Morning Report

Minggu, 9 Agustus (Malam)

Identitas

• Nama :Ny. Roro Koesnawati• Jenis Kelamin: Wanita• Usia : 51 Thn• Alamat : Rungkut Menanggal• Tgl MRS : 10 Agustus pukul 00.01• Ruangan : 4C/D7

Keluhan Utama

• KELUHAN UTAMA Mual- Muntah

• KELUHAN TAMBAHAN badan panas dingin, perut sebah, lemas, pusing nggeliyeng, kepala berat di bagian atas

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke RSU haji pukul 21.00 diantar keluarganya dengan keluhan muntah-muntah sejak 4 jam SMRS.

• Muntah-muntah dikeluhkan pasien ketika makan/minum sedikit sudah langsung muntah

• Muntah-muntah mencapai 20x dengan isi muntah air, makanan tetapi tidak ada darah, lendir.

• Pada saat yang sama pasien juga mengeluh perutnya sebah tetapi tidak dirasakan nyeri di perut

• Setelah muntah-muntah pasien mengeluh jika badannya lemas, dan juga merasa panas dingin serta berkeringat dingin di bagian punggung, perut serta dada (baju pasien gobyos).

• Pasien juga mengeluh jika kepalanya pusing, nggeliyeng, dan terasa berat di bagian atas pada saat muntah

• Passien juga mengeluhkan sesak bila beraktifitas berat, tetapi skrg tidak ada keluhan, tidur pasien menggunakan 1 bantal saja

• Pasien tidak sampai pingsan, tidak berdebar-debar.

• Pasien juga tidak mengkonsumsi obat-obatan rutin (DM, HT) dan tidak rajin kontrol tiap bulannya

• Untuk BAK pasien lancar serta warnanya kuning jernih• Untuk BAB pasien terakhir kali 5 hari SMRS (pada saat di

RS) dan ukurannya seperti biji kopi dan padat. • Pasien sempat MRS selama 10 hari (3 hari ICU, 7 hari

4C) karena keluhan yang sama.• Pasien keluar RS 2 hari SMRS dengan tidak ada keluhan,

tetapi tiba-tiba muncul keluhan tersebut 4 jam SMRS.• 15 tahun yll pasien juga mengeluhkan hal yang

sama+mata kuning tetapi sembuh setalh ke dokter.

Riwayat Penyakit Dahulu

• DM (-)• HT (-)• Sakit jantung (-)• Pasien MRS dengan keluhan yang sama baru

keluar 2 hari SMRS• Pasien 15 thn yll juga pernah skit yg sama +

mata kuning

Riwayat Penyakit Keluarga/ Saudara

• DM –• Hipertensi –• Asma –• Alergi –• Tidak ada keluarga serumah yang mempunyai

gejala serupa

• Riwayat Pengobatan : Lesichol dan curcuma Fct

• Riwayat Alergi : Makanan(-) • Obat (-)

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum – Kesadaran : compos mentis, GCS = 4-5-6 – Derajat Sakit: tampak sakit sedang – Pucat (+), Ikterus (-), Dispnue (-), Sianosis (-).

• Tanda Vital : – TD : 75/50 mmHg (90/60) – Nadi : 92x/m (110X)– RR : 28 x/m ( 20X) – T : 36,2 0C (37)Antopometri:BB : 65kg TB: 156 cm

Pemeriksaan FisikKepala Leher • Rambut

– warna hitam, tidak mudah rontok.• Bentuk Kepala

– bentuk lonjong, simetris • Mata

– cowong -/- anemis +/+ Ikterus -/- reflek cahaya +/+ pupil isokhor 3mm/ 3mm• Hidung

– simetris, deviasi septum (-), pch (-)• Mulut - Tenggorok :

– Mukosa pucat (-), Gusi berdarah (-), lidah kotor (-), – stomatitis (-),Faring hiperemi (-) Tonsil T1/T1 hiperemi (-) – uvula di tengah

• Leher : – Trakea simetris, tidak ditemukan pembesaran thyroid dan KGB

Pemeriksaan Fisik• Thoraks

– Paru-paru • Inspeksi

– bentuk dada : normochest – Pergerakan kanan-kiri : simetris – Retraksi ICS : -– Retraksi suprasternal : -– Retraksi subkostal : -– Tipe napas : vesikuler– Frekuensi napas : 28x/menit – Pemanjangan ekspirasi: -

• Palpasi – Gerak nafas simetris, fremitus suara simetris, tidak ditemukan adanya massa dan nyeri

tekan

• Perkusi : Sonor +/+ +/+ +/+• Auskultasi suara nafas: ves/ves wh:-/- rh : -/-• ves/ves -/- -/-• ves/ves -/- -/-

Pemeriksaan Fisik• Thoraks – Jantung • Inspeksi : IC tidak terlihat • Palpasi : IC tidak kuat angkat Thrill (-) • Perkusi : Batas jantung dbn • Auskultasi : S1 S2 tunggal Murmur (-)

Gallop(-)

Pemeriksaan Fisik• Abdomen

• Inspeksi : Cembung Simetris • Auskultasi : BU (+) menurun• Palpasi : supel ,nyeri tekan epigastrium(+)

hepar membesar tepi tumpul dan 3cm di bawah arcus c osta

-lien dan ginjal tidak teraba • Perkusi: timpani +/+/+

+/+/++/+/+

• Ektrimitas • AH : + + ED : - -

+ + - - CRT <2s

• Genitalia : wanita, kateter (-)• Pemeriksaan neurologis: dalam batas normal • Turgor kulit : Normal

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi rutin• Hb : 8,7 g/dl ( Turun)• Hematokrit : 26,8 % • Wbc : 24.690 /mm3(naik)• Plt : 619000/mm3 (naik)Kimia klinik• GDA stick : 112 mg/dl• K : 4,2mmol/l Na : 132mmol/l Cl :

91mmol/l

Problem list

• Nausea• Vomiting profus• Hipotensi• Takikardi• Anemia• Hypercapnea• Trombositosis• Fatique• Konstipasi

• Diagnosa : Anemia Sepsis

ManagementPlaning Diagnosis : Seromarker Hepatits HBV dan HCV

USG

Planing Monitoring : • Gejala klinis • TTV• DL ulangPlaning Terapi : • Inf. PZ 14tpm• Transfusi PRC • Inj. Ondansetron 3x4mg• Inj Omeprazole 2x 1amp• Ceftriaxone 2x1g • Diet H

Planing Edukasi :• Bed rest • Makan dan minum yang banyak• Minum obat teratur

TERIMA KASIH

• TERIMA KASIH