Departemen Patologi KlinikFK UPN Veteran Jakarta

Pendahuluan

Untuk memonitor kadar glukosa darah penderita DM pada prinsipnya dapat dilakukan di rumah (home monitoring) atau di luar rumah sakit, tergantung pada kondisi penderita

Pendahuluan (lanjutan)

Dewasa ini pemeriksaan yang dilakukan di luar laboratorium diberi istilah “point-of-care testing” untuk membedakan dengan pemeriksaan yang dilakukan di laboratorim. Sebelumnya digunakan istilah bed-site testing, near-patient testing, extra-laboratorium testing dan lain-lain.

Pemeriksaan menggunakan glukosameter.

Kegunaan pemeriksaan :

Untuk memonitor kadar glukosa darah (kapiler, vena, arteri) yang dapat dilakukan sendiri atau anggota keluarga penderita di rumah.

Sumber kesalahan pengukuran dengan glukosameter

Volume sampel darah kurang (memeras jari)

Cari uji kadaluwarsa Faktor lingkungan (kelembaban,

panas) Meter tidak bekerja baik/ kotor Adanya interferensi zat lain, vit C,

asam gentisat, asam urat, maltosa, galaktosa

Metoda pemeriksaan dengan glukosameter :

Saat ini dikenal 2 (dua) cara : reflektansmeter dan tehnologi biosensor.

Prinsip pengukuran dengan reflektansmeter :

Reaksi darah dengan enzim yang terdapat dalam strip mengubah warna pada strip.

Meter pada alat akan membaca perubahan warna tersebut dan mengeluarkan angka numerik yang setara dengan nilai glukosa darah yang diperiksa.

Prinsip pengukuran menggunakan tehnologi sensor

Interaksi kimia antara glukosa dalam darah dan zat kimia pada strip menghasilkan muatan listrik /hantaran listrik.

Besar hantaran/muatan listrik yang dihasilkan diukur dan diubah dalam bentuk numerik yang setara dengan kadar glukosa darah yang diperiksa.

Persiapan dan pengumpulan bahan sampel.

Sebelum pengumpulan sampel darah kapiler, cuci tangan dan keringkan

Untuk meningkatkan aliran darah di kapiler, tangan dihangatkan dengan merendam di air hangat.

Tangan jangan digosok-gosok sebelum pengambilan

Sampel darah harus segera diperiksa. Kalibrasi alat

Pelaksanaan test Siapkan jari yang akan diperiksa dengan

mencuci dan mengeringkannya Masukkan contract bars ke dalam test

ports. Ambil test strip dan masukkan ke test port

sampai berhenti sendiri. Tusuk jari dengan lancet untuk

mendapatkan sampel darah. Tempelkan tetes darah ke area tempat

test (white target area) pada ujung test strip, sementara indikator “Apply Blood” tampak di layar.

Dalam 20 detik hasil test tampak di layar.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada penggunaan alat glukosameter 1. volume sampel darah. Bila volume

darah tidak optimal, hasil tidak sesuai.

2. beberapa zat dapat mempengaruhi hasil pengukuran antara lain : vit C, acetaminophen, maltosa (laktosa, galaktosa), asam urat, asam gentisat.

Departemen Patologi klinikFK UPN Veteran Jakarta

Pendahuluan Pemeriksaan hemoglobin glikosilat

(HbA1C) merupakan salah satu pemeriksaan untuk memantau kadar glukosa darah pada penderita penyakit diabetes mellitus.

Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik yang ditandai adanya hiperglikemia akibat defek sekresi insulin, fungsi insulin atau kedua-duanya.

Kriteria diagnostik diabetes mellitus (DM)

Kriteria dignostik DM adalah salah satu dari kriteria berikut setelah dikonfirmasi pada waktu yang lain :

1) adanya gejala diabetes ditambah dengan kadar glukosa sewaktu > 200 mg/dL.

2) Kadar glukosa puasa > 126 mg/dL, atau

3) Oral glukosa tolerance test dengan 2 jam post prandial > 200 mg/dL

Untuk memantau bahwa perubahan kadar glukosa darah sehari-harinya terkendali, tidak dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial

Untuk memantau dan mengontrol kadar glukosa darah ini selama jangka waktu yang cukup panjang dapat dilakukan dengan pemeriksaan hemoglobin glikosilat (test HbA1C).

Hemoglobin glikosilat (HbA1C) atau

gliko-Hb (GHb) Hemoglobin orang dewasa terdiri

dari HbA (97%), HbA2 (2.5%), HbF (0.5%).

HbA mengandung HbA1 yang terdiri dari HbA1A ( < 1%), HbA1B (<2%) dan HbA1C (3%)

HbA1C (3%) yang merupakan bagian terbesar dari HbA1 (+ 80%) yang terletak di rantai .

Sekitar 5% HbA mengalami glikosilasi. Kadar HbA1C meningkat 2 sampai 3 kali pada penderita diabetes mellitus.

Glukosa di serum dengan cepat segera berikatan dengan hemoglobin pada N terminal valine membentuk ikatan labil yang disebut aldimine (Schiff base).

Aldimine akan berubah menjadi hemoglobin glikosilat (ketoamine), melalui rearrangement Amadori. Reaksi pembentukan Hb glikosilat berlangsung lambat.

Prinsip reaksi

HbA-val-NH2 + Glukosa Aldimine (Unstable Schiff Base)

Aldimine HbA1C ketoamine

(amadori rearrangement)

Proses perubahan menjadi (HbA1C) berlangsung lambat

Jumlah atau kadar ketoamine yang terbentuk sebanding dengan kadar glukosa darah.

Ikatan glukosa-Hb menetap selama eritrosit itu hidup ( umur RBC normal : 120 hari)

interpretasi kadar HbA1C didasarkan asumsi masa hidup eritrosit normal HbA1C saat ini menggambarkan kadar glukosa darah rata-rata 2 – 3 bulan yang lalu.

Nilai Hb glikosilat lebih rendah / menurun

perdarahan kronik (chronic blood loss),

anemia hemolitik, atau kelainan lain dimana umur

eritrosit memendek, kehamilan, gagal ginjal kronik dengan atau

tanpa dialisis ginjal.

nilai HbA1C dipengaruhi oleh faktor

kadar glukosa darah , umur eritrosit, jumlah eritrosit. jenis Hb

• Bahan pemeriksaan : darah EDTA.

Waktu pengambilan sampel : sewaktu-waktu, tidak perlu puasa.

Saran : penderita DM tipe 1 test dilakukan

dengan interval 3–4 bulan, penderita DM tipe 2 dilakukan pada

saat diagnosis dan pada interval 6 bulan.

Penyimpanan sampel : stabil selama 7 hari pada suhu 4 C.

Sebelum pemeriksaan darah EDTA dijadikan hemolisat terlebih dahulu

Interpretasi tergantung metoda yang digunakan.

Nilai normal dengan metoda affinitas column chromatography : 4 – 7%. Tidak dipengaruhi oleh umur

Interpretasi klinik.

4.5 – 7.0% : diabetes terkontrol baik

> 8.0% : diabetes tidak terkontrol dengan baik

Metoda pemeriksaan :

berdasarkan perbedaan muatan listrik antara Hb glikosilat dengan Hb non glikosilat. :

cation exchange chromatography     electrophoresis iso-electric focusing high-performance liquid chromatography

berdasarkan perbedaan struktur gliko Hb dengan non gliko Hb.

affinity chromatography Immunoassay,

Hb glikosilat dapat digunakan untuk :

1)     mengontrol diabetes mellitus 2)     memprediksi progesivitas retinopati, 3)     mengevaluasi risiko fetus pada

wanita dengan DM tipe 2 yang menjadi hamil (gestational diabetes).

tidak untuk menetapkan diagnoasa DM tidak dianjurkan (tidak bermanfaat) bila

dilakukan lebih sering dari interval 4-6 minggu.

Prinsip Pemeriksaan Glikohemoglobin Darah lengkap dilisiskan dengan

reagen pelisis (lysing agent) terbentuk hemolisat.

Hemolisat (HbAo) diikat oleh reagen resin sedangkan HbA1C tidak berikatan dengan resin.

Resin-HbAo dipisahkan dari HbA1C yang ada dalam supernatan.

% glyco Hb dari Hb total ditetapkan dengan mengukur absorben gliko-Hb dan Hb total pada 415 nm.

 

Prosedur Pemeriksaan Tahap pertama : hemolisis. sampel (100 uL) + lar. pelisis (500 uL) diinkubasi 5 menit hemolisat Tahap kedua : menetapkan kadar HbA1C

hemolisat + reagen resin, campur, inkubasi 5’ 2 lapisan.

supernatan dipisahkan dari lapisan dibawahnya.

ukur kadar HbA1C pada 415 nm.

Prosedur Pemeriksaan (lanjutan)

Tahap ketiga : menetapkan kadar Hb total.

Hemolisat (20 uL) + aquades (5 mL) periksa pada 415 nm, kadar Hb total.Kadar HbA1C (glycohemoglobin ) dalam

sampel dinyatakan dalam (%)

Departemen Patologi klinikFK UPN Veteran Jakarta

Pendahuluan

Dalam proses metabolisme tubuh (metabolisme karbohidrat, lemak, protein yang berasal dari diet) terbentuk ion [H+] : 50 – 100 meq/L (15 – 20 mol) per hari.

proses metabolisme tubuh dikatalisasi oleh berbagai enzim yang bekerja pada pH antara 7.35 – 7.45 atau berkisar antara 36 nmol/L – 44 nmol/L, atau rata-rata 7.40.

Agar pH tubuh selalu dikisaran 7.40, [ion H+] yang terbentuk harus diekskresi.

Keseimbangan asam-basa tubuh terganggu bila kadar ion [H+] < 36 nmol/L atau > 44 nmol/L.

Definisi

Asam : zat yang dapat berdisosiasi dan menghasilkan ion [H+],

 Alkali : zat yang berdisosiasi menghasilkan ion [OH-]

Asam kuat : zat yang berdisosiasi menghasilkan banyak ion [H+]

Buffering : proses dimana asam kuat atau basa kuat digantikan dengan asam/basa lemah, untuk mengurangi jumlah ion [H+]

Contoh

H+Cl- + Na+HCO3- H2CO3 + NaCl

Asam kuat buffer asam lemah garam netral

pH : ukuran aktivitas ion [H+] , dimana pH = - log [H+] - log [H+]

= 7.40 [H+] = antilog (-7.40) = antilog (0.60 – 8) antilog [0.60] = 4 dan [–8] = 10-8

[H+] = 4 x 10-8 mol/L = 40 nmol/L

persamaan Henderson-Hasselbalch : [HCO3

-] pH = 6.1 + log

pCO2 X 0.225  (nilai konstante pCO2 dlm kiloPascas:

0.225, bila digunakan mmHg, konstante 0.03)

H2O + CO2- H2CO3 H+ + HCO3

-

pCO2 : tekanan parsial CO2

t CO2 (total CO2) : konsentrasi CO2 bebas & terikat. (CO2 di darah : 10% larut dalam plasma, 90% diangkut oleh RBC.)

pO 2 : tekanan O2

pO2 berkurang antara lain pada penderita: dimana O2 tidak mampu berdifusi

masuk melalui membrane alveoli paru sehingga oksigenisasi darah arteri rendah. (pneumonia, gagal jantung kongestif)

dimana darah arteri dan darah vena tercampur (penyakit jantung kongenital)

dimana alveoli paru tidak dapat mengembang sepenuhnya (atelektasis, kegemukan)

saturasi O2 : persentase hemoglobin yang jenuh dengan O2.

Bila saturasi O2 92-100%, jaringan mendapat kecukupan oksigen.

Bila pO2 kurang dari 60 mmHg, penurunan

pO2 sedikit saja akan menyebabkan persentase saturasi Hb menurun.

Pada saturasi < 70 %, jaringan tidak mendapat cukup oksigen untuk menjalankan fungsinya.

HCO3- : plasma bikarbonate.

BE : base Excess, menggambarkan jumlah buffer terhadap anion dalam darah.

BE negatip menggambarkan adanya asidosis metabolik.

BE positip menunjukkan adanya metabolik alkalosis atau kompensasi terhadap asidosis respiratorik yang lama (prolonged respiratoric acidosis)

Standard bikarbonat : kadar [HCO3

-] pada CO2 40 mmHg, pO2 100mmHg, suhu 37o C, pH 7.40

BB : buffer base buffer : asam lemah dengan garamnya

dari basa kuat sehingga dapat mengambil atau melepaskan [H+]

contoh : [HPO4

=] + [H+] [H2PO4-]

 

Patofisiologi

CO2 dalam tubuh + H2O H2CO3.

penumpukan CO2 dalam jumlah banyak akan menyebabkan pembentukan H2CO3 dalam jumlah banyak pula, yang berakibat pH tubuh menurun asidemia.

patofisiologi

CO2 dieliminasi melalui alveoli paru. Kecepatan eliminasi CO2 (sebagai kecepatan respirasi) dikontrol oleh pusat respirasi di hipothalamus.

