BAB I

PENDAHULUAN

Diskusi kami berlangsung selama 4 jam dibagi dalam 2 sesi pertemuan

yang bertempat diruangan 205 lantai 2 FK Trisakti. Setiap sesi berlangsung dalam

waktu 2 jam. Diskusi sesi pertama diikuti oleh duabelas orang peserta dan sesi

kedua diikuti oleh duabelas orang peserta. Diskusi pertama dibimbing oleh dr.

Kartika dan diskusi kedua dibimbing oleh dr. David dengan topik yang dibahas

adalah “anak laki-laki yang dirawat dengan keterangan anemia gravis” dan beliau

memberi pengarahan yang baik selama diskusi berlangsung.

Pada sesi pertama, diskusi dilaksanakan pada hari Rabu, 11 April 2012

dari pukul 08.00 sampai 09.50 WIB. Diskusi kelompok ini dipimpin oleh

Wicaksoso Harry, dengan sekretaris Yusrina Affiatika U. Sedangkan sesi dua

dilaksanakan pada hari Selasa, 17 April 2012 dari pukul 08.00 sampai 09.50 WIB.

Diskusi kelompok ini dipimpin oleh Sara Vigorousty L, dengan sekretaris Sitti

Monica A. A. Sepanjang diskusi berlangsung, semua mahasiswa mengikuti

jalanya diskusi dengan baik. Topik diskusi yang diberikan adalah seorang “anak

laki-laki yang dirawat dengan keterangan anemia gravis”. Hal-hal yang terjadi

selama diskusi berlangsung adalah perdebatan antara anggota diskusi dalam

menguraikan masalah pasien sampai penyaranan prosedur kepada pasien.

1

BAB II

LAPORAN KASUS

Anak laki-laki 4 tahun 7 bulan dirawat dengan keterangan anemia gravis.

Berdasarkan alloanamnesis dengan ibu pasien didapatkan keterangan bahwa sejak

4 minggu sebelum ke RSCM pasien mengeluh nyeri pada tulang terutama di

tungkai bawah. Satu minggu kemudian timbul biru-biru di tungkai bawah sebesar

uang logam. Adanya penurunan berat badan disangkal. Delapan hari sebelum ke

RSCM pasien demam tinggi, mendadak dan turun bila diberi obat penurun demam

tetapi kemudian naik lagi. Bersamaan dengan demam, orang tua melihat pasien

nampak pucat disertai adanya bintik-bintik merah pada tungkai bawah. Adanya

perdarahan dari tempat lain disangkal. Pasien juga mengeluh nyeri di perut kanan

atas. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada kelainan. Riwayat mendapat

radiasi, obat-obatan, kontak dengan bahan kimia disangkal.

Hasil laboratorium RS di Lampung:

Hb : 5 g/uL

Leukosit : 9400/uL

Trombosit : 7000/uL

Hitung jenis : basofil 0, eusinofil 0, batang 0, segmen 19, limfosit 80, monosit 1,

limfoblast 0

LED : 138 mm/jam

Hasil laboratorium di RSCM:

Hb : 9,5 g/dL

Ht : 31%

Leukosit : 9400/uL

Trombosit : 7000/uL

2

Hitung jenis : basofil 0, eusinofil 0, batang 0, segmen 3, limfosit dan limfoblast

97, monosit 0

SADT (Sediaan Apus Darah Tepi)

A. Identitas Pasien

Nama : -

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 4 tahun 7 bulan

Bangsa/suku : -

Agama : -

Pekerjaan : -

Status pernikahan : -

Tempat tinggal : -

3

B. Keluhan Utama dan Anamnesis Tambahan

Keluhan utama yang dikeluhakan oleh pasien adalah anemia gravis (berat).

Berdasarkan hasil alloanamnesis didapatkan bahwa :

Riwayat Penyakit Sekarang :

a. Pasien mengeluh nyeri tulang terutama di tungkai bawah.

b. Timbul biru-biru di tungkai bawah sebesar uang logam.

c. Delapan hari sebelum ke RSCM, pasien demam tinggi.

d. Pasien pucat dan ada bintik-bintik merah pada tungkai bawah.

e. Nyeri di perut kanan atas.

Riwayat Pengobatan dan Kebiasaan :

a. Meminum obat penurun panas, panasnya segera turun namun

kembali naik lagi.

b. Tidak ada riwayat mendapat radiasu, obat-obatan lain dan

tidak ada kontak dengan bahan kimia.

Anamnesis Tambahan :

a. Apakah ada demam? Sifat demamnya bagaimana?

b. Apakah ada riwayat terkena infeksi ?

c. Apakah ada anggota keluarga yang menderita hal yang sama?

d. Bagaimana pola makan pasien?

e. Bagaimana dengan nafsu makan? Apakah nafsu makan

berkurang atau bertambah.

Berdasarkan hasil anamnesis yang didapat, maka kelompok kami

membuat beberapa hipotesis, antara lain :

1. Leukimia Akut

2. Anemia Aplastik

4

C. Pemeriksaan Fisik

I. Keadaan Umum

a. Tingkat kesadaran : -

b. Kesan sakit : -

c. Terlihat : -

II. Status Antropometri

a. Tinggi badan : -

b. Berat badan : -

c. BMI : -

III. Tanda Vital : -

IV. Status Generalis : -

V. Status Lokalis : -

Pada kasus tidak dijelaskan lebih lanjut mengenai penemuan pemeriksaan

fisik. Pemeriksaan fisik sangat penting dilakukan untuk dapat menentukan

diagnosis kerja pada pasien. Oleh karena itu, pasien tetap dilakukan pemeriksaan

secara berurutan dari kepala hingga kaki.

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

5

Normal Rs. Lampung RSCMHb 11,5-13,0 gr/dl 5 g/dl 9,5 gr/dlLeukosit 5500-15500/uL 9400/uL 9400/uLDiff.count- basofil 0-1 0 0- eusinofil 0-3 0 0- batang 5-11 0 0- segmen 23-45 19 3- limfosit 35-65 80 97- monosit 3-6 1 0Limfoblas 0 0 97

Trombosit250000-550000/uL 7000/uL 7000/uL

LED <15 mm/jam 138 mm/jam -Ht 34-39% - 31%

Keterangan : Bagian yang di bold merupakan nilai yang abnormal atau

tidak sesuai dengan nilai normal.

