morning report

Lecturer : dr. Kadek Dharma, Sp. OG

Compiled by : DM VK

Medical Faculty University of Jember

VK BERSALIN RSUD DR. SOEBANDI

Department of Obstetry GynecologyRSD. dr. Soebandi Jember

2

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

3

1. Ny. Wiwik/ 21 tahun/umum, MRS 21 Juni 2015 pukul 20.45 WIB/ 08.27.48



S O A P

• KU: perdarahan setelah melahirkan• RPS:pasien rujukan dari bidan dengan

perdarahan setelah melahirkan. Pasien merasa hamil 9 bulan saat melahirkan anak ke-3 berjenis kelamin perempuan di bidan dengan berat 3700 gram pukul 19.05 WIB (21/6/2015). Setelah beberapa waktu, plasenta belum lahir, sehingga dirujuk ke RS. Soebandi. (Plasenta belum lahir 15 menit oxitocyn ke-2 1 ampul belum lahir 30 menit rujuk)

• RPD: HT (-), Asma (-), DM (-)• RPK: HT (-), Asma (-), DM (-)• RPO: Oxytocin• R. Menarche : 17 tahun• R. Menstruasi : teratur / 7 hari /

dismenorhea (+)• R. Marital : 1x usia 16 tahun• R.Obstetri :

I : laki-laki/meninggal usia 2 tahunII : laki-laki/ 2 tahun/ dukunIII: Perempuan/ 0 hari/ bidan/ 3700 gram

• R. ANC : teratur tiap bulan di Posyandu• R. KB: suntik tiap 3 bulan

• Ku: cukup• Kes: CM• TD: 110/70 mmHg• N: 100 x/menit• RR: 24 x/menit• Tax: 38,4 oC• K/L : a/i/c/d = +/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-,

Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: BSC (-)• Auskultasi : peristaltik

(+)• Perkusi: timpani• Palpasi: TFU 2 jari

dibawah pusat, UC baik

• Genitalia: fluxus (+), VT 5 cm, teraba plasenta.

• Ekstremitas: Akral hangat pada

keempat ekstremitas Edema negatif pada

ekstremitas atas - bawah kanan dan kiri

P3002 post partum spontan H0 dengan HPP e.c retensio plasenta

Lab 21-06-2015Hb 8,9 gr/dLLeu 11,7Tromb 357

Diagnostik• DL• USG

Terapi• Inj.

Ceftriaxon 3 x 1 gram

• Infus RL

Monitoring• Observasi

TTV• Observasi

perdarahan

Obstetrik :• Manual

plasenta dan Eksplorasi

4

1. Ny. Wiwik/ 21 tahun/umum, MRS 21 Juni 2015 pukul 20.45 WIB/ 08.27.48

5

2. Ny. Nur Halima/ 23 tahun/umum, MRS Minggu, 21 Juni 2015 pukul

22.30, RM 08.27.55



S O A P

• KU: Hamil dengan tekanan darah tinggi• RPS: pasien datang ke RS dengan Tensi

tinggi. Sebelumnya pasien merasa kenceng-kenceng sejak pukul 12.00 (21-6-2015), pasien merasa hamil 9 bulan. Keluar darah dan lendir dari jalan lahir pukul 21.00 (21-6-2015), kemudian pasien langsung ke bidan dan dilakukan pemeriksaan TD 140/100, pemeriksaan dalam pembukaan 4 cm. Kemudian dirujuk ke puskesmas karena tekanan darah tinggi 150/100 mmHg pukul 21.30 WIB (21-06-2015). Dilakukan pemeriksaan dalam di puskesmas terdapat pembukaan 4 cm, kemudian dirujuk ke RS. Soebandi.