Bila tekanan pCO2 > 40 mmHg pH darah menurun, kecepatan respirasi meningkat dan sebaliknya bila [pCO2] rendah, kecepatan respirasi menjadi lambat.

Kelainan paru atau kelainan pusat respirasi menimbulkan gangguan pada [pCO2] yang berakibat : gangguan keseimbangan asam-basa.

patofisiologi

metabolisme protein, terbentuk asam non karbonat (H2SO4, H3PO4).

Ion [H+] disini terbentuk terutama dari oksidasi asam amino yang mengandung gugus sulfur (methionine dan cysteine), arginine dan lysine serta hidrolisis fosfat yang berasal dari diet (H3PO4

-) asam/ ion [H+] yang terbentuk (50 –100

meq/hari), sebagian besar harus dieliminasi melalui ginjal.

Agar keseimbangan asam-basa tubuh tetap terjaga, asam/ ion [H+] yang terbentuk ini (50 meq–100 meq/hari), sebagian besar harus dieliminasi melalui ginjal.

Respon terhadap penambahan asam atau alkali berlangsung dalam 3 tahap :

[H+] dibuffer oleh buffer ekstrasel maupun buffer intrasel.

Perubahan ventilasi paru untuk mengontrol tekanan CO2 (Pco2)

Mengeliminasi [H+] melalui ginjal untuk mengatur konsentrasi [HCO3

-]        reabsorpsi bikarbonat     regenerasi bikarbonat

Sumber alkali

berasal dari metabolisme asam amino

anionik (glutamate dan aspartate).

oksidasi atau dari proses glukoneogenesis dari ion organik (citrate dan lactate).

Kelainan gangguan keseimbangan asam-basa tubuh

Asidosis respiratorik Alkalosis respiratorik Asidosis metabolik Alkalosis metabolik Mix asidosis/alkalosis

Tujuan Pemeriksaan

Untuk mengevaluasi pertukaran gas dalam paru

Menetapkan status asam basa tubuhMenentukan terapi oksigen

Memonitor terapi penyakit respiratorik.

Menilai kecukupan jaringan akan oksigen

Alat dan reagen

Spuit steril Antikoagulan heparin (lithium

heparin) Tabung kapiler Alat Blood Gas Analyzer Media transport dengan es Alkohol, kain kasa dan plester Lidocaine 0.5%

sampel

Darah arteri dengan antikoagulan heparin.

Bila tidak diperoleh darah arteri dapat digunakan darah kapiler dari :

Ujung jari II, III, dan IV Tangan sisi palmar (dewasa) Tumit sisi plantar sebelah

lateral/medial (bayi) Jempol kaki sisi plantar (anak)

Pengambilan darah arteri dari :

a. A.femoralis, a. brachialis, a. radialis,

b. scalp arteri (bayi),c. umbilikus (bayi baru lahir 24-48

jam)d. Jarum spuit harus segera disumbat

dengan karet pasca pengambilan sampel, agar darah tidak terkontaminasi dengan udara

Penyimpanan & pengiriman bahan Sebaiknya dalam 5 menit sudah

diperiksa (tidak memerlukan es ). Bila tidak segera diperiksa, simpan

dengan mempertahankan suhu pada 1-5 C (tidak boleh lebih dari 30 menit pasca pengambilan), bila harus dikirim ke laboratorium lain beri es.

Parameter keseimbangan asam basa

Nilai normal pH 7.35 – 7.45 pCO2 35 – 45 mmHg [HCO3

- 21 – 28 meq/L pO 85 – 100 mmHg Saturasi O2 95 – 100 % Base excess + 2.5 meq/L

Cara evaluasi hasil pemeriksaan

1. Lihat nilai pH darah. Jika pH < 7.4, ada asidosis Jika pH > 7.4, ada alkalosis2. Selanjutnya lihat pCO2

A. Bila pCO2 tinggi, pH < 7.4 : asidosis resp

B. Bila pCO2 rendah, pH < 7.4 : asidosis met

C Bila pCO2 rendah, pH > 7.4 : alkalosis resp

D Bila pCO2 tinggi, pH > 7.4 : metabolik alk

3. kemudian lihat nilai [HCO3-]

Pada penderita (A) , [HCO3-]tinggi,

mengkompensasi As.R Pada penderita (B) , [HCO3

-] diharapkan rendah sebagai refleksi As.M

Pada penderita (C ), [HCO3-] diharapkan

rendah sebagai kompensasi Alk.R Pada penderita (D) , [HCO3

-], diharapkan tinggi, sebagai refleksi adanya Alk.M

Case 1

Male, 33 y.o with severe COPD in ICU.

BGA result :

PH : 7.53

pCO2: 43 mmHg

pO2 : 86 mmHg

HCO3- : 36 meq/L

What is your BGA analysis ……. ?

Answer

1. The high blood PH indicates an Alkalemia

2. The pCO2 is normal

3. The high HCO3- in assosciation with a

high PH suggest that the alkalemia is primarily metabolic in origin.

Case 2Baby R, 4 hour old, respiratory distress and cyanosis after birth. BGA result :

PH : 7.33

pCO2 : 34 mmHg

pO2 : 74 mmHg

HCO3- : 18 meq/L

BE : - 7.0

SaO2 : 93.8%

What is your interpretation ……. ?

Answer1. pO2 indicate Hypoxemia

2. PH indicates an Acidemia

3. The low HCO3- suggest that the acidemia

is metabolic acidosis

4. The low pCO2 indicating Respiratory compensation

5. Compensated metabolic acidosis

Dept. Patologi Klinik

FKUPN Veteran Jakarta

suatu zat yang disekresi oleh kelenjar endokrin dan diangkut melalui sirkulasi darah menuju jaringan /organ target tertentu dimana zat tersebut berikatan dengan reseptornya untuk mengatur / meregulasi fungsi jaringan /organ target tersebut.

Meliputi 3 aspek umum : Fungsi regulasi. Morphogenesis. Fungsi integratif

Feedback regulation. Kerja hormon (A) mempengaruhi kerja hormon (B). Jika (A) meningkat dan mengakibatkan (B) meningkat juga, hubungan ini disebut positive feedback. Jika penurunan kerja (A) mengakibatkan peningkatan (B) , hubungan ini disebut negative feedback

Respon biologis suatu organ target terhadap hormon tertentu diawali /inisiasi ikatan hormon pada sel reseptor organ target.

Ikatan kompleks hormon-reseptor mempunyai ciri :

1. sangat spesifik 2. sistem keseimbangan 3. saturable 4. affinitas tinggi.

Steroids (cortisol, estrogen, androgen, aldosteron)

Polypeptide /protein ( ACTH, GH) Amine –derivat asam amino

(thyroxine, catecholamine)

Antigen /antibodi spesifik yang tidak dilabel yang difiksasi pada permukaan padat (dinding tabung/bead) dicampur dengan antibodi /antigen yang diukur, kemudian ditambahkan antigen/antibodi yang dilabel dengan isotop radioaktif.

Memerlukan alat detektor radioaaktif Hanya dilakukan pada institusi tertentu.

Adanya variasi diurnal sekresi hormon (cortisol max sekresi pk 6 – 8 am)

Pemeriksaan tunggal sering kurang dapat digunakan untuk membantu diagnosa perlu stimulasi (insufisiensi adrenal) atau supresi

Trauma dan stres (pyrogen, hipoglikemia, suntikan histamin, anxietas akut)

Dexamethasone : cortisol analog, menekan produksi cortisol pada orang normal, tidak demikian pada Cushing’s syndrome.

1.0 mg dexa per oral jam 23.00, jam 07.00 darah diambil untuk ditetapkan kadar cortisol.

Interpretasi : N < 5 ug/dL, > 5 ug/dL pada sindroma Cushing, stres.

Orang normal : kadar cortisol plasma & cortisol urin < pada test ini.

Penderita hipercortisolism kadar cortisol plasma & urin tetap tinggi.

kumpulkan urin 24 jam selama 4 hari, dexa 0.5 mg /6jam 8 dosis.

Cortisol urin < 50% nilai normal