilisasi (jalan)

Diet biasa

Vulva hygiene (tiap setelah BAB, BAK, dan mandi)

ASI sesuai kebutuhan

IVFD asering gttXX/menit

Lanjut drip MgSO4 40 % 6gr dalam 500 cc asering gtt XXV/menit

sampai 24jam post partum

Kateter menetap, catat input output

Asam mefenamat 3x500 mg tab p.o.

Ciprofloxacin 2x500 mg tab p.o.

Folaplus 1x1 tab p.o.

Rencana tubektomi pukul 13.30 WIB

Follow Up (26 Januari 2013)

Keluhan : habis melahirkan dengan darah tinggi

Status present : tampak sakit sedang

KU : sedang Sense : Compos Mentis

9

TD : 130/80mmHg N : 86 kali/menit

T : 36,7o C RR : 20 kali/menit

Status Obstetri

Pemeriksaan luar:

Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik (+), perdarahan aktif (-),

lokia rubra (+), vulva tenang, luka operasi tertutup verban

Diagnosa : P5A0 Post post partum spontan hari perawatan ke II

Penatalaksanaan :

Observasi tanda vital ibu, kontraksi, perdarahan

Mobilisasi (jalan)

Diet biasa

Vulva hygiene (tiap setelah BAB, BAK, dan mandi)

ASI sesuai kebutuhan

Aff infus

Aff kateter

Asam mefenamat 3x500 mg tab p.o.

Ciprofloxacin 2x500 mg tab p.o.

Folaplus 1x1 tab p.o.

Rencana pulang → bila keadaan ibu baik

BAB II

PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?

2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?

10

3. Apakah faktor predisposisi hipertensi gestasional pada penderita ini?

4. Bagaimana prognosis pada pasien ini ?

BAB IV

ANALISIS KASUS

Pada tanggal 24 Januari 2013, Ny. R berusia 35 tahun, alamat DS 4

Lumpatan 2, pekerjaan ibu rumah tangga datang ke RSUD Sekayu dengan

11

keluahan utama mau melahirkan dengan darah tinggi. Sejak + 9 jam sebelum masuk

rumah sakit, pasien mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang, makin lama makin

sering dan kuat. Riwayat keluar darah lendir (+), riwayat keluar air (-), riwayat darah

tinggi selama kehamilan (+), riwayat darah tinggi sebelum hamil (-), riwayat darah tinggi

dalam keluarga (-). Pasien lalu pergi ke bidan dan dibawa ke RSUD Sekayu. Riwayat

sakit kepala (-), riwayat pandangan mata kabur (-), riwayat nyeri epigastrium(-), riwayat

mual muntah (-). Pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

Pada pemeriksaan fisik awal didapatkan keadaan umum tampak sakit

sedang, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 88 x/mnt,

frekuensi pernafasan 20 x/mnt, suhu 36,5 oC. Pada pemeriksaan luar tinggi fundus

uteri 2 jari di bawah prosesus xyphoideus (32 cm), letak janin memanjang,

punggung kiri, terbawah kepala, penurunan 4/5, denyut jantung janin 158

kali/menit teratur, his 2x dalam 10 menit selama 25 detik kualitas cukup, taksiran

berat janin 2945 gram.

Pada pemeriksaan dalam didapatkan bahwa portio lunak, posisi medial,

effacement 0 %, pembukaan 3 cm, ketuban (+), terbawah kepala, penurunan

Hodge I-II, penunjuk ubun-ubun kiri depan dan pada pemeriksaan panggul

menunjukkan kesan luas.

Diagnosis pada parturien ini dalah G5P4A0 hamil aterm inpartu kala I fase

laten dengan Hipertensi Gestasional, janin tunggal hidup, presentasi kepala.

Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaanfisik, dan

pemeriksaan penunjuang.

Jumlah kehamilan, paritas, dan abortus didapatkan dari hasil anamnesis.

Parturien mengakukehamilan ini adalah kehamilan yang

Dari anamnesis diketahui bahwa penderita mempunyai keluhan utama mau

melahirkan dengan perdarahan dari kemaluan. Perdarahan terjadi saat ± 8 jam

sebelum masuk rumah sakit yang keluar dari kemaluan, berwarna merah segar,

12

banyaknya 2 kali ganti celana dalam. Penderita juga mengaku pernah dirawat di

RSUD Bari pada bulan November 2012 karena perdarahan dari kemaluan.

Penderita mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

Berdasarkan anamnesis ini, kemungkinan diagnosis mengarah pada perdarahan

anterpartum pada kehamilan lanjut yang meliputi plasenta previa, solusio plasenta,

dan rupture uteri. Diagnosis solutio plasenta dapat disingkirkan, karena

pendarahan yang disebabkan oleh solutio plasenta biasanya didahului oleh trauma,

darahnya berwarna merah tua dan disertai nyeri perut yang terus menerus.