• RPD: HT (-), Asma (-), DM (-)• RPK: HT (-), Asma (-), DM (-)• RPO: -• R. Menarche : 15 tahun• R. Menstruasi : teratur / 7 hari /

dismenorhea (-)• R. Marital : 1x usia 19 tahun• R.Obstetri :

I : hamil ini• R. ANC : teratur tiap bulan di Posyandu

sejak usia 3 bulan, USG (-)• R. KB: -

• HPHT: 22 september 2014• HPL : 29 Juni 2015 • TBJ : 3100 gram

• TB: 154 cm• BB: 70 kg

• Ku: cukup• Kes: CM• TD: 140/100 mmHg• N: 84 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,6 oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-,

Wh -/-Abdomen:


(+), DJJ: 134• Perkusi: redup• Palpasi:L1: TFU 32 cm, 2 jari

dibawah px L2: PUKAL3: letak kepala;L4: sudah masuk PAP• Genitalia: VT Ø 3 cm• HIS: 2 x 10’ 30 “• Ekstremitas:

Akral hangat pada keempat ekstremitas

Edema negatif pada ekstremitas atas - bawah kanan dan kiri

G1P0000 Usia Kehamilan 39-40 minggu kala I fase laten J/T/H/I + PER

Diagnostik• DL• Protein urin

Terapi• Inj.



TTV• Observasi

CHPB

Obstetrik :Terminasi

Kehamilan

6

2. Ny. Nur Halima/ 23 tahun/umum, MRS Minggu, 21 Juni 2015 pukul 22.30, RM 08.27.55

7

3. Ny. Siti Romla/ 25 tahun/umum, MRS Minggu, 21 Juni 2015 pukul

24.00, RM 08.27.56



S O A P

• KU: nyeri perut bagian bawah• RPS:pasien mengeluh nyeri perut sejak

kemarin pagi pukul 05.00 (20-6-2015). Pasien merasa hamil 1,5 bulan. Kemudian pasien ke Puskesmas Sukorambi, dilakukan pemeriksaan Hb 3,8 gr/dl. Pasien anemis. Pasien mengatakan bahwa 1 bulan lalu pasien pernah pijat di perut.


dismenorhea (+)• R. Marital : 1x usia 22 tahun• R.Obstetri :

I : hamil ini• R. ANC : 1x• R. KB: -

• HPHT: 7 – 4 - 2015• HPL : 14 – 1 - 2015• TBJ : -

• TB: 150 cm• BB: 45 kg

• Ku: lemah• Kes: CM• TD: 100/50mmHg• N: 110 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,7 oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-,

Wh -/-Abdomen:


(+)• Perkusi: redup• Palpasi:nyeri tekan

abdomen, TFU 1 jari dibawah pusat

• Genitalia: VT taa, nyeri goyang portio (-), nyeri tekan cavum gouglas (+), cavum douglas tidak menonjol.

• Ekstremitas: Akral hangat pada

keempat ekstremitas Edema negatif pada

ekstremitas atas - bawah kanan dan kiri

G1P0000 usia kehamilan 10-11 minggu suspek KET + Anemia

Lab 21-6-2015Hb 4,0 gr/dlLeu 10,9 gr/dLTrom 367 gr/dL

Diagnostik• DL• USG

Terapi• Inj.


• Infus RL 2 IV line

• 02 • Transfusi

PRC 4 kolf


TTV

Obstetrik :Pro laparotomi

8

3. Ny. Siti Romla/ 25 tahun/umum, MRS Minggu, 21 Juni 2015 pukul 24.00, RM 08.27.56

9

4. Ny. Misrani/ 34 tahun/umum, MRS Minggu, 21 Juni 2015 pukul 22.30,

RM 08.27.50



S O A P

• KU: hamil dengan tensi tinggi• RPS:pasien merasa hamil 9 bulan. Pasien

melakukan kontrol kehamilan ke bidan dan cek tekanan darah (180/100 mmHg) pukul 18.00 (21-6-2015). Kemudian pasien dirujuk ke Puskesmas karena tekanan darah tinggi, dilakukan pemeriksaan TD ulang 160/100 mmHg, pemeriksaan dalam tidak ada pembukaan pukul 19.00 (21-6-2015), kemudian dirujuk ke RS Soebandi karena tekanan darah tinggi.

