Morning Report Senin, 9 Maret 2015 DHF grade II

Morning ReportSenin, 9 Maret 2015DHF grade IIPembimbing :dr. Joko Anggoro, Sp.PD

Oleh :Diana, Berni, Anies

Pasien TriageRencana/18 tahun/perempuan/040062/asma ekseserbasi akut serangan sedangSahnan/52 tahun/laki-laki/556402/obs.chest pain et causa susp. CHFSahri/31 tahun/laki-laki/556406/obs.febris hari 1 et causa susp.viral infectionGunawan pandi/39 tahun/laki-laki/510788/asma ekseserbasi akut serangan sedang.Aq.rahmat/laki-laki/50 tahun/556109/obs.febris hari ke 6Nyoman novendra rizki/perempuan/55 tahun/556442/diare profus h 1 tanpa dehidrasiWyn Sudiarme/laki-laki/35 tahun/ asma episodik jarang eksaserbasi akut serangan ringanPasien ruang observasiNi luh Wisti/61 tahun/perempuan/556389/altered mental state susp.sepsis +hiperglikemi state+KADIq.Menah/perempuan 75 tahun/GEA dehidrasi sedang+hipertensi grade 1Iq Suharni Hamid/perempuan/ 43 tahun/ ensefalopati uremikum+hiponatremia+Hipertensi grade 1+CKD stage V+menometroraghia

IDENTITASNama: Ny. MUsia: 59 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: NarmadaSuku: SasakAgama: IslamStatus: MenikahPekerjaan: IRTNo. RM: 556560MRS: 07-03-2015Tanggal pemeriksaan: 07-03-2015Anamesis Keluhan Utama : Nyeri perut Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluhkan nyeri perut sejak 4 hari SMRS. Nyeri perut pertama kali dirasakan pada hari selasa 3/3/2015. Sebelumnya pasien sempat mengalami demam pada hari minggu tanggal 1/3/2015 demam diikuti nyeri pada daerah persendian pasienDemam yang dirasakan menghilang pada hari selasa setalah itu pasien mulai mengeluhkan perut terasa nyeri dan mual pada perut hingga saat ini.Nyeri perut yang dirasakan tidak membaik dengan perubahan posisi dan masuknya makanan.Pasien tidak mengeluhkan keluar bintik-bintik merah.

Aktivitas buang air kecil dikatakan normal seperti biasa. Pasien buang air kecil sebanyak 3-4 kali per hari, dengan volume urine 1 gelas aqua ( 120 cc), warna kuning pekat. Terdapat keluhan panas saat buang air kecil.Keluhan nyeri saat buang air kecil disangkal. Darah (-). Pasien mengeluh BAB cair sejak 1 hari SMRS. BAB cair frekuensinya 4 kali per hari. masih terdapat ampas. Lendir (+). Darah (-).Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.Riwayat tekanan darah tinggi (+), DM (+).Riwayat Penyakit Keluarga :Anak pasien pernah mengalami DHF dan baru dinyatakan sembuh saat ini. Saat ini kedua cucu pasien sedang mengalami demam dan menunjukan gejala demam dengue.

Riwayat Pribadi dan Sosial :Pasien merupakan seorang IRT. Riwayat merokok, kebiasaan minum alkohol, atau jamu-jamuan disangkal.Riwayat Pengobatan :Pasien sebelumnya pernah berobat ke rumah sakit kota mataram.Riwayat Alergi: Riwayat alergi makanan disangkal dan alergi obat Penisilin .

Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKeadaan Umum:sedangKesadaran:compos mentisGCS:E4V5M6Status GiziBerat Badan: 60 kgTinggi Badan: 160 cm BMI : (normal)Vital SignTekanan Darah: 100/60 mmHg (posisi baring)

Nadi: 80 x/menit, regular, kuatangkat (posisi baring)Frekuensi Nafas: 20 x/menit, regular, tipe torakoabdominalSuhu aksiler: 36,5CRumple Leed :positif

Status LokalisKepala:Ekspresi wajah :normalBentuk dan ukuran :normalRambut :rontok (-) Edema :(-)Malar rash :(-)Parese N. VII :(-)Nyeri tekan kepala :(-)Massa :(-)

Mata:SimetrisAlis : normalExopthalmus (-/-)Ptosis (-/-)Edema palpebra (-/-)Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-)Sclera : icterus (-/-)Pupil : isokor, bulat, refleks pupil (+/+)Kornea : normalLensa : katarak (-/-)Pergerakan bola mata ke segala arah : normalNyeri tekan retroorbita (-)

Hidung:Simetris, deviasi septum (-/-)Napas cuping hidung (-/-)Perdarahan (-/-), secret (-/-)Penghidu normal

Mulut:SimetrisBibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-)Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-)Gigi : dalam batas normalMukosa : Normal

Leher:SimetrisKaku kuduk (-)Pembesaran KGB (-)JVP : 5 + 2 (tidak meningkat)Pembesaran otot SCM (-)Otot bantu nafas SCM tidak aktifPembesaran kelenjar thyroid (-)

Thoraks:

Inspeksi: Bentuk & ukuran: normal, simetris, barrel chest (-)Pergerakan dinding dada: sedikit tertinggalPermukaan dada: ikterik (-), papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-)Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktifIga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-)Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: cekung, simetris kiri dan kananFossa jugularis: tidak tampak deviasiTipe pernapasan: torakoabdominalIctus cordis : ICS V linea midclavicula sinistra

Palpasi:

Posisi mediastinum: deviasi trakea (-)Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-)Pergerakan dinding dada tidak simetris, gerakan tertinggal (+)Fremitus vocal:

Ictus cordis teraba pada ICS V lineamidclaviculasinistra, thrill (-).