RS. Lampung

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, ditemukan Hb yang rendah

menandakan bahwa pasien mengalami anemia gravis (berat). Pada hitung jenis,

didapatkan nilai seri granular yang menurun, sedangkan seri limfositnya

meningkat tinggi. Hal ini mengindikasikan adanya kelainan pada hemopoesis.

Dalam hal ini, sesuai dengan hipotesis bahwa pasien menderita leukemia tipe

LLA, di mana nilai seri leukosit yang lain turun,d an limfositnya tinggi. Namun

pada pasien ini, limfoblas yang ditemukan pada darah perifer pasien masih normal

(0). Nilai trombosit sendiri menurun, hal ini sesuai dengan penemuan klinis pada

pasien di mana terdapat biru-biru dan bintik-bintik merah pada tungkai yang

menurut kami adalah perdarahan di bawah kulit akibat trombositopenia. Di

samping itu, akibat penurunan produksi sel darah yang lain termasuk seri eritrosit,

maka LED semakin meningkat. LED yang meningkat juga dapat disebabkan oleh

protein-protein (globulin) yang biasanya dihasilkan oleh sel-sel yang mengalami

keganasan. 1

RSCM

Pada pemeriksaan ini, didapatkan nilai Hb yang lebih tinggi daripada sebelumnya

walaupun masih belum mencapai nilai normal yang menurut kami pasien telah

mendapatkan transfusi darah pada perawatan sebelumnya (tidak pasti). Nilai Ht

yang menurun mengindikasikan penurunan nilai eritrosit dalam darah walau tidak

dicantumkan nilai eritrositnya. Hasil pemeriksaan darah secara umum sama,

namun ditemukan penurunan nilai segmen, dan peningkatan nilai limfosit dan

limfoblas. Hal ini menunjukan adanya progresivitas dari produksi limfosit.1

Kesimpulan yang dapat diambil dari kedua pemeriksaan labortarium di atas

adalah, terjadi peningkatan jumlah limfosit dan limfoblas, disertai penurunan

semua seri sel darah yang lain (eritrosit, granulosit, trombosit). Maka hasil ini

memperkuat diagnosis kami ke arah Leukimia Akut Limfositik. Untuk

6

memastikannya, kita membutuhkan pemeriksaan SADT dan apusan sum-sum

tulang. 1

Pemeriksaan SADT

1. Pada SADT ditemukan ukuran eritrosit dan ukurannya masih sama .

2. Terdapat banyak rouleaux yang menunjukkan tingginya laju endap darah pada

pasien (factor plasma).

3. Adanya jumlah limfoblas yang melebihi batas normal, menunjukkan adanya

kelainan pada pasien. Kemungkinan disebabkan oleh keganasan karena

adanya penurunan jumlah sel jenis lain yang ditemukan pada pemeriksaan

hitung jenis.

4. Tidak ada auer rods, menyingkirkan leukemia tipe myelogenous.

5. Trombosit sedikit (trombositopenia).2

7

Limfoblas :

Besar, bulat

Biru keunguan

Tanpa granula

Sitoplasma sedikit

Rouleaux

E. Daftar Masalah dan Hipotesis

Masalah Dasar Masalah3 Hipotesis3

pucat Karena kadar Hb yang

rendah, Hb : 5 %

Anemia aplastik

Leukemia myeloid

akut

Leukemia

limfositik alut

Nyeri pada tulang terutama tungkai bawah

disebabkan oleh infark

tulang atau infiltrat

subperiosteal

Leukemia myeloid

akut

Leukemia

limfositik akut

- Timbul biru-biru di tungkai bawah sebesar uang logam

- bintik bintik merah pada tungkai bawah

trombosit : 7000 g/dl.

Merupakan manifestasi

klinis yang berkaitan

dengan berkurangnya sel

hematopoietik normal,

terutama trombosit.

Sehingga menimbulkan

gejala perdarahan

anemia aplastik

leukemia myeloid

akut

Demam basofil : 0, eosinofil : 0,

netrofil batang : 0.

merupakan manifestasi

klinis yang berkaitan

dengan berkurangnya sel

hematopoietik normal,

terutama granulosit,

sehingga menimbulkan

gejala infeksi

Leukemia myeloid

akut

Leukemia

limfositik akut

nyeri perut kanan atas hepatomegali Leukemia

limfositik akut

LED meninggi : 138 normal Anemia aplastik

8

mm/jam wintrobe : 0-5 mm/jam

westergen : 0-15

mm/jam

limfoblast meningkat : 97 Leukemia myeloid

akut

Leukemia

limfositik akut

F. Diagnosa Kerja dan Analisa Kasus

Seperti yang telah dibahas diatas bahwa dari beberapa hipotesis yang diajukan

pada awalnya, satu per satu dapat disingkirkan dengan dilakukannya anamnesis,

pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya seperti

pemeriksaan SADT. Dari hasil diskusi kelompok kami, kami menegakkan

diagnosis kerja Leukemia Limfositik Akut. Dasar daripada diagnosis kami akan

diuraikan dibawah ini :

Berdasarkan anamnesis :

1. Sejak 4 minggu yang lalu, pasien mengeluh nyeri pada tulang, terutama

tungkai bawah

2. Satu minggu kemudia ada kebiruan sebesar uang logam di dekat tungkai

bawah

3. 8 hari sebelum ke RSCM demam tinggi mendadak dan turun setelah

minum obat tetapi naik lagi

4. Pucat dan bintik-bintik merah pada tungkai

5. Nyeri perut kanan atas.

Berdasarkan pemeriksaan laboratorium :

1. Hemoglobin rendah, menunjukkan adanya anemia yang bisa disebabkan

karena penurunan produksi eritrosit oleh keganasan

2. Trombosit yang rendah, bisa disebabkan karena proses keganasaan

9

3. Pada hitung jenis, jenis sel yang berasal dari myeloblas rendah bahkan

basofil, eosinofil, netrofil batang 0 sedangkan limfosit meninggi

4. LED yang diatas normal yang bisa disebabkan karena factor eritrosit

(jumlahnya sedikit) dan factor plasmanya sehingga mudah terbentuk

rouleaux

Berdasarkan pemeriksaan SADT :

1. Pada SADT ditemukan ukuran eritrosit dan ukurannya masih sama

2. Terdapat banyak rouleaux yang menunjukkan tingginya laju endap darah

pada pasien (factor plasma)

3. Adanya jumlah limfoblas yang melebihi batas normal, menunjukkan

adanya kelainan pada pasien. Kemungkinan disebabkan oleh keganasan

karena adanya penurunan jumlah sel jenis lain yang ditemukan pada

pemeriksaan hitung jenis.