• RPD: HT (+) kehamilan sebelumnya, Asma (-), DM (-), riwayat SC

• RPK: HT (-), Asma (-), DM (-)• RPO: -• R. Menarche : 12 tahun• R. Menstruasi : teratur / 7 hari /


I : perempuan/12 tahun/ SC di RS Lumajang atas indikasi tekanan darah tinggi dan panggul sempit/2200 gramII: abortus/ UK 3 bulanIII: hamil ini

• R. ANC : rutin/posyandu/sejak UK 4 bulan/ tiap bulan/ USG (+) UK 8 bulan

• R. KB: pil KB

• HPHT: 25-10-2014• HPL : 2-8-2015• TBJ : 3100 gram

• TB: 133 cm• BB: 45 kg

• Ku: cukup• Kes: CM• TD: 160/90mmHg• N: 84 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,6 oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-,

Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: BSC (+)• Auskultasi : DJJ 139

x/m• Perkusi: redup• Palpasi:L1: 31 cm ( 2 jari

dibawah px)L2: PUKAL3: letak kepalaL4: sudah masuk PAP• Ekstremitas:



HIS: 2x10’20”VT: 1 cm, eff 25%, ketuban

(+), kepala H1

G3P1011 uk 38-39 minggu obs inpartu J/T/H/I + riwayat SC 12 tahun lalu

Diagnostik• DL• Protein urin

Terapi• Infus RL


TTV• Observasi

CHPB


Kehamilan

10

4. Ny. Misrani/ 34 tahun/umum, MRS Minggu, 21 Juni 2015 pukul 22.30, RM 08.27.50

11

5. Ny. Ermin Supriyanti/ 34 tahun/PBI , MRS Minggu, 21 Juni 2015

pukul 21.00, RM 00.28.53



S O A P

• KU: perdarahan dari jalan lahir dan hamil dengan tensi tinggi

• RPS:pasien mengeluh perdarahan dari jalan lahir sekitar pukul 19.30 (21-6-2015). Pasien merasa hamil 8 bulan. Sebelumnya pasien merasa kenceng-kenceng jam 09.00 (21-6-2015). Pasien baru memeriksakan diri ke bidan jam 18.00 (21-06-2015) disuruh bedrest. Kemudian pukul 19.30 keluar darah segar dari jalan lahir, pasien langsung ke bidan, karena perdarahan bertambah banyak, dirujuk ke Soebandi. Pasien sebelumnya memiliki riwayat TD tinggi sejak usia kehamilan 12 minggu.

• RPD: HT (+) kehamilan sebelumnya, Asma (-), DM (-)

• RPK: HT (-), Asma (-), DM (-)• RPO: -• R. Menarche : 12 tahun• R. Menstruasi : teratur / 4-7

hari / dismenorhea (+)• R. Marital : 1x usia 19 tahun• R.Obstetri :

I : laki-laki/14 tahun/ bidan/3200 gramII: laki-laki/6 tahun/bidan/3400 gramIII: hamil ini

• R. ANC : rutin/bidan/ tiap bulan/ USG (-)• R. KB: IUD (dilepas september 2014 lalu)

• HPHT: 5-11-2014• HPL : 12-8-2015• TBJ : 2635 gram

• TB: 155 cm• BB: 72 kg


Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: BSC (-)• Auskultasi : DJJ 140• Perkusi: redup• Palpasi:L1: 29 cm (pertengahan

umbilikus dan px)L2: PUKAL3: letak kepalaL4: sudah masuk PAP• Ekstremitas:



