Morning ReportStase Syaraf RSUD GAMBIRAN KEDIRIKelompok I23

7 Maret 2015

Daftar Pasien Baru Syaraf

NoNamaUsiaRuangDiagnosis1Tn. SALIM75 tahunTANJUNG CVA Bleeding2 Ny. NGAPSIYAH96 tahunSEDAP MALAMCVA Infarct3 Ny. MARSUB62 tahunSEDAP MALAMCVA Infarct

OB SEDAP MALAM

HCU III

IDENTITASNama: MarsubUsia: 62 thAlamat: SidomulyoPendidikan: SMAAgama: IslamPekerjaan: SwastaMasuk Ruangan : 13.15 WIBPemeriksaan: 13.16 WIB

ANAMNESISKeluhan Utama : tidak bisa berjalan karena jatuh dari kamar mandiRPS : Jatuh dari kamar mandi 2 jam yang lalu setelah dimandikan oleh menantunya. Setelah jatuh, tangan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan serta terasa lemas. Sebelum dimandikan, penderita tampak gelisah seperti kepanasan. Selain itu penderita mengeluh sering merasa pusing sejak 2 minggu yang lalu. Saat dibawa ke RS pasien tidak sadar dan mengompol. Sehari-hari penderita suka marah-marah tanpa alasan yang jelas. Makan teratur, tidak ada mual ataupun muntah RPD : Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya, DM dan Hipertensi disangkal

RPK : riwayat penyakit dalam keluarga disangkalRp.Sos : sehari-hari berjualan di warung dan tinggal di warung seorang diri, riwayat sering minum jamu sejak 20 tahun yang lalu

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan Umum : Somnolen/stuporVital Sign : Tensi : 120/70, N: 75 x/mnt , t : 36.7 derajat , RR : 20 xAnemis : +Ikterus : -Sianosis : -

THORAX Inspeksi : Simetris, trauma (-), penonjolan (-) Palpasi : - PARU : sonor, ves +/+, rh -/-, wh -/- - JANTUNG : S1S2 tunggal, ABDOMEN Inspeksi : trauma (-), kontusio (-) Palpasi : Soepel Perkusi : Thympani, hepatomegaly (-), splenomegaly (-)

Status NeurologisKesadaran (GCS) : 356Fungsi Luhur : tidak bisa dievaluasiMeningeal Sign (-) , kernigs sign (-)N cranialis : N. III : - pupil isokor / miosisRefleks Chaya langsung/tdk langsung : -/-N. V : - reflex kornea (+)Motorik Tonus2 / 5 / N2 / 5 / NSensorik : hemihipestesi dekstraLateralisasi : Dekstra

Refleks fisiologisBPR +3/+3TPR +3/+3KPR +2/+1APR +2/+1 Refleks PatologisBabinsky -/-, H,T +/+, Varians -/-Cerebellum (-)ANS : inkontinensia alvi dan inkontinensia urine

DIAGNOSISDiagnosis Klinis : penurunan kesadaran, hemiparesis dekstra, hemihipestesi dekstra, reflex fisiologis meningkat, reflex patologis meningkat, hipotonus dekstra, miosis pupil, inkontinensia alvi dan urine, lateralisasi dekstraDiagnosis Topis : Sub Korteks Serebri Hemisfer SinistraDiagnosis Etiologis : Hemorrhagic StrokeDiagnosis Sekunder : -

PLANNINGPLANNING DIAGNOSISCT-ScanULPLANNING THERAPYElevated head 30 degreesHyperventilation O2 3 L/menitPZ 1000 ccMannitol 20 % 0.5-1 mg/kgBB Piracetam 3x1 Ampicilin 2x1Santagesik 3x1

HCU II

IDENTITASNama: Ny. NgapsiyahUsia: 96 thAlamat: Tamanan, KediriPendidikan: SMAAgama: IslamPekerjaan: IRTMasuk Ruangan : 14.45 WIBPemeriksaan: 14.47 WIB

ANAMNESISKeluhan Utama : kejang 2 jam yang laluRPS : kejang 2 jam yang lalu berlangsung lebih dari 30 menit, disertai ngompol dan BAB. Kejang hanya terjadi 1 kali. Kejang berawal dari tangan kanan kemudian berkembang ke seluruh tubuh, saat kejang sadar. Penderita mengalami pelo 3 hari yang lalu. Selain itu, penderita mengalami sesak nafas, batuk berdahak, pusing. Penderita tidak mengalami mual ataupun muntah.RPD : stroke 2 tahun yang lalu, HT (+), DM (-), Epilepsi (-), Asma (-)

RPK : Riwayat stroke, hipertensi, DM dan epilepsy disangkalRp.Sos : sering makan gorengan, minum jamu dan tidak minum kopi

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan Umum : tampak sesakVital Sign : Tensi : 100/60, N: 96 x/mnt , t : 35.6 derajat , RR : 42 xAnemis : +Ikterus : -Sianosis : -

THORAX Inspeksi : Simetris, trauma (-), penonjolan (-), retraki otot pernafasan Palpasi : - PARU : sonor, ves +/+, rh +/+, wh +/+ - JANTUNG : S1S2 tunggalABDOMEN Inspeksi : trauma (-), kontusio (-) Palpasi : Soepel Perkusi : Thympani, hepatomegaly (-), splenomegaly (-)

Status NeurologisKesadaran (GCS) : 4 5 6Fungsi Luhur : dbNMeningeal Sign (-) , kernigs sign (-)N cranialis : N. II : - ODS katarak, VOS 0.5/60, VOD 0.5/60Motorik Tonus1 / 3 / N1 / 3 / NSensorik : dbN

Refleks fisiologisBPR +3/+2TPR +3/+2KPR +1/+1APR +1/+1 Refleks PatologisBabinsky -/-, H,T -/-, Varians -/-Cerebellum (-)ANS : dbN

DIAGNOSIS NEUROLOGISDiagnosis Klinis : Seizure, 1 kali, > 30 menit, jacksonian motoric epylepsy, diantara kejang sadarhemiparesis dekstra, reflex fisiologis meningkat dengan perluasan, reflex patologis menurun, hipotonus dekstrawheezing dan ronki (+), batuk produktif lamaDiagnosis Topis : Sub Korteks Serebri Hemisfer SinistraDiagnosis Etiologis : CVA infarkDiagnosis Sekunder : Lung Infection

PLANNING Planning Diagnosis

CT-Scan EEGTes Sputum BTAPCRDL

Planning therapyPZ 1000 ccSitikolin 1000mg 3x1Ampicilin 2x1Santagesik 3x1

OB TANJUNG

IDENTITASNama: Tn. SalimUsia: 75 thAlamat: Ngringging, grogolPendidikan: SMAAgama: IslamPekerjaan: PetaniMasuk Ruangan : 14.15 WIBPemeriksaan: 15.20 WIB

ANAMNESISKeluhan Utama : tidak bisa bangun 1 hari yang laluRPS : Tidak bisa bangun sejak 30 jam setelah bangun tidur disertai lemas kaki sebelah kanan. Selain itu penderita merasakan nyeri tembus ke belakang sampai ke punggung namun tanpa nyeri dada. Saat dipakai berjalan sedikit nyongsrong. Penderita tidak merasakan mual, muntah, pusing, nyeri perut dan keringat dingin. BAK dan BAB normalRPD : HT disangkal, DM (-), penyakit jantung (+)RPK : 2 tahun yang laluRp.Sos : sering makan gorengan tahu dan tempe, tidak pernah makan jeroan, tidak makan asin-asin, tidak minum kopi

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan Umum : tampak lemahVital Sign : Tensi : 150/90, N: 78 x/mnt , t : 35.6 derajat , RR : 22 xAnemis : -/-Ikterus : -/-Sianosis : -

THORAX Inspeksi : Simetris, trauma (-), penonjolan (-), retraki otot pernafasan Palpasi : - PARU : sonor, ves +/+, rh -/-, wh -/- - JANTUNG : S1S2 tunggalABDOMEN Inspeksi : trauma (-), kontusio (-) Palpasi : Soepel Perkusi : BU meningkat, thympani, hepatomegaly (-), splenomegaly (-)

Status NeurologisKesadaran (GCS) : 456Fungsi Luhur : tidak bisa dievaluasiMeningeal Sign (-) , kernigs sign (-)N cranialis : dbNMotorik Tonus2 / 3N / 1 / 2 N / NSensorik : hemihipestesi dekstra

Refleks fisiologisBPR +3/+3TPR +1/+1KPR +2/+1APR +1/+1 Refleks PatologisBabinsky -/-, H,T -/-, Varians -/-Cerebellum (-)ANS : dbN

DIAGNOSISDiagnosis Klinis : Hemiparesis dekstra dan sinistra, reflex fisiologis meningkat, reflex patologis menurun, hemihipestesi dekstra,Diagnosis Topis : Korteks Serebri Hemisfer SinistraDiagnosis Etiologis : CVA infarkDiagnosis Sekunder : -

PLANNING Planning Diagnosis

CT-Scan EKGDL

Planning therapyPZ 1000 ccSitikolin 1000mg 3x1Ampicilin 2x1Santagesik 3x1