4. Tidak ada auer rods, menyingkirkan leukemia tipe myelogenous.

5. Trombosit sedikit (trombositopenia).3

G. Pemeriksaan Penunjang Tambahan

Pemeriksaan Diagnostik Pada Leukemia Limfositik Akut

Pemeriksaan diagnostik yang lazim dilakukan pada anak dengan

Leukimia Limfositik Akut adalah:

1. Pemeriksaan sumsum tulang (BMP / Bone Marrow Punction):

Pemeriksaan ini sangat penting untuk konfirmasi diagnosis dan

klasifikasi, sehingga semua pasien LLA harus menjalanin prosedur ini.

Specimen yang didapat harus diperiksa unuk analisis histology,

sitogenetik, dan immunophenotyping. Apus sumsum tulang tampak

hiperseluler dengan limfoblas yang sangat banyak. Akan ditemukan

hasil sebagai berikut pada pemeriksaan sumsum tulang:

10

o Ditemukan sel blast yang berlebihan.

o Peningkatan protein.

o Pemeriksaan darah tepi

Pansitopenia (anemia, lekopenia, trombositopneia).

Peningkatan asam urat serum.

Peningkatan tembaga (Cu) serum.

Penurunan kadar Zink (Zn).

Peningkatan leukosit dapat terjadi (20.000 –

200.000 / µl) tetapi dalam bentuk sel blast / sel

primitive.4

2. Sitokimia

Gambaran sutomorfologi sel blas pada apus darah tepi atau

sumsum tulang terkadang tidak dapat membedakan LLA dari leukimia

mieloblastik akut (LMA). Pada LLA, pewarnaan sudan black dan

mieloperoksidase akan memberikan hasil yang negative.

Mieloperoksidase adalah enzim sitoplasmik yang ditemukan pada

granula primer dari precursor granulositik, yang dapat terdeteksi pada

LMA.Sitokimia juga berguna untuk membedakan precursor B dan B-

ALL dari T-ALL. Pewarnaan fosfatase asam akan positif pada limfosit

T yang ganas, sedangkan sel B akan dapat memberikan hasil yang

positif pada pewarnaan periodic acid Schiff (PAS). Tdt yang

diekspresikan oleh limfoblas dapat dideteksi dengan pewarnaan

imunoperoksidase atau flow cytometry. 4

3. Biopsi hati, limpa, ginjal, tulang untuk mengkaji keterlibatan /

infiltrasi sel kanker ke organ tersebut.

4. Fotothorax untuk mengkaji keterlibatan mediastinum

5. Sitogenik: 50-60% dari pasien ALL dan AML mempunyai

kelainan berupa:

o Kelainan jumlah kromosom, seperti diploid (2n), haploid (2n-

a), hiperploid (2n+a).

11

o Bertambah atau hilangnya bagian kromosom (partial

delection).

o Terdapat marker kromosom, yaitu elemen yang secara

morfologis bukan komponen kromosom normal dari bentuk

yang sangat besar sampai yang sangat kecil.4

H. Patofisiologi Penyakit pada Paisen

Leukemia adalah sekumpulan penyakit yang ditandai oleh adanya

akumulasi leukosit ganas dalam sum-sum tulang dan darah. Sel-sel abnormal

ini akan menimbulkan gejala karena kegagalan sum-sum tulang berupa

anemia, trombositopeni, neutropeni dan infiltrasi organ misalnya ke hepar,

lien, kelenjar getah bening, otak, testis dan lain-lain. Klasifikasi leukemia

dibagi menjadi empat tipe yaitu leukemia akut dan kronik serta leukemia

limfoid dan mieloid.

Pada kasus ini berdasarkan data-data yang didapat, kelompok kami

sepakat menegakan diagnosa kerja berupa Leukemia Limfoblastik Akut

(LLA). Leukemia limfoblastik akut adalah suatu penyakit yang disebabkan

oleh akumulasi limfoblas dan merupakan penyakit keganasan, dimana

sebagian besar menyerang usia anak-anak sekitar 3-7 tahun dan lebih sering

pada anak laki-laKI.Faktor penyebab tejadinya leukemia limfoblastik akut

antara lain paparan radiasi, bahan kimia ,infeksi HTLV (Human T

lymphocytic Virus) dan faktor yang tidak diketahui (idiopatik).

Pada kasus ini terdapat faktor presdiposisi terjadinya LLA yaitu usia dan

gender, pasien adalah seorang anak laki-laki usia 4tahun 7bulan., namun

pada aloanamnesis orang tua menyangkal adanya riwayat penggunaan obat,

terpapar radiasi dan bahan kimia, akan tetapi tidak dapat menyingkirkan

terjadinya LLA karena tidak ada keterangan terkait riwayat infeksi HTLV

sebelumnya, selain itu paparan kimia yang dimaksud bukan hanya paparan

selama pasien hidup tetapi dapat juga dikaitkan paparan bahan kimia atau

radiasi pada masa kandungan (in uterin). Sekalipun faktor penyebab tidak

12

dapat diidentifikasikan, LLA dapat disebabkan oleh penyebab yang tidak

diketahui (idiopatik).

Akibat faktor penyebab yang telah dijelaskan sebelumnya, dapat

menyebabkan gangguan pada sum-sum tulang sehingga terjadi proliferasi

berlebih untuk memproduksi lekosit dalam jumlah yang sangat besar dimana

akan terlihat gambaran khas berupa peningkatan jumlah limfoblast, namun

kadar lekosit pada pemeriksaan darah dapat menunjukan normal,meningkat

atau bahkan menurun, akibat dari peningkatan produksi lekosit akan

menyebabkan supresi pada produksi sel darah lain seperti sel darah merah,

trombosit serta sel granulosit. Penurunan produksi sel darah ini akan ditandai

dengan gejala anemia, trombositopeni serta neutropeni.

Pada pasien ini telah terjadi anemia gravis dimana pada pemeriksaan

laboratorium menunjukan hemoglobin 5g/dl, yang dimaksud anemia gravis

yaitu anemia yang menunjukan kadar hemoglobin kurang dari 6 g/dl,

biasanya disebabkan oleh gangguan pada sel induk di sum-sum tulang dan

biasanya memperlukan terapi transfusi darah secepatnya, kemungkinan pada

pasien ini telah dilakukan transfusi karena terjadi peningkatan kadar

hemoglobin menjadi 9,5 g/dl.Pada keadaaan anemia dimana terjadi

penurunan hemoglobin serta berkurangnya volume darah sehingga terjadi

gangguan oksigenasi jaringan, maka tubuh akan melakukan beberapa

mekanisme kompensasi berupa meningkatkan redistribusi oksigen ke organ-

organ vital serta terjadinya vasokonstriksi di perifer sehingga akan timbul

gejala pucat, pada kasus ini pun telah dijelaskan timbul gejala pucat. Selain

itu akibat gangguan redistribusi oksigen ke jaringan biasanya akan timbul

gejala lemas pada pasien. Mekanisme kompensasi lain adalah dengan

meningkatkan frekuensi nadi serta frekuensi pernafasan, namun pada kasus

ini tidak dilampirkan.

Pada pasien ini pun telah menunjukan gejala akibat trombositopeni,

didukung dengan hasil pemeriksaan laboratorium nilai trombosit jauh dari

nilai normal yaitu 70.000/ul (150.000-400.000).Akibat trombositopeni akan

menimbulkan gejala perdarahan, hal ini dapat terjadi terkait dari fungsi utama

trombosit adalah pembentukan sumbatan mekanik selama respons hemostasis

13

normal terhadap cedera vaskular. Tanpa trombosit, dapat terjadi kebocoran

darah spontan melalui pembuluh darah kecil. Hal ini yang menyebabkan

terjadinya gejala perdarahan pada pasien berupa timbulnya biru-biru

ditungkai bawah sebesar uang logam serta bintik-bintik merah di tungkai

bawah. Pada keadaan dimana nilai trombosit terus terjadi penurunan,

perdarahan dapat menjadi lebih berbahaya yaitu perdarahan otak dengan

gejala utama penurunan kesadaran, oleh karena itu pemantauan status

kesadaran pasien adalah sangat penting, akan tetapi penurunan kesadaran

dapat juga disebabkan karena berkurangnya hemoglobin sehingga terjadi

gangguan oksigenasi ke otak.

Selain anemia serta trombositopeni, pada LLA juga terjadi supresi

produksi sel granulosit diperkuat dengan pemeriksaan hitung jenis

menunjukan penurunan seluruh sel kecuali terjadi peningkatan limfosit. Hal

ini menyebabkan pasien akan lebih rentan terhadap infeksi, serta diperkuat

dengan ada riwayat demam pada anak yang naik turun, hanya akan reda

setelah diberi antipiretik namun akan terjadi demam kembali.

Pada LLA yang menjadi gambaran khas adalah terjadinya peningkatan

limfoblas yang dapat dilihat pada pemeriksaan darah serta SADT. Hal ini

diperkuat dengan adanya limfoblas pada pemeriksaan darah, dimana pada

keadaan normal limfoblas tidak ada pada pemeriksaan darah perifer. Selain

itu pada SADT pun didapatkan peningkatan sel limfoblas yaitu sel dalam

ukuran besar serta terdapat anak inti. Akan tetapi nilai leuksit masih dalam

batas normal, hal ini dikarenakan pada pemeriksaan hitung jenis terjadi

penurunan yang sangat berat pada sel basofil (0), eosinofil (0), netrofil batang

(0), netrofil segmen(3) serta monosit (0), peningkatan hanya pada limfosit

serta pada limfoblas, sehingga nilai leukosit secara tidak langsung hanya

mewakili nilai limfosit seta limfoblas yang juga tidak terlalu tinggi

peningkatannya.

Peningkatan sel-sel abnormal ini dapat menyebabkan infiltrasi ke organ-

organ, dimana salah satunya adalah tulang serta hepar yang terjadi pada

pasien. Infiltrasi pada periosteal akan menimbulkan gejala nyeri pada tulang,

pada kasus ini didapatkan riwayat nyeri pada tulang tungkai bawah. Selain itu

14

infiltrasi pada hepar akan menyebabkan gejala nyeri pada perut bagian kanan

atas sesuai dengan gejala pada pasien, dan biasanya akan disertai mual pada

pasien.2

I. Tatalaksana

1. Medikamentosa

Terapi untuk pasien ini terbagi 2 yaitu

a. Terapi spesifik

Pada pasien ini kami memberikan kemoterapi terlebih dahulu dan

apabila menjadi remisi komplit kami tetap melanjutkan dengan terapi

pemeliharaan (maintenance) namun apabila tidak mencapai remisi

komplit dalam jangka waktu yang ditentukan maka kami akan

memberikan pilhan terapi yang lain sesuai indikasi yaitu transplantasi

sumsum tulang atau hsct (hemopoetik stem cell therapy). Yang

dimaksud dengan remisi komplit adalah eradikasi sel leukemia yang

dapat dideteksi secara morfologi dalam darah dan sumsum tulang dan

kembalinya hemopoesis normal.5

1. Kemoterapi

a. Fase induksi remisi

Obat yang diberikan yaitu:

- vincristin 0,05 mg/kgbb sekali seminggu

- prednisone dengan dosis 1 mg/kgbb per hari

b. Fase post remisi

- Terapi konsolidasi: pemberian regimen noncross-resistant

terhadap regimen induksi remisi yang diberikan setelah

terjadi remisi komplit dan juga diberikan 6 bulan kemudian.

Tujuannya yaitu untuk mengeliminasi sel leukemia yang

residual.

- Terapi pemeliharaan (maintenance): umumnya dipakai 6

mercaptopurine (6 MP) per oral dan methotrexate (MTX)

15

tiap minggu. Diberikan selama 2-3 tahun dengan diselingi

terapi konsolidasi. 5

2. Transplantasi sumsum tulang

Jika pasien gagal mencapai remisi komplit dalam 4 minggu maka

pasien disarankan untuk melakukan terapi transplantasi sumsum

tulang. Indikasi lain untuk terapi sumsum tulang antara lain jika

ternyata setelah dilakukan pemeriksaan lanjutan ditemukan adanya

kromosom Philadelphia atau jika terjadi hiperleukositosis maka

pasien dilakukan transplantasi sumsum tulang. 5

3. Hsct (hemopoetic stem cell therapy)

Terapi hsct diberikan apabila fase induksi remisi pasien tidak

mampu memberikan remisi komplit pada hari ke 33 terapi atau

apabila terjadi emergency relaps. Indikasi lain untuk hsct antara

lain apabila pasien ternyata pada pemeriksaan lanjutan ditemukan

adanya kromosom Philadelphia, atau pada pemeriksaan lanjutan

biopsi sumsum tulang didapatkan sel blast yang lebih dari 25%.

b. Terapi suportif

- Untuk mencegah adanya relaps ke SSP maka perlu

dilakukan profilaksis SSP. Profilaksis dapat terdiri dari

kombinasi kemoterapi intrarektal, radiasi cranial dan

mteroteksat dosis tinggi dan sitarabin dosis tinggi.

- Dapat diberikan profilaksis antibiotika untuk mencegah

infeksi.

- Untuk mengatasi perdarahan diberikan transfusi konsentrat

trombosit

- Diberikan allopurinol apabila terjadi hiperurisemia yang

dapat terjadi pada pasien dengan jumlah sel leukemia yang

sangat banyak.

2. Non medikamentosa

a. Diberikan pengertian yang sejelas-jelasnya baik kepada pasien maupun

keluarganya tentang penyakit ini bahwa penyakit ini adalah penyakit

yang berat yang memerlukan pengobatan yang rutin dan melelahkan.

16

Ada kalanya pasien akan merasa jenuh, karena itu bimbingan keluarga

dan lingkungan sekitar sangat diperlukan.

b. Pasien harus rajin mengontrol penyakitnya dan waspadai terhadap

tanda-tanda komplikasi. 5

c. Diberikan support yang sebesar-besarnya dan tanamkan rasa percaya

dirinya mengingat efek samping dari obat vinkristin adalah alopesia

(botak) maupun efek samping moon face dari obat prednisone yang

tentunya akan berpengaruh terhadap penampilannya untuk

kedepannya. 5

d. Perlu dijelaskan juga beberapa efek samping lainnya yang sering

terjadi pada pemberian sitostatika yaitu kemungkinan azoospermia,

anoreksia, mual, muntah, diare, adanya reaksi kulit seperti eritem,

urtikaria agar pasien maupun keluarganya tidak terkejut apabila suatu

saat efek samping-efek samping tersebut muncul. 5

Konsultasikan pasien dengan dokter spesialis penyakit dalam-hematologi, dokter

spesialis onkologi, dan psikiater untuk memberikan penanganan lebih lanjut

terhadap pasien ini.

J. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita Leukemia Limfositik Akut

adalah sebagai berikut :

- Perdarahan akibat  dari trombositopenia yang  sering berakibat  fatal

apabila  terjadi  perdarahan otak.

- Infiltrasi sel  leukemia  ke organ – organ lain seperti otak yang dapat 

menyebabkan  gejala-gejala peninggian tekanan intracranial, jantung yang

dapat menyebabkan terjadinya kardiomehgali dan ke organ – organ

lainnya. 6

- Infeksi. Diakibatkan oleh kurangnya sel matur yang mengakibatkan pasien

lebih mudah terinfeksi virus maupun bakteri. 6

17

- Tumor Lisis Syndrome yang terjadi ketika sejumlah besar

sel neoplastik dibunuh dengan cepat oleh obat-obat sitostatika, lalu

melepaskan ion intraseluler dan produk samping metabolisme ke dalam

sirkulasi sistemik. Secara klinis, sindrom ini ditandai denga hiperurisemia,

hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, dan gagal ginjal akut.6

- Vena Cava Superior Syndrome karena terjadinya infiltrasi sel leukemia ke

thymus yang menyebabkan tejadinya pembesaran thymus dimana thymus

akan menekan vena cava superior, jadi darah yang seharusnya kembali ke

jantung terbendung yang menyebabkan wajah pasien terlihat sembab dan

berwarna kebiruan.6

K. Prognosis

Ad Vitam : Dubia ad Bonam

Umur merupakan faktor prognostik yang signifikan pada pasien ALL.

Pada pasien umur 2 – 5 tahun survival rate dua kali lebih besar

dibandingkan pasien umur kurang dari 2 tahun atau lebih dari 10 tahun.

Pada saat datang, pasien tidak ditemukan penyakit CNS dan dengan

jumlah leukosit yang normal.2,7

Ad Sanationam : Dubia ad Malam

Pada kasus pasien merupakan anak laki-laki, dimana prognosis untuk jenis

kelamin laki-laki lebih buruk dibanding wanita, karena bisa terjadi prolaps

testis.2,7

Ad Fungtionam : Dubia ad Malam

Pada leukemia akut penyebab tersering kematian adalah infeksi. Selain itu

komplikasi dapat timbul ke organ-organ lain.7

Secara keseluruhan kelompok kami memprognosiskan pasien berdasarkan : 2

Baik Buruk Kasus

Leukosit Rendah Tinggi Normal

Jenis kelamin Wanita Laki-

laki

Laki-

laki

18

Imunofenotipe c-ALL

(CD10+)

ALL-8 -

Usia Anak Dewasa

atau

anak < 2

tahun

4 tahun

7 bulan

Sitogenetika Normal atau

hiperdiploidi

( >50)

Susunan

TEL

Susuna

Ph+,

11q23

-

Waktu untuk

membersihkan

blas dari

darah

< 1 minggu >1

minggu

-

Waktu

mencapai

remisi

< 4 minggu >4

minggu

-

Penyakit CNS

pada saat

dating

Tidak ada Ada Tidak

ada

Penyakit

residual

minimal

Negative

pada 1-3

bulan

Masih

positif

pada

bulan

ke-3

sampai

6

-

19

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

LEUKIMIA LIMFOBLASTIK AKUT

A. Definisi

Leukimia limfoblastik akut (LLA) adalah keganasan klonal dari sel

– sel prekursor limfoid. lebih dari 80 % kasus, sel –sel ganas berasl dari

limfosit B, dan sisanya merupakan leukimia sel T. Leukimia ini

merupakan bentuk leukimia yang paling banyak pad anak – anak.

Walaupun demikian 20 % dari kasus LLA adalah dewasa. Jika tidak

diobati, leukimia ini bersifat fatal.

B. Epidemiologi

Insidensi LLA adalah 1/60.000 orang per tahun, dengan 75 %

pasien berusia kurang dari 15 tahun. Insidensi puncaknya usia 3 – 5 tahun.

LLA lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita. Saudara kandung

dari pasien LLA mempunyai resiko empat kali lebih besar untuk

berkembang jadi LLA, sedangkan kembar monozigot dari pasien LLA

mempunyai resiko 20 % untuk berkembang menjadi LLA.

C. Etiologi

Penyebab LLA pada dewasa sebagian besar tidak diketahui. faktor

keturunan dan sindroma predisposisi genetik lebih berhubungan dengan

Lla yang terjadi pada anak –anak. Beberapa faktor lingkungan dan kondisi

klinis yang berhubungan dengan LLA adalah :

Radiasi Ionik

Orang – orang yang selamat dari ledakan bom atom di Hiroshima dan

Nagasaki mempunyai resiko relatif keseluruhan 9,1 untuk berkembang

jadi LLA.

20

Paparan dengan benzene kadar tinggi dapat menyebabkan aplasia

sumsum tulang, kerusakan kromosom dan leukimia

Merokok sedikit meningkatkan resiko LLA pada usia di atas 60 tahun

Obat kemoterapi

Infeksi virus Epstein Barr berhubungan kuat dengan LLA L3

Pasien dengan sindrom Down dan Wiskott-Aldrich mempunyai resiko

yang meningkat untuk menjadi LLA.

D. Patogenesis Molekular

Kelainan sitogenetik yang paling sering ditemukan pada LLA

dewasa adalah t(9;22)/BCR-ABL (20 – 30 %) dan t(4;11)/ALL 1-AF4 (6

%). Kedua kelainan sitogenetik ini berhubungan dengan prognosis yang

buruk. Fusi gen BCR-ABL merupakan hasil dari translokasi kromosom 9

dan 22 t(9;22)(q34;q11) yang dapat dideteksi hanya dengan pulse – field

electrophoresis atau reverse transcriptase polymerase chain reaction.

ABL adalah nonreceptor tyrosine ptotein kinase yang secara enzimatik

mentransfer molekul fosfat ke substrat protein, sehingga terjadi aktivasi

jalur transduksi sinyal yang penting dalam regulasi proliferasi dan

pertumbuhan sel.

Kelainan yang lain yaitu -7, +8, dan karyotipe hipodiploid

berhubungan dengan prognosis yang buruk ; sedangkan t(10;14) dan

karyotipe hiperdiploid tinggi berhubungan dengan prognosis yang baik.

Mekanisme umum lain dari pembentukan kanker adalah hilangnya atau

inaktivasi gen supresor tumor yang mempunyai peranan penting dalam

mengontrol progresi siklus sel, misalnya p16 (INK4A) dan p15 (INK4B).

kejadian yang sering adalah delesi, mikrodelesi dan penyusunan kembali

gen (gene rearrangement) yang melibatkan p16 (INK4A) dan p16 (INK4B).

Kelainan ekspresi dari gen supresor tumor Rb dan p53 ternyata lebih

sering terjadi. Kelainan yang melibatkan dua atau lebih gen – gen ini

ditemukan pada sepertiga pasien LLA dewasa.

21

E. Klasifikasi

Klasifikasi Imunologi

Precursor B-Acute Lymphoblastic Leukaemia (ALL) – 70% :

common ALL (50 %), null ALL, pre-B ALL

T – ALL ( 25%)

B – ALL (5 %)

Definisi subtipe imunologi ini berdasarkan atas ada atau tidak adanya

berbagai antigen permukaan sel. Subtipe imunlogi yang paling sering

ditemukan adalah common ALL. Null cell ALL berasal dari sel yang

sangat primitif dan lebih banyak pada dewasa. B- ALL merupakan

penyakit yang jarang, dengan morfologi L3 yang sering berperilaku

sebagai limfoma agresif (varian Burkitt). 8

Klasifikasi Morfologi

L1 : Sel blas berukuran kecil seragam dengan sedikit sitoplasma

dan nukleoli yang tidak jelas

L2 : sel blas berukuran besar heterogen dengan nukleoli yang jelas

dan rasio inti – sitoplasma yang rendah

L3 : Sel blas dengan sitoplasma bervakuola dan basofilik

Kebanyakan LLA pada dewasa mempunyai morfologi L2 sedangkan tipe

L1 sering ditemukan pada anak. Sekitar 95 % dari semua tipe LLA kecuali

sel B mempunyai ekspresi yang meningkat dari terminal deoxynucleotidyl

transferase ( TdT), suatu enzim nuklear yang terlibat dalam pengaturan

kembali gen reseptor sel T dan imunoglobulin. Peningkatan ini sangat

berguna dalam diagnosis. Jika konsentrasi enzim ini tidak meningkat,

diagnosis LLA dicurigai. 8

F. Gambaran Klinis

Presentasi klinis LLA sangat bervariasi. Pada umunya gejala klinis

menggambarkan kegagalan sumsum tulang atau kerterlibatan

ekstramedular oleh sel leukimia. akumulasi sel – sel limfoblas ganas di

sumsum tulang menyebabkan kurangnya sel – sel normal di darah perifer

dan gejala klinis dapat berhubungan dengan anemia, infeksi, dan

22

perdarahan. Demam atau infeksi yang jelas dapat ditemukan pada separuh

pasien LLA, sedangkan gejala perdarahan pada sepertiga pasien yang baru

didiagnosis LLA. Perdarahan yang berat jarang terjadi.

