Form model D. K

SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

N A M A I N S T A N S I : SEKOLAH ASAR NEGERI 1 CAMPOAN ALAMAT LENGKAP INSTANSI : KP. PLALANGAN DESA CAMPOAN KECAMATAN MLANDINGAN

KABUPATEN SITUBONDOINSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDOBENDAHARAWAN/PEMBUAT GAJI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SITUBONDO

1. DATA PEGAWAI ;

1. Namalengkap : M. FATHUR ROHMAN, S.Pd.I2. N I P : 19701208 200312 1 0023. Pangkat / Golongan (ruang) : Pengatur / IIC 4. T.M.T. Golongan (ruang) : 01 April 20105. Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, Tanggal, 08 Desember 19706. Jenis Kelamin **) : Laki-laki / Wanita7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia8. Alamat lengkap : Kp. Karang Sukun

RT/RW (RK) : 02/03 Desa (Kelurahan) : Suboh Kecamatan : Suboh Kabupaten/Kota : Situbondo

9. T.M.T Capeg : 01 Desember 200310. Jenis Kepegawaian : Pejabat Pegara/PNSP/PNSP.dpb.I/PNSP.dpb.II/PNSP.dpk.I/PNSP.dpk.II/

PNSD.I/ PNSD I dpb.II/ PNSD I dpk.II/PNSD II /PNS dpb.inst. lain (swasta)/PNS dpk. inst. lain (swasta)/PNSD dpb. Pusat / PNSD dpk.Pusat )

11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg.tetap/ MPP / Pen. UangTunggu /Peg.Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg.Sementara (Perusahaan Daerah)/ Peg.Bulanan (Pens. Peg. Negeridpk.Jabatansemula ).

12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 15 Tahun 2012 G. Pokok : Rp. 2.015.100,0013. Besarnya Penghasilan : Rp. 14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Guru PAI15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 ( dua )16. S. K. Terakhir dimiliki : Kenaikan Gaji berkala No. 822.3/4383/431.304.2/201217. Masa kerja golongan : 07 Tahun 00 Bulan18. Masakerjakeseluruhan : 09 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkanUndang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Mlandingan, 02 Januari 2013 Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

ABU SIRI, S.Pd. M. FATHUR ROHMAN , S.Pd .I NIP. 19630307 198504 1 007 NIP. 19701208 200312 1 002

Catatan :*) Instansi Induk adalah instansi asal dan darimana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara

langsung maupun tidak langsung**) Coret yang tidak perlu

- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II - dpk. I / II dpekerjakan pada daerah Tk. I / II - dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan