A. IDENTITAS

Nama : Tn. I A

Tempat tanggal lahir : Jakarta, 5 September 1986

Umur : 28 tahun

Agama : Islam

Alamat : Jln. Cempaka Warna RT 6/4 Kel. Cempaka

Putih

Tanggal MRS : 26 Desember 2015

No Medrek : 3072xx

KELUHAN UTAMA

Os mengeluh susah BAK sejak 2 hari sebelum masuk RS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os mengeluh sulit BAK sejak 2 hari sebelum masuk RS. BAK keluar sedikit-sedikit seperti rasa anyang-anyangan. Kemudian keesokan paginya BAK hanya keluar beberapa tetesan. Os juga mengaku BAK berwarna merah, BAK berpasir disangkal, terdapat batu saat berkemih disangkal. Ketika ingin BAK, os sampai keringat dingin. Kemudian os juga harus mengedan pada saat berkemih. Nyeri pada pinggang kanan dirasakan hilang timbul, terutama setelah os mengedan untuk BAK. Nyeri pinggang yang menjalar disangkal. Os mual, namun tidak muntah. Demam disangkal. BAB lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 

Os sekitar 2 tahun yang lalu memiliki riwayat buang air kecil berpasir dan

keluar batu sebanyak 1 buah, ukuran ± 1cm, os tidak berobat ke dokter, hanya

di urut oleh tukang urut.

Diabetes melitus : disangkal

Hipertensi : disangkal

Jantung : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat penyakit : ayah os juga pernah mengalami hal yang

sama, lalu di lakukan operasi

Riwayat Diabetes melitus : disangkal

Riwayat Pengobatan : os belum berobat sebelumnya

Riwayat Alergi :

Cuaca : disangkal

Obat : disangkal

Makanan : disangkal

Riwayat Psikososial :

Makan : os mengaku suka makan makanan berlemak

Minum : os memiliki kebiasaan, dalam sehari os biasanya

menghabiskan 2 botol aqua ukuran sedang. Os lebih suka minum

soda, dan air teh di banding air putih.

Merokok : disangkal

Minum minuman beralkohol : disangkal

C.PEMERIKSAAN FISIKKU : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 22 x/menit

Suhu : 36,4 oC

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal, rambut distribusi merata, tidak

mudah rontok

Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), pupil

isokor (+/+), reflex cahaya (+/+)

Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-),Epistaksis (-/-)

Mulut : Mukosa oral basah, lidah kotor (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Pemeriksaan ThoraxParu

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris

Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri simetris

Perkusi : Sonor pada ke 2 lapang paru

Auskultasi : suara dasar paru vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra

Perkusi : Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra

Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : perut tampak cembung

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : nyeri tekan epigastirum (-)

nyeri tekan abdomen (-)

Perkusi : Timpani ke 4 kuadran abdomen,

nyeri ketok CVA (+)

Ekstremitas :

Atas : Udem (-/-), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-),

CRT < 2 detik

Bawah : Udem (-/-), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-),

CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan tanggal 26 Februari 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 13,4 g/dL 13,2 – 17,3

Leukosit 12,58 ribu/μL 3,80 - 10,60

Hematokrit 41 % 40 – 52

Trombosit 356 ribu/μL 150 – 440

Eritrosit 7,16 10^6 μL 4,40 - 5,90

MCV/VER 58 fL 80 – 100

MCH/HER 19 Pg 26 – 34

MCHC/KHER 32 g/dL 32 - 36

Ureum darah 19 mg/dl 10 – 50

Kreatinin darah 1.0 mg/dl < 1,4

Urin lengkap Hasil Satuan

Warna Kuning

Kejernihan Agak keruh

Sedimen

Leukosit 6-8 /LPB

Eritrosit >100 /LPB

Silinder Negatif

Sel epitel Gepeng (1+)

Kristal (1+) ca oxalate

Bakteria Negatif

Berat Jenis 1,030

6,0

Protein 2+

Glukosa Negatif

Keton Negatif

Darah samar/Hb 3+

Bilirubin 0,2 mg/dl

urobilinogen Negatif

Leukosit esterase Negatif

Pemeriksaan Elektrolit Hasil Satuan Nilai rujukan

Na 140 mEq/L 135 - 147

K 3,7 mEq/L 3,5 – 5,0

Cl 100 mEq/L 94 – 111

E. RESUMEOs laki-laki 28 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada saat BAK sejak 2 hari yang lalu. BAK keluar sedikit-sedikit seperti rasa anyang-anyangan. Kemudian kesokannya BAK hanya keluar tetesan. Os juga mengaku BAK berwarna merah, os harus mengedan pada saat berkemih. Nyeri pada pinggang kanan dirasakan hilang timbul, terutama setelah os mengedan untuk BAK. Ketika ingin BAK, os sampai keringat dingin. Os mual, namun tidak muntah. BAB lancar. Pemfis : nyeri ketok CVA (+). Leukosit : 12,58 ureum : 19 creatinin : 1.0 urin agak keruh. urin lengkap kristal : ca oxsalat. Protein 2+. Darah samar Hb 3+.

G. ASSESMENT

1. Dysuria

S:Os laki-laki 28 tahun, dengan keluhan nyeri pada saat BAK sejak 2 hari yang lalu. BAK keluar sedikit-sedikit, kesokannya BAK hanya keluar tetesan. BAK berwarna merah, os harus mengedan pada saat berkemih. Nyeri pada pinggang kanan dirasakan hilang timbul, terutama setelah os mengedan untuk BAK. Riwayat batu pada saluran kemih 2 tahun yang lalu.

O: TD : 130/80 mmHg N: 80x/m S: 36,4°C R: 22x/m. Nyeri ketok CVA (+). Pem lab :

Leukosit : 12,58 ureum : 19 creatinin : 1.0 urin agak keruh. kristal : ca

oxsalat. Protein 2+. Darah samar Hb 3+.

A: Dysuria ec susp. nefrolitiasis dextra

DD/ pyelonefritis

P: Perawatan ruang biasa

IVFD Kristaloid RL

Ceftriaxon inj 1x2

Novalgin inj 3x1

Dulcolac supp

Puasa - Pemeriksaan Radiologi BNO-IVP

Rencana tindakan ESWL/PCNL