Gejala – gejala dan tanda – tanda klinis yang dapat ditemukan :

Anemia : mudah lelah, letargi, pusing, sesak, nyeri dada

Anoreksia

Nyeri tulang dan sendi (karena infiltrasi sumsum tulang oleh sel –

sel leukimia)

Demam, banyak berkeringan (gejala hipermetabolisme)

Infeksi mulut, saluran napas atas dan bawah, selulitis, atau sepsis.

Penyebab yang paling sering adalah stafilokokus, streptokokus dan

bakteri gram negatif usus, serta berbagai spesies jamur.

Perdarahan kulit (petechiae, atraumatic ecchymosis), perdarahan

gusi hematuria, perdarahansaluran cerna, perdarahan otak.

Hepatomegali

Splenomegali

Limfadenopati

Massa di mediastinum (sering pada LLA sel T)

leukimia sistem saraf pusat : nyeri kepala, munth (gejala tekanan

tinggi intrakranial), perubahan dalam status mental, kelumpuhan

syaraf otak terutama saraf VI dan VII, kelainan neurologik fokal

Keterlibatan organ lain : testis, retina, kulit, pleura, perikardium,

tonsil.

G. Gambaran Laboratorium

Beberapa pemeriksaan laboratorum diperlukan untuk konfirmasi

diagnostik LLA, klasifikasi prognostik dan perencanaan terapi yang tepat ,

yaitu :

Hitung darah lengkap dan Apus darah tepi

Jumlah leukosit dapat normal, meningkat atau rendah pada saat

diagnosis. Hiperleukositosis (>100.000/mm3)terjadi pada kira –

kira 15 % pasien dan dapat melebihi 200.000/mm3. Pada umumnya

23

terjadi anemia dan trombositopenia. proporsi sel blas pada hitung

leukosit bervariasi dari 0 sampai 100 %. Kira – kira sepertiga

pasien mempunyai hitung trombosit kurang dari 25.000/mm3.

Aspirasi dan Biopsi sumsum tulang

Pemeriksaan ini sangat penting untuk kofirmasi diagnosis dan

klasifikasi, sehingga semua pasien LLA harus menjalani prosedur

ini. Spesimen yang didapat harus diperiksa untuk analisis hsitologi,

sitogenetik dan immunophenotyping. Apus sumsum tulang tampak

hiperselular dengan limfoblas yang sangat banyak, lebih dari 90 %

sel berinti pada LLA dewasa. Jika sumsum tulang seluruhnya

digantikan oleh sel – sel leukimia, maka aspirasi sumsum tulang

dapat tidak berhasil, sehingga touch imprint dari jaringan biopsi

penting untuk evaluasi gambaran sitologi.

Sitokimia

Gambaran morfologi sel blas pada apus darah tepi atau sumsum

tulang kadang – kadang tidak dapat membedakan LLA dari

leukimia mieloblastik akut (LMA). Pada LLA, pewarnaan Sudan

black dan mieloperoksidase akan memberikan hasil yang negatif.

Mieloperoksidase adalah enzim sitoplasmik yang ditemukan pada

granula primer dari prekursor granulositik, yang dapat dideteksi

pada sel blas LMA. Sitokimia juga berguna untuk membedkan

precursor B dan B-ALL dari T-ALL. Pewarnaan fosfatase asam

akan positif oada limfosit T yang ganas, sedangkan sel B dapat

memberikan hasil yang positif pada pewarnaan periodic acid Schiff

(PAS). TdT yangdiekspresikan oleh limfoblas dapat dideteksi

dengan pewarnaan imunoperoksidase atau flow cytometry. 8

Imunofenotip (dengan flow cytometry)

pemeriksaan ini ebrguna dalam diagnosis dan klasifikasi LLA.

Reagen yang dipakai untuk diagnosis dan identifikasi subtipe

imunologi adalah antibodi terhadap :

24

Untuk sel prekursor B : CD10 (common ALL antigen),

CD19, CD 79A, CD22, cytoplasmic m-heavy chain dan

TdT

Untuk sel T : CD1a, CD2< CD3, CD4, CD5, CD7, CD8,

dan TdT

Untuk sel B : kappa atau lambda, CD19, CD20, CD22

Pada sekitar 15 – 54 % LLA dewasa didapatkan ekspresi antigen

mieloid. Antigen mieloid yang biasa dideteksi adalah CD13,

CD15, dan CD33 Ekspresi yang bersamaan dari antigen limfoid

dan mieloid dapat ditemukan pada leukimia bifenotip akut. Kasus

ini jarang, dan perjalanan penyakitnya buruk. 8

Sitogenetik

Analisis sitogenetik sangat berguna karena beberapa kelainan

sitogenetik berhubungan dengan subtipe LLA tertentu, dan dapat

memberikan informasi prognostik. translokasi t(8;14), t(2;8), dan

t(8;22) hanya ditemukan pada LLA sel B, dan kelainan kromosom

ini menyebabkan disregulasi dan ekspresi yang berlebihan pada

kromosom 8. Beberapa kelainan sitogenetik dapat ditemukan pada

LLA dan LMA, misalnya kromosom Philadelpia, t(9;22)(q34;q11)

yang khas untuk leukimia mielositik kronik dapat juga ditemukan

pada <5% LMA dewasa dan 20 % - 30 % LLA dewasa. 8

Biologi Molekular

Dikerjakan bila analisis sitogenetik rutin gagal, dan untuk

mendeteksi t(12;21) yang tidak terdeteksi dengan sitogenetik

standar. Tekhnik ini juga harus dilakukan untuk mendeteksi gen

BCR-ABL yang mempunyai prognosis buruk. 8

H. Pendekatan Diagnosis

Dinilai dari :

