BAB 1 PENDAHULUAN1. Latar BelakangKunjungan Antenatal Care (ANC) adalah kunjungan ibu hamil ke bidan atau dokter sedini mungkin semenjak ia merasa dirinya hamil untuk mendapatkan pelayanan/asuhan antenatal. Pada setiap kunjungan antenatal care (ANC), petugas mengumpulkan dan menganalisis data mengenai kondisi ibu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mendapatkan diagnosis kehamilan intrauterine, serta ada tidaknya masalah atau komplikasi (Saifudin,dkk., 2002).Berdasarkan data dan penelitian tentang kualitas penduduk indonesia 2011 tercatat angka kematian ibu (AKI atau MMR) masih sebesar 228/100.000 kelahiran hidup. Kementrian Kesehatan menargetkan, sampai tahun 2014 ini akan menurunkan jumlah menjadi 118/100.000kelahiran hidup dan tahun 2015 akan diupayakan menjadi 102/100.000 kelahiran hidup. Depkes menargetkan angka kematian ibu pada tahun 2010 sekitar 226 orang, dan pada tahun 2015 menjadi 102 orang pertahun. Untuk mewujudkan hal ini, salah satu upaya terobosan dan terbuktimampu meningkatkan keadaan ini masih jauh dari target harapan yaitu 75% atau 125/100.000 kelahiran hidup (Eko Sutriyanto, 2012). Tujuan pelayananAntenatal Care adalah: a)Mempromosikan dan menjaga kesehatan fisik dan mental ibu dan bayi dengan memberikan pendidikan gizi, kebersihan diri dan proses kelahiran bayi. b) Mendeteksi dan menatalaksanakan komplikasi medis, bedah ataupun obstetri selama kehamilan. c) Mengembangkan persiapan persalinan serta rencana kesiagaan menghadapi komplikasi. d)Membantu menyiapkan ibu untuk menyusui dengan sukses, menjalankan puerperium normal, dan merawat anak secara fisik, psikologi dan social (Kusmiyati, et al., 2008). Berdasarkan salah satu tujuan di atas maka pelaksanaan ANC puskesmadan BPM diharapkan mampu melakukan deteksi dini komplikasi sehingga bias mengurangi terjadimya kegawatan pada ibu yang berujung pada kematian. Tingginya angka kematian ibu di Indonesia kemungkinan terjadi pada ibu hamil yang berisiko tidak terdeteksi secara dini. Untuk itu bidan harus mampu dan terampil memberikan pelayanan sesuai dengan standart yang ditetapkan khususnya bidan desa sebagai ujung tombak, dengan peran serta yang proaktif dari petugas supervise sebagai penyelia untuk bidan di desa diharapkan percepatan penurunan angka kematian ibu dan bayi di Indonesia serta meningkatkan cakupan : kunjungan pertama ibu hamil (K1), kunjungan ke empat ibu hamil (K4), dan semua persalinan harus ditolong oleh tenaga kerja terlatih, semua komplikasi obstetric mendapat pelayanan rujukan yang adekuat, semua perempuan dalam usia reproduksi mendapat akses pencegahan dan penatalaksanaan kehamilan yang tidak diinginkan dan aborsi yang tidak aman (Linda, 2007).Pelayanan antenatal berkualitas mempunyai kedudukan penting dalam upaya menurunkan angka kematian ibu dan perinatal, karena melalui pelayanan antenatal yang profesional dan berkualitas, ibu hamil memperoleh pendidikan tentang cara menjaga diri agar tetap sehat, mempersiapkan kelahiran bayi yang sehat, serta meningkatkan kesadaran dan pengetahuan tentang kemungkinan adanya risiko atau terjadinya komplikasi dalam kehamilan, sehingga dapat dicapai kesehatan yang optimal dalam menghadapi persalinan dan nifasnya (Wijayanti YT, 2001).Penerapan standar pelayanan akan sekaligus melindungi masyarakat, karena penilaian terhadap proses dari hasil pelayanan dapat dilakukan dengan dasar yang jelas, sehingga masyarakat akan mempunyai kepercayaan yang lebih mantap terhadap pelaksanaan pelayanan.Standar pelayanan perlu dimiliki oleh setiap pelaksana pelayanan karena fungsinya yang penting dalam pelaksanaan, pemeliharaan dan penilaian kualitas pelayanan.

2. Tujuan

Mengetahui gambaran pelaksanaan pelayanan antenatal care di komunitas. Mengkaji pelaksanaana pelayanan anrenatal care terkait evidence base dan prosedur serta permasalahan yang sering muncul. Memberikan saran perbaikan mtu pelayanan antenatalcare.

BAB 2PEMBAHASAN

1. Gambaran pelaksanaan ANC di Indonesia pada komunitas (Puskesmas dan BPM)Angka kematian ibu (AKI) di Indonesia pada tahun 2002/2003 adalah sebesar 307/100 ribu kelahiran hidup (SDKI, 2002/2003).Angka tersebut telah mengalami penurunan pada tahun 2005 menjadi 290,8/ 100 ribu kelahiran hidup (Depkes RI, 2005). Target yang diharapkan pada tahun 2010 adalah angka kematian ibu (AKI) menjadi 125/100 ribu kelahiran hidup melalui pelaksanaan MPS (Making Pregnancy Safer) dengan salah satu pesan kunci yaitu setiap komplikasi obstetri dan neonatal mendapat pelayanan yang adekuat (Depkes RI, 2007).Salah satu bentuk pelayanan yang adekuat selama proses kehamilan adalah pelayanan antenatal care (ANC) dalam rangka menurunkan dan pemeliharaan kesehatan terhadap ibu hamil.Kehamilan merupakan satu ujian berat bagi ibu hamil, dan menimbulkan ketakutan-ketakutan tertentu.Ketakutan itu antara lain berupa kerisauan yang disebabkan oleh kelelahan dan kesakitan jasmaniah, jadi bingung, kecemasan karena tidak mendapatkan dukungan emosional, mengembangkan reaksi-reaksi kecemasan terhadap cerita dan takhayul yang mengerikan, atau takut akan keadaan janinnya.Sehingga ibu hamil takut untuk melakukan aktivitas yang dianggap membahayakan kehamilannya, seperti pemeriksaan kehamilan (ANC).(Sloane, 1997).Secara nasional jumlah cakupan pelayanan antenatal pada tahun 2005 cukup meningkat yakni 69,25% dari target 75% dibandingkan dengan delapan tahun sebelumnya yang berjumlah 65,72%. Namun jumlah tersebut belum menggembirakan kendati jumlah tenaga kesehatan pelayanan antenatal terus bertambah. Sementara di Propinsi Lampung jumlah cakupan pelayanan antenatal pada tahun 2005 sebanyak 124.751 kunjungan (69,39%) dari target yang diharapkan sebesar 179.768 kunjungan 90%.Ini berarti masih jauh dari yang diharapkan (Depkes RI, 2006).

Pelayanan antenatal dalam penerapan operasionalnya dikenal dengan standar minimal 7T yang terdiri dari:1.Timbang badan dan tinggi badandengan alat ukur yang terstandar.Penimbangan dilakukan setiap kali ibu hamil memeriksakan diri, karena hubungannnya erat dengan pertambahan berat badan lahir bayi. Berat badan ibu hamil yang sehat akan bertambah antara 10-12 Kg sejak sebelum hamil (Nadesul, 2006). Tinggi badan hanya diukur pada kunjungan pertama. Ibu dengan tinggi 140/90 mmHg , maka ibu hamil mengalami preeklamsi. Apabila preeklamsi tidak dapat diatasi maka akan menjadi eklamsi (Mufdlillah, 2009).3.sMengukurTinggi fundus uteridengan prosedur yang benar.Pengukuran tinggi fundus uteri dilakukan secara rutin untuk mendeteksi secara dini terhadap berat badan janin. Indikator pertumbuhan janin intrauterin, tinggi fundus uteri juga dapat digunakan untuk mendeteksi terhadap terjadinya molahidatidosa, janin ganda atau hidramnion (Nadesul, 2006)4.Pemberian imunisasitetanus toksoid (TT)lengkap (sesuai jadwal).Pemberian imunisasi TT untuk mencegah terjadinya penyakit tetanus.Tabel 2. Jadwal pemberian imunisasi TTAntigenInterval (selang waktu minimal)LamaPerlindungan%perlindungan

TT1Pada kunjungan antenata pertama--

TT24 minggu setelah TT13 tahun *80

TT36 bulan setelah TT25 tahun95

TT41 tahun setelah TT310 tahun99

TT51 tahun setelah TT425 tahun/seumur hidup99

Ket:* artinya apabila dalam waktu 3 tahun WUS tersebut melahirkan, maka bayi yang dilahirkan akan terlindung dari TN (Tetanus Neonatorum) sumber: (Prawirohardjo, 2006).

5.PemberianTablet tambah darahminimal 90 tablet selama kehamilan.Pemberian tablet tambah darah dimulai setelah rasa mual hilang satu tablet setiap hari, minimal 90 tablet. Tiap tablet mengandung FeSO4 320 mg (zat besi 60 mg) dan asam folat 500 g. Tablet besi sebaiknya tidak minum bersama kopi, teh karena dapat mengganggu penyerapan (Prawirohardjo, 2006).6.Tes laboratorium(rutin dan khusus).Pemeriksaan laboratorium rutin mencakup pemeriksaan hemoglobin, protein urine, gula darah, dan hepatitis B. Pemeriksaan khusus dilakukan didaerah prevalensi tinggi dan atau kelompok perilaku terhadap HIV, sifilis, malaria, tubercolusis, cacingan dan thalasemia. (Meilani, et al., 2009).7.Temu wicara(konseling).Memberikan penyuluhan sesuai dengan kebutuhan seperti perawatan diri selam hamil, perawatan payudara, gizi ibu hamil, tandatanda bahaya kehamilan dan janin sehingga ibu dan keluarga dapat segera mengambil keputusan dalam perawatan selanjutnya danmendengarkan keluhan yang disampaikan (Meilani, et al., 2009)

Penelitian yang dilakukan oleh Febri (2012) mengenai gambaran pelayanan ANC oleh bidan di puskesmas memberikan gambaran pelayanan yang Pemeriksaan TFU, TD, BB, Pemberian Tablet Besi, Menghitung Nadi dan Temu Wicara Untuk Rujukan Ibu Hamil. Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Wilayah Kerja Puskesmas Baitussalam Kabupaten Aceh Besar menunjukkan bahwa dari 31 bidan yang diwawancarai diperoleh bahwa keseluruhan (100%) bidan selalu melakukan pemeriksaan TFU (Tinggi Fundus Uteri) terhadap ibu hamil. Pengukuran TFU dapat membantu mengidentifikasi faktor-faktor resiko tinggi. Tinggi fundus yang stabil atau menurun dapat mengindikasikan retardasi pertumbuhan intra uterin, peningkatan yang berlebihan dapat menunjukkan adanya kehamilan kembar atau hidramnion. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pengukuran TFU memegang peranan penting dalam pemeriksaan kehamilan (Anonim, 2010).berdasarkan penelitan Febri (2012) keseluruhan bidan selalu melakukan pemeriksaan TFU. Pemeriksaan TFU ini sangat penting karena dapat memperkirakan usia kehamilan secara kasar dan dapat membantu mengidentifikasi faktor-faktor resiko tinggi.