Dari hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 4 Januari 2013, dari status

present penderita didapatkan keadaan umum sakit sedang, compos mentis,

Tekanan darah 110/70 mmHg. Nadi 92 x/menit. Frekuensi napas 20 x/menit. Suhu

36,8 ºC, Konjunctiva palpebra pucat (+). Temuan pemeriksaan ini dapat

menyingkirkan diagnosis rupture uteri yang khas terutama pada rupture uteri

komplit dengan tanda-tanda syok hipovolemik yang menonjol dengan ditandai

tekanan darah yang menurun, nadi yang cepat, kelihatan anemis, dan kesulitan

bernafas yang dapat berhubungan dengan nyeri abdomen akibat robekan rahim

yang mengikutsertakan peritoneum viserale robek dan merangsang ujung saraf

sensoris. Sehingga dari anamnesis dan pemeriksaan fisik kemungkinan diagnosis

pasien ini lebih mengarah ke plasenta previa dengan ciri khasnya yang menonjol

yaitu pendarahan yang keluar melalui vagina berwarna merah segar dan tanpa

disertai rasa nyeri.

Perdarahan uterus yang keluar melalui vagina pada plasenta previa terjadi

karena pada saat pembentukan segmen bawah rahim, isthmus uteri melebar, maka

plasenta berimplantasi akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua,

begitu pula saat serviks mendatar dan membuka. Pada tempat laserasi akan terjadi

perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervilus

plasenta. Perdarahan relatif dipermudah dan diperberat oleh karena segmen bawah

rahim dan serviks yang rapuh dan mudah robek akibat tidak mampu berkontraksi

dengan kuat karena otot yang dimilikinya sangat minimal sehingga pembuluh

darah tidak dapat berkontriksi secara sempurna. Pembentukan segmen bawah

13

rahim secara bertahap, akan menimbulkan laserasi baru yang akan kembali

menyebabkan perdarahan. Perdarahan akan berhenti bila terjadi pembekuan.

Dari Pemeriksaan luar obstetri didapatkan tinggi fundus uteri 3 jari di

bawah prosesus xyphoideus (32 cm), letak janin memanjang, punggung kiri,

terbawah kepala, penurunan 4/5, detak jantung janin 142 kali/menit teratur, his 3x

dalam 10 menit selama 30 detik kualitas cukup, taksiran berat janin 2945 gram.

Diagnosis inpartu dapat ditegakkan bila ada his yang teratur minimal dua kali

dalam 10 menit lamanya 20 detik, adanya pendataran dan pembukaan cerviks dan

disertai dengan keluarnya darah lendir. Pada kasus ini pasien sudah inpartu

dengan didapatkannya riwayat perut mules yang menjalar ke pinggang hilang

timbul makin lama makin sering dan kuat (+), dan dari pemeriksaan didapatkan

his 3x dalam 10 menit selama 30 detik kualitas cukup dari pemeriksaan luar,

sedangkan pendataran dan pembukaan cerviks tidak dapat dinilai karena tidak

dilakukan vagina toucher. Vagina toucher tidak dilakukan karena ditakutkan dapat

terjadi pendarahan yang lebih berat yang disebabkan tindakan tersebut. Keluarnya

darah lendir tidak dapat dinilai karena adanya pendarahan pervaginam sehingga

mengaburkan apakah sudah keluar darah lendir atau belum.

Diagnosis janin tunggal hidup presentasi kepala diperoleh dari diketahui

dari pemeriksaan luar yaitu leopold I-III. Untuk mengetahui apakah janin masih

hidup digunakan fetoskope untuk mendengar DJJ dan didapatkan DJJ 142

x/menit.

Dari pemeriksaan dalam menggunakan Inspekulo didapatkan Portio livide,

OUE terbuka diameter ± 3 cm, flour (-), fluxus (+) darah aktif, Erosi(-), Laserasi

(-), Polip (-). Portio livide menunjukkan tanda kehamilan sedangkan OUE yang

terbuka dengan diameter ± 3 cm, fluxus (+) dan terdapat perdarahan aktif dapat

menunjang diagnosis plasenta previa.

Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan Hb sebesar 7,9 g%,

Leukosit 8.700 mm3 dan Trombosit 353.000 mm3. Berdasarkan hasil laboratorium

tersebut, didapatkan nilai Hb kurang dari normal. Secara klinis Hb rendah disebut

anemia. Anemia pada kasus ini tampak secara klinis dari konjungtiva yang pucat.

14

Kadar Hb yang rendah dapat disebabkan oleh asupan gizi yang kurang, ditambah

perdarahan yang dialami.

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, maka

pasien ini didiagnosis dengan HAP karena plasenta previa disertai anemia sedang.

Penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat yaitu berupa perbaikan

keadaan umum, Observasi tanda vital ibu, His, DJJ, tanda-tanda perdarahan, dan

Resusitasi cairan IVFD RL gtt XX/menit sampai keadaan stabil. Rencana USG

dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis plasenta previa dan usia kehamilan

secara pasti supaya dapat dilakukan penatalaksanaan selanjutnya.

Penatalaksanaan pada kasus plasenta previa ada dua macam yaitu

ekspektatif dan aktif. Kedua penatalaksanaan ini mempunyai indikasi masing-

masing. Penatalaksaan ekspektatif dilakukan yaitu pada pendarahan yang sedikit

Hb >8 gr % usia kehamilan <37 minggu, janin hidup dan belum inpartu.

Sedangkan penatalaksanaan aktif dilakukan bila keadaan umum jelek dan syok,

usia kehamilan >37 minggu atau TBJ >2500gram, inpartu dan janin mati. Pada

pasien ini dilakukan penatalaksanaan aktif (terminasi kehamilan) karena pada

kasus ini kehamilan sudah aterm atau sudah mencapai usia kehamilan >37

minggu, adanya perdarahan aktif, janin hidup dan inpartu. Penatalaksanaan

terminasi kehamilan dilakukan secara perabdominam berupa Seksio Sesaria

Transperitonealis Profunda. Dari riwayat obstetri penderita didapatkan G6P5A0,

sehingga untuk mencegah kehamilan berikutnya maka dilakukan kontrasepsi

mantap berupa tubektomi Pameroy. Transfusi darah dilakukan untuk

meningkatkan kadar Hb.

Penyebab plasenta previa pada pasien ini diduga karena vaskularisasi

desidua berkurang. Hal ini sebagai akibat proses radang yang bisa disebabkan

karena faktor multiparitas dan usia lebih dari 30 tahun. Prognosis pada pasien ini

adalah dubia. Masih diperlukan observasi terhadap perdarahan yang terjadi.

Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika

dibandingkan dengan masa lalu. Hal ini berkaitan dengan diagnosis yang lebih

dini dan tidak invasif dengan USG disamping ketersediaan transfusi darah dan

infus cairan telah ada di hampir semua rumah sakit kabupaten.

15

BAB V

KESIMPULAN

1. Diagnosis pada kasus ini sudah tepat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan penunjang yaitu adanya HAP karena plasenta previa

disertai anemia sedang.

2. Penyebab plasenta previa pada pasien ini diduga karena vaskularisasi

desidua berkurang. Hal ini sebagai akibat proses radang yang bisa

disebabkan karena faktor multiparitas dan usia lebih dari 30 tahun.

3. Penatalaksaan pada kasus ini sudah tepat, karena tindakan yang dilakukan

berupa perbaikan keadaan umum, Observasi tanda vital ibu, His, DJJ, tanda-

tanda perdarahan, dan Resusitasi cairan IVFD RL gtt XX/menit sampai

keadaan stabil. Kemudian dilanjutkan terminasi kehamilan, karena

kehamilan sudah aterm, inpartu, adanya perdarahan aktif, dan janin hidup.

16

4. Prognosis pada pasien ini adalah dubia. Masih diperlukan observasi

terhadap perdarahan yang terjadi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonymous. 1998. Premature Rupture of Membranes. No. 1. American

College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin: USA.

(http:/medical-library/journals/e_publish/secure/log.html, diakses 2 Januari

2013).

2. Prawiroharjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Bina Pustaka Sarwono

Prawiroharjo. Jakarrta 2008; h 495-502.

3. Anonymous. 2004. Premature Rupture of Membranes (PROM) / Preterm

Premature Rupture of Membranes (PPROM). University of Virginia: USA.

(http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/peds_hrpregnant/online.cfm,

diakses 2 Januari 2013).

4. Bryant-Greenwood G, Millar L K. 2000. Human Fetal Membranes: Their

Preterm Premature Rupture. University of Hawaii, Honolulu: Hawaii.

17

(http://www.biolreprod.org/cgi/content/full/63/6/1575/b, diakses 2 Januari

2013).

5. Chen P. 2001. Premature Rupture Of Membranes. Obstetrics and Gynecology,

University of Pennsylvania School of Medicine: USA.

(http://www.umm.edu/medref/index.html, diakses 2 Januari 2013).

6. Elva J A, Hasibuan S. 2006. Ketuban Pecah Dini Pada Persalinan Preterm.

Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/RS

Dr. Sardjito Jogjakarta: Jogjakarta.

(http://obgin-ugm.com/dokumen/KPDPP.pdf, diakses 2 Januari 2013).

7. Greenwald J. 1993. Premature Rupture of Membranes: Diagnostic and

Management Strategies. American Family Physician: USA.

(http://www.findarticles.com/p/articles/mi_m3225/is_n2_v48/ai_13280763,

diakses 2 Januari 2013).

8. Moegni E, Ocviyanti D, Wibowo N. 2006. Ketuban Pecah Dini Dan

Infeksi Intrapartum. Catatan Kuliah Obstetri dan Ginekologi FK UI: Jakarta.

(http://www.geocities.com/Yosemite/Rapids/1744/cklmenu.html, diakses 2

Januari 2013).

9. Odunsi K, Rinaudo P.  2006. Premature Rupture of the Fetal Membranes.

Vol.2. No 4. Yale-New Haven Hospital: England.

(http://hygeia.org/poems17.htm, diakses 2 Januari 2013).

18