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

25

Pemeriksaan laboratorium : hitung darah tepi, pemeriksaan

koagulasi, kadar fibrinogen, kimia darah dll

Foto thoraks atau computed tomography

Pungsi Lumbal

Aspirasi dan biposi sumsum tulang

I. Diagnosis Banding

Limfositosis, limfadenopati dan hepatosplenomegali yang

berhubungan dengan infeksi virus dan limfoma

Anemia aplastik8

J. Terapi

keberhasilan terapi LLA terdiri dari kontrol sumsum tulang dan penyakit

sistemiknya, juga terapi atau pencegahan SSP. Hal ini dapat tercapai

dengan kombinasi pemberian kemoterapi dan terapi pencegahan SSP

(kemoterapi intratekal dan/atau sistemik dosis tinggi, dan pada beberapa

kasus dengan radiasi kranial. Lama rata – rata terapi LLA bervariasi antara

1,5 – 3 tahun dnegan tujuan untuk eradikasi populasi sel leukemia.

Terapi LLA dibagi menjadi :

Induksi remisi

Tujuannya adalah mencapai remisi komplit hematologik yaitu

eradikasi sel leukimia yang dapat dideteksi secara morfologi dalam

darah dan sumsum tulang dan kembalinya hematopesis normal.

Terapi ini biasanya terdiri dari prednison, vinkristin, antrasiklin

dan juga L-asparginase. Tambahan obat seperti siklofosfamid,

sitarabin dosis konvensional atau tinggi, merkaptopurin dapat

diberikan pada beberapa regimen.

Intensifikasi atau konsolidasi

Dilakukan setelah tercapai remisi komplit, bertujuan untuk

mengeliminasi sel leukimia residual untuk mencegah relaps dan

juga timbulnya sel yang resisten obat.

Profilaksis susunan saraf pusat

26

Sangat penting dilakukan karena 50

50% – 75% pasien LLA yang tidak mendapat terapi profilaksis ini

akan mengalami relaps pada SSP. Terdiri dari kombinasi

kemoterapi intratekal, radiasi kranial dan pemberian sistemik obat

yang mempunyai bioavaibilitas SSP yang tinggi seperti

metroteksat dosis tinggi dan sitarabin dosis tinggi

Pemeliharaan jangka panjang

Terapi ini terdiri dari 6-merkaptopurin tiap hari dan metroteksat

seminggu sekali selama 2-3 tahun. Pada LLA anak terapi ini

memperpanjang disease-free survival sedangkan pada dewasa

angka relaps tetap tinggi. 8

Transplantasi sumsum tulang

Pada pasien LLA yang mempunyai resiko tinggi untuk relaps dilakukan

transplantasi sumsum tulang alogenik pada remisi komplit yang pertama.

resiko tinggi untuk relaps adalah :

Kromosom Philadelphia

Perubahan susunan gen MML

Hiperleukositosis

Gagal mencapai remisi komplit dalam waktu 4 minggu8

27

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Pediatric Care. Available at : https://www.pediatriccareonline.org/. Accessed

on April 16th, 2012.

2. A.V.Hoffbrand, J.E.Pettit, P.A.H.Moss. Kapita Selekta Hematologi. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC;2002. P.150-3.

3. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit.

6th ed. Jakarta : EGC;2006.p . 258-60, 268-79.

4. Simon, Sumanto. Neoplasma Sistem Hematopoietik: Leukemia. Jakarta:

Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya;2003.

5. Fianza PI. Leukemia Limfoblastik Akut. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors.

5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2009.p.1270.

6. Acute Lymphocytic Leukimia. Available at : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000541.htm. Accessed on April 16th , 2012.

7. Widiaskara, I. M, dkk. Luaran Pengobatan Fase Induksi Pasien Leukemia

Limfoblastik Akut pada Anak di Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo

Surabaya. Available at : http://www.idai.or.id/saripediatri/pdfile/12-2-

12.pdf. Accessed April 17th, 2012.

8. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar

Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2009. p. 1266-1271.

28

BAB V

PENUTUP DAN UCAPAN TERIMA KASIH

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan laboratorium dan hasil SADT kelompok

kami menyimpulkan bahwa diagnosis kerja kelompok kami adalah Leukemia

Limfositik Akut, didukung dari hasil anamnesis yang didapat yaitu pasien

sebelum dibawa ke RSCM, lebih tepatnya saat berada di Lampung merasakan

nyeri pada tulangnya di tungkai bawah, yang kemudian 1 minggu kemudian

muncul biru-biru di tungkai bawahnya sebesar uang logam. Selain itu, pasien juga

mengeluh demam dan muncul bintik-bintik merah yang sering disebut ptechiae.

Hal ini dikarenakan oleh terjadinya produksi limfosit yang berlebihan oleh

sumsum tulang yang mengakibatkan produksi jenis sel darah lainnya menjadi

tertekan dan akhirnya mengganggu fungsi sel-sel darah tersebut sehingga

munculah gejala-gejala pada pasien.

Hasil pemeriksaan laboratorium dan SADT juga mendukung diagnosis kerja

kami tadi. Namun, untuk diagnosis pastinya perlu dilakukan Bone Marrow

Puncture (BMW).

Secara keseluruhan kasus ini begitu bermanfaat bagi kami, dan sangat memicu

diskusi yang kondusif dari seluruh peserta diskusi. Kami menyadari bahwa

diskusi dan laporan kami masih jauh dari sempurna. Diharapkan dengan

bimbingan dan panduan para dosen, kami akan semakin baik nantinya. Akhir kata

kami ucapkan terima kasih.

29