HIS: (+) jarangVT: tidak ada pembukaan

G3P2002 uk 32-33 minggu dengan APB J/T/H/I

Diagnostik• DL• Protein urin• USG

Terapi• Infus RL• Inj Ceftri 3x1• Inj

Kalmethasone 4x1 amp i.m


TTV• Observasi

CHPB

Obstetrik :Konservatif

12

5. Ny. Ermin Supriyanti/ 34 tahun/PBI , MRS Minggu, 21 Juni 2015 pukul 21.00, RM 00.28.53

13

6. Ny. Siti Aminah/ 35 tahun/PBI , MRS Minggu, 21 Juni 2015 pukul

23.15, RM 08.27.52



S O A P

• KU: keluar cairan dari jalan lahir• RPS:pasien mengeluh keluar cairan dari

jalan lahir pukul 23.00 (20-6-2015). Pasien merasa hamil 9 bulan. Pukul 22.00 (21-6-2015) pasien baru memeriksakan diri ke bidan kemudian dirujuk ke RS Soebandi karena ketuban pecah dini. kenceng-kenceng (-)


dismenorhea (+)• R. Marital : usia 17 tahun dan 33 tahun• R.Obstetri :

I : laki-laki/22 tahun/dukunII: perempuan/13 tahun/dukunIII: hamil ini

• R. ANC : tidak rutin/posyandu/ sejak UK 5 bulan

• R. KB: suntik per bulan

• HPHT: 17-10-2014• HPL : 24-7-2015• TBJ : 2480 gram

• TB: 149 cm• BB: 61 kg


Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: BSC (-)• Auskultasi : DJJ 130• Perkusi: redup• Palpasi:L1: 28 cm (pertengahan

umbilikus dan px)L2: PUKIL3: letak kepalaL4: belum masuk PAP• Ekstremitas:



HIS: (-)VT: tidak ada pembukaan,

rembesan ketuban (-)

G3P2002 UK 35-36 minggu obs inpartu dengan KPD Janin T/H/I

Diagnostik• DL• Nitrazin Test• USG

Terapi• Infus RL• Inj Ceftri 3x1


TTV• Observasi

CHPB

Obstetrik :Konservatif

14

6. Ny. Siti Aminah/ 35 tahun/PBI , MRS Minggu, 21 Juni 2015 pukul 23.15, RM 08.27.52

15

7. Ny. Ika/ 27 tahun/NPBI , MRS Minggu, 22 Juni 2015 pukul 01.00,

RM 08.27.58



S O A P

• KU: keluar cairan dari jalan lahir• RPS:pasien mengeluh keluar cairan dari

jalan lahir dari pukul 19.00 (21-6-2015). Pasien merasa hamil 9 bulan, lalu pasien pergi ke bidan pukul 19.30 (21-6-2015) tidak didapatkan pembukaan dan ketuban pecah dini, kemudian pasien dirujuk ke RS. Soebandi.



I : laki-laki/8 tahun/bidan/3300 gramII: hamil ini

• R. ANC : tidak rutin/posyandu/ sejak UK 5 bulan

• R. KB: pil

• HPHT: 14-9-2014• HPL : 21-6-2015• TBJ : 3565 gram

• TB: 160 cm• BB: 75 kg

• Ku: baik• Kes: CM• TD: 120/80 mmHg• N: 88 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,5 oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-,

Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: BSC (-)• Auskultasi : DJJ 145• Perkusi: redup• Palpasi:L1: 34 cm (2 jari dibawah

px)L2: PUKAL3: letak kepalaL4: sudah masuk PAP• Ekstremitas:



HIS: 2x10’15”VT: 1 cm, eff 25 %. Ketuban

(-), kepala H1

G2P1001 UK 39-40 minggu + KPD janin T/H/I

Diagnostik• DL• Nitrazin test

Terapi• Infus RL• Inj Ceftri 3x1


TTV• Observasi

CHPB


Kehamilan

16

7. Ny. Ika/ 27 tahun/NPBI , MRS Minggu, 22 Juni 2015 pukul 01.00, RM 08.27.58

morning report

Documents