Seorang wanita yang belum pernah mengidap hipertensi, tekanan darahnya bisa naik ketika sedang hamil. Kondisi ini disebut hipertensi gestasional (hipertensi akibat kehamilan) dan menjadi masalah yang sering terjadi selama kehamilan. Meskipun tekanan darah meningkat selama kehamilan, namun akan kembali normal setelah kehamilan usai. Hipertensi gestasional menjadi penyebab kedua terbesar kematian ibu. Angka kejadiannya 5-10 % dari kehamilan. Kelainan ini hampir selalu terjadi pada kehamilan pertama, karena itulah tekanan darah ibu hamil harus selalu dipantau. Pengukuran dilakukan sambil duduk untuk mendapatkan gambaran tekanan darah yang sebenarnya. Saat berbaring hasil pengukuran tekanan darah lebih rendah (Ifey, 2012). Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Wilayah Kerja Puskesmas Baitussalam Kabupaten Aceh Besar menunjukkan bahwa dari 31 bidan yang diwawancarai diperoleh bahwa keseluruhan bidan (100%) selalu melakukan pemeriksaan TD (Tekanan Darah) terhadap ibu hamil.

Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gr% pada trimester 1 dan 3 atau kadar < 10,5 gr% pada trimester 2. Anemia defisiensi besi merupakan anemia yang disebabkan oleh kurangnya zat besi dalam tubuh sehingga kebutuhan zat besi untuk erithropoesis tidak cukup yang ditandai dengan gambaran sel darah merah hipokrom-mikrositer, kadar besi serum dan transverin menurun, kapasitas ikat besi total meninggi, dan cadangan besi dalam sumsum tulang serta ditempat yang lain sangat kurang atau tidak ada sama sekali. Anemia defisiensi besi pada wanita hamil merupakan problema kesehatan yang dialami oleh wanita diseluruh dunia terutama di negara berkembang (Ningrum, 2009). Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Wilayah Kerja Puskesmas Baitussalam Kabupaten Aceh Besar menunjukkan bahwa dari 31 bidan yang diwawancarai diperoleh bahwa keseluruhan bidan (100%) selalu memberikan tablet besi (FE) terhadap ibu hamil.

Melakukan penimbangan berat badan ibu hamil secara teratur mempunyai arti klinis penting, karena ada hubungan yang erat antara pertambahan berat badan selama kehamilan dengan berat badan lahir bayi. Pertambahan berat badan hanya sedikit menghasilkan rata-rata berat badan lahir bayi yang lebih rendah dan risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya bayi BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah) dan kematian bayi, pertambahan berat badan ibu selama kehamilan dapat digunakan sebagai indikator pertumbuhan janin dalam rahim (Eka, 2009). Menurut asumsi peneliti tentang kinerja bidan dalam penimbangan berat badan di wilayah kerja Puskesmas Baitussalam Aceh Besar sudah baik. Setiap ibu hamil yang datang ke puskesmas selalu dilakukan penimbangan berat badan secararutin oleh bidan untuk memantau kondisi kesehatan ibu dan bayi. Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Wilayah Kerja Puskesmas Baitussalam Kabupaten Aceh Besar menunjukkan bahwa dari 31 bidan yang diwawancarai diperoleh bahwa keseluruhan bidan (100%) selalu melakukan penimbangan berat badan (BB) terhadap ibu hamil.

Temu wicara (persiapan rujukan)dilakukan untuk memberikan konsultasi atau melakukan kerjasama terhadap penanganan kesehatan ibu hamil. Tindakan yang harus dilakukan bidan dalam temu wicara antara lain : 1) Merujuk ke dokter untuk konsultasi, menolong ibu menentukan pilhan yang tepat. 2) Melampirkan kartu kesehatan ibu beserta surat rujukan. 3) Meminta ibu untuk kembali setelah konsultasi dan membawa surat hasil rujukan. 4) Meneruskan pemantauan kondisi ibu dan bayi selama kehamilan. 5) Memberikan asuhan antenatal. 6) Perencanaan dini jika tidak aman melahirkan di rumah. 7) Menyepakati diantara pengambil keputusan dalam keluarga tentang rencana proses kelahiran. 8) Persiapan dan biaya persalinan (Daffmox, 2010). Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Wilayah Kerja Puskesmas Baitussalam Kabupaten Aceh Besar menunjukkan bahwa dari 31 bidan yang diwawancarai diperoleh bahwa 15 orang bidan (48,4 %) jarang melakukan temu wicara terhadap ibu hamil.