Normal NormalNormal NormalNormal NormalPerkusi:

Densitas

Batas paru-hepar:Inspirasi: ICS VI Ekspirasi: ICS IVEkskursi 2 ICSSonorSonorSonorSonorSonorSonorAuskultasi:Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-).Pulmo: Vesikuler:

Rhonki basah:

+ + + + + + - - - - - -Wheezing:

Tes bisik: dbnTes percakapan: dbn

- - - - - -Abdomen:Inspeksi: Distensi (-)Umbilicus: masuk merataPermukaan kulit: ikterik (-), vena collateral (-), massa (-), caput medusae (-), spider naevi (-), scar (-), striae (-), ruam (-)Auskultasi:Bising usus (+) normal, frekuensi 8 x/menitMetallic sound (-)Bising aorta (-)

Perkusi :Orientasi: NormalOrganomegali : tidak ada.Nyeri ketok (-)Palpasi: Nyeri tekan ringan dan dalam (+) di regio epigastrium, massa (-), defans muskular (-)Hepar , ren, dan lien : Normal, tidak terdapat pembesaran. Nyerikontra lateral (-), nyeritekanlepas(-)

Ekstremitas Ekstremitas AtasTerdapat bintik-bintik kemerahan lengan bawah kanan dan kiri.Akral hangat: +/+Deformitas: -/-Edema: -/-Sianosis : -/-Ikterik : -/-Clubbing finger: -/-

Genitourinaria: tdeEkstremitas bawahTerdapat bintik-bintik kemerahan di paha kanan depan.Akral hangat: +/+Deformitas: -/-Edema: -/-Sianosis : -/-Ikterik : -/-Clubbing finger: -/-

RESUME

Pasien laki-laki usia 52 tahun datang ke UGD RSUP NTB dengan keluhan demam. Demam sejak 3 hari SMRS dan tinggi terutama pada malam hari. Demam tidak disertai keringat dingin dan tidak disertai menggigil. Pasien mengeluhkan nyeri di kedua lutut dan badan terasa lemas bersamaan dengan keluhan demam.

Pasien mengeluhkan keluar bintik-bintik merah di paha kanan bersamaan dengan keluhan demam. Pasien juga mengeluhkan batuk pilek sejak seminggu SMRS. Pasien juga mengeluh nyeri perut (+) sejak 1 hari SMRS.BAK 3-4 kali per hari warna kuning pekat. Panas (+). Nyeri (-). Darah (-). BAB cair (+) sejak 1 hari SMRS. BAB cair frekuensinya 4 kali per hari. masih terdapat ampas. Lendir (+). Darah (-).

Penurunan nafsu makan dirasakan oleh pasien bersamaan dengan keluhan demam dan lemas. Pasien biasanya makan 3 kali sehari. Semenjak sakit pasien hanya bisa makan 1-2 sendok setiap makan. Pasien juga mengeluhkan mual. Keluhan muntah disangkal. Keluhan nyeri dada, rasa berdebar pada dada, nyeri pada perut, dan gusi berdarah disangkal oleh pasien.

Pasien mengaku sempat berobat ke Puskesmas dan diberikan obat penurun demam. Demam sempat turun dan beberapa saat kemudian demam dirasakan naik lagi. Pemeriksaan fisik yang didapatkan KU sedang compos mentis. Tekanan darah 130/80 mmHg, nadi radi 82x/menitalis, pernapasan 20x/menit, suhu aksila 39,2 C. Tes Rumple Leed : positifPemeriksaan kepala didapatkan nyeri tekan kepala dan nyeri tekan pada daerah retroorbita. Pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan pada regio epigastrium. Terdapat bintik-bintik kemerahan lengan bawah kanan dan kiri. Terdapat bintik-bintik kemerahan di paha kanan depan.

Pemeriksaan PenunjangDarah lengkapParameterHasilNilai RujukanUGD(04/03/15)HGB16,111,5 16,5 g/dLRBC5,644,0 5,0 x 106 /LHCT47,337,0 45,0 %MCV83,982,0 92,0 flMCH28,527,0 31,0 pgMCHC34,032,0 37,0 g/dLWBC4,214,0 11,0 x 103 /LPLT98150 400 x 103 /LSeroimunologi ParameterHasilUGD (04/03/2015)NS1positifASESSMENT

Diagnosis : DHF dengan Warning SignDD :Demam Typhoid

PLANNING

Terapi:Medikamentosa:Infus RL 30 tpmParacetamol 3x500 mg (k/p) inj.ranitidin 1ampul/8 jamNon-medikamentosa:Bed rest

KIEPenyakit DHF, terapi, dan komplikasinya.Kontrol kembali jika ada keluhan berulang atau keluhan lain.

Monitoring

Keluhan Tanda vitalHematologi (Hb,Ht, trombosit) per 24 jam

Prognosis

Ad Vitam : BonamAd Functionam : BonamAd Sanationam : Bonam

Terima Kasih