MODUL SUSUNAN SARAF

KASUS 1 : KECELAKAAN LALU LINTAS

KELOMPOK 10

0302008059 BHASTIYAN D W

0302009068 DHIKA CLARESTA

0302010009 ADRIAN PRADIPTA SETIAWAN

0302010024 AMANDA FITRIADHIANTI KADAR

0302010040 ARIYANTI PUTRI

0302010055 BERNADINA YUNITA DWIMAHARANI

0302010070 SARAH MARGARETH FELICIA

0302010084 DION RUKMINDAR

0302010097 FADHILA SEKAR PRIHARSANI

0302010110 FRIYOGA SYAHRIL

0302010130 I NYOMAN HERLIAN BUDIMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Jakarta

JAKARTA, 29 JUNI 2012

DAFTAR ISI

BAB I : PENDAHULUAN

BAB II : LAPORAN KASUS

BAB III : PEMBAHASAN

- Identifikasi Masalah

- Anamnesis

- Hipotesis

- Pemeriksaan Fisik

- Pemeriksaan laboratorium

- Pemeriksaan Penunjang

- Diagnosis Kerja

- Patofisiologi

- Diagnosis Banding

- Penatalaksanaan

- Komplikasi

- Prognosis

BAB IV : TINJAUAN PUSTAKA

BAB V : KESIMPULAN

DAFTARPUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

Sistem saraf manusia merupakan jalinan jaringan saraf yang saling

berhubungan, sangat khusus, dan kompleks. Sistem saraf ini, mengkoordinasikan,

mengatur, dan mengendalikan interaksi antar seorang individu dengan lingkungan

sekitarnya. Sistem tubuh yang penting ini juga mengatur aktivitas sebagian besar

system tubuh lainnya. Tubuh mampu berfungsi sebagai satu kesatuan yang harmonis

karena pengaturan hubungan saraf di antara berbagai system. Fenomena mengenai

kesadaran, daya piker, daya ingat, bahasa, sensasi, dan gerakan semuanya berasal dari

sistem ini. Oleh karena itu, keampuan untukmemahami, belajar, dan berespons

terhadap rangsangan merupakan hasil dari integrasi fungsi sistem saraf, yang

memuncak dalam kepribadian dan perilaku, seseorang.

Epidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intracranial yang

mengakibatkan akumulasi darah di ruang potensial antara duramater dan tulang

tengkorak dan paling sering terjadi karena fraktur pada tulang tengkorak.

Otak di tutupi olek tulang tengkorak yang kaku dan keras. Otak juga di

kelilingi oleh sesuatu yang berguna sebagai pembungkus yang di sebut dura.

Fungsinya untuk melindungi otak, menutupi sinus-sinus vena, dan membentuk

periosteum tabula interna. Ketika seorang mendapat benturan yang hebat di kepala

kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan dari otak mungkin akan

menyebabkan pengikisan atau robekan dari pembuluh darah yang mengelilingi otak

dan dura, ketika pembuluh darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi

dalam ruang antara dura dan tulang tengkorak, keadaan inlah yang di kenal dengan

sebutan epidural hematom. Epidural hematom merupakan komplikasi terburuk dari

cedera kepala sehingga memerlukan diagnosis segera dan intervensi bedah.

BAB II

LAPORAN KASUS

Lembar 1

Seorang laki-laki usia 38 tahun, dibawa polisi ke UGD dengan penurunan

kesadaran karena mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam sebelumnya.

Lembar 2

menurut polisi, setelah kecelakaan pasien sempat pingsan beberapa saat. Ketika

sadar pasien mengeluh nyeri kepala, nyeri dada sebelah kanan terutama bila

bernafas dan tidak dapat mengingat kejadian yang menimpanya, namun dapat

menjawab waktu ditanya nama dan alamat rumahnya. Dalam perjalanan ke RS

pasien sempat muntah satu kali. Hasil pemeriksaan: tekanan darah 90/60, nadi

60x/menit, pernapasan 28x/menit, suhu 36 derajat celcius. Pemeriksaan neurologis

menunjukkan eksadaran pasien GCS E3M5V3. Pemeriksaan diameter pupil kiri 3 mm

kanan 5 mm. refleks cahaya +/+, refleks fisiologis positif dan refleks patologis

babinski -/+. Tampak jejas hematom di daerah parietal kanan dan dada sebelah kanan

bawah. Tampak deformitas daerah paha kanan, disertai hematom dan edema.

Lembar 3

Laboratorium

Hb 7,5

Eritrosit 4450

Leukosit 13300

Trombosit 365000

GDS 155

Ureum 29

Kreatinin 1,1

SGOT 38

SGPT 35

Elektrolit dbn

Foto polos kepala dbn

Foto thoraks gambaran fraktur costae 7,8,9 kanan

Foto femur gambaran fraktur femur dekstra

Pasien tidak punya biaya untuk pemeriksaan CT scan kepala

BAB III

PEMBAHASAN

3