Seperti yang kita ketahui, kunjungan K1 adalah kunjungan pertama ibu hamil ke puskesmas untuk mendapatkan standar pelayanan kesehatan Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Wilayah Kerja Puskesmas Baitussalam Kabupaten Aceh Besar menunjukkan bahwa dari 31 bidan yang diwawancarai diperoleh bahwa keseluruhan bidan (100%) telah memenuhi target K1 dalam hal jumlah cakupan kunjungan ibu hamil. Pemeriksaan kehamilan dapat dilaksanakan dengan kunjungan ibu hamil. Kunjungan ibu hamil adalah kontak antara ibu hamil dengan petugas kesehatan yang memberi pelayanan antenatal untuk mendapatkn pemeriksaan kehamilan. Istilah kunjungan, tidak mengandung arti bahwa selalu ibu hamil yang dikunjungi petugas kesehatan dirumahnya atau diposyandu (Prawirohardjo, 2002). yaitu 7T.

Seperti yang kita ketahui, kunjungan K1 dan K4 sama-sama penting karena dengan kunjungan ini si ibu dapat memantau kondisi kehamilannya dan melihat sejak dini apabila ada komplikasi terhadap kehamilan si ibu.Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Wilayah Kerja Puskesmas Baitussalam Kabupaten Aceh Besar menunjukkan bahwa dari 31 bidan yang diwawancarai diperoleh bahwa keseluruhan bidan telah memenuhi target K4 dalam hal jumlah cakupan kunjungan ibu hamil.

2. Pelaksanaana Pelayanan Anrenatal Care Terkait Evidence Base Dan Prosedur Serta Permasalahan Yang Sering Muncul.

Salah satu aspek yang harus dipenuhi dalam memberikan asuhan kebidanan yang bertanggung jawab adalah dengan mengacu pada hasil penelitiann yang paling up to date. Hasil penelitian yang didapatkan besrta rekomendasidaripeneliti dijadikan sebagi acuan dalam memberikan pelayanan. Praktik kebidanan sekarang lebih didasarkan pada bukti ilmiah hasil penelitian dan pengalaman praktik dari para praktisi dari seluruh penjuru dunia. Praktik berdasarkan penelitian merupakan penggunaan yang sistematik, ilmiah dan eksplisit dari penelitia terbaik saat ini dalam pengambilan keputusan tentang asuhan pasien secara individu. Hal ini menghasilkan asuhan yang efektif dan tidak selalu memerlukan intervensi. Kajian ulang intervensi secara historis memunculkan asumsi bahwa sebagian besar komplikasi obstetri yang mengancam jiwa bisa diprediksi atau dicegah.Menurut MNH ( Maternal Neonatal Health ) asuhan antenatal merupakan prosedur rutin yang dilakukan oleh petugas kesehatan ( dokter/bidan/perawat ) dalam membina suatu hubungan dalam proses pelayanan pada ibu hamil untuk persiapan persalinannya.Sesuai dengan evidence based practice, pemerintah telah menetapkan program kebijakan asuhan kehamilan sebagai berikut:

1.Kunjungan ANC minimal 4 kali Kunjungan

NoTrimesterWaktuAlasan perlu kunjungan

1.Trimester ISebelum empat (4) minggu.1.mendeteksi masalah yang dapat ditanagni sebelum membahayakan jiwa.2.mencegah masalah, misal : tetanus neonatal, anemia, dan kebiasaan tradisional yang berbahaya.3.membangun hubungan saling percaya .4. memulai persiapan kelahiran dan kesiapan mengahdapi komplikasi5.mendorong perilaku sehat ( nutrisi, kebersihan, olahraga, istirahat, seks, dll)

2.Trimester 214-28 mingguSama sengan trimester I , ditambah : kewaspadaan khusus terhadap hipertesi kehamilan ( deteksi gejala pre-eklampsi, pantau tekanan darah, evaluasi edema, proteinuria ).

3.Trimester 3I.28-36 minggu

II.>36 minggu-sama dengan trimester sebelumnya ditambah deteksi kehamilan ganda.-sama dengan trimester sebelumnya, ditambah kelainan letak atau kondisi yang memerlukan persalinan di rumah sakit

2.Pemberian suplemen mikronutrienTablet yang mengandung FeSO4, 320 mg ( setara dengan zat besi 60 mg ) dan asam folat 500 gr. Sebanyak 1 tablet per hari segera setelah rasa mual hilang. Pemberian selama 90 hari ( 3 bulan ). Ibu hamil harus dinasehati agar tidak meminumnya bersama dengan teh/ kopi agar tidak mengganggu penyerapannya. Berdasarkan penelitian yang ada, suplemen mikronutrien berguna untuk mengurangi angka kesakitan ( morbiditas ) dan kematian ( mortalitas ) ibu hamil secara langsung yakni dengan mengobati penyakit pada kehamilan atau secara tidak langsung dengan menurunkan risiko komplikasi saat kehamilan dan persalinan.

3.Imunisasi TT 0,5 ccImunisasi adalah proses untuk membangun kekebalan sebagai upaya untuk pencegahan ter hadap infeksi tetanus. Vaksin tetanus yaitu toksin kuman tetanus yang telah dilemahkan dan kemudian dimurnikan.TTIntervalLama Perlindungan% Perlindungan

TT 1Kunjungan ANC pertama--

TT 24 minggu setelah TT 13 tahun80%

TT 36 Bulan betelan TT 25 tahun95%

TT 41 Tahun setelah TT 310 tahun99%

TT 51 Tahun setelah TT 425 tahun / seumur hidup99%

4.10 T dalam pemeriksaan kehamilan dan 4 TerlaluPada pemeriksaan kehamilan bidan wajib memeriksa dan memberikan 10 T( Depker RI, 2009 ) yaitu:a.Timbang berat badan dan ukur tinggi badanb.Tablet Fec.Tekanan darahd.Tetanus Toksoid ( suntik TT )e.Tentukan status gizi ( mengukur LILA )f.Tinggi Fundus Uterig.Tentukan presentasi Janin dan DJJh.Temu wicarai.Tes PMSj.Tes LaboratoriumBidan juga harus melakukan konseling pada saat kehamilan atau mengadakanpenyuluhan kepada masyarakat tentang bahaya 4 terlalu, yaitu:a.Terlalu mudaDimana ibu hamil dengan usia terlalu tua atau kurang dari 20 tahunb.Terlalu sering hamilIbu yang hamil dengan jarak tiap anak kurang dari 2 tahun.c.Terlalu banyak anakIbu hamil dengan jumlah anak lebih dari 4 anak,d.Terlalu tua hamilIbu hamil dengan usia saat kehamilan lebih dari 35 tahun.4 terlalu dapat mengakibatkan komplikasi pada kehamilan, seperti cacat pada janin, perdarahan, bahkan sampai kematian ibu dan janin(Manuaba, 2010).

5.Perkiraan hemoglobin pada kehamilan

Dalam kehamilan normal akan terjadi penurunan kadar hemoglobin. Kadar Hb terendah terjadi sekitar pada umur kehamilan 30 minggu. Oleh karena itu pemeriksaan Hb harus dilakukan pada kehamilan dini untuk melihat data awal, lalu diulang pada sekitar 30 minggu. Untuk saat ini anemia dalam kehamilan di Indonesia ditetapkan dengan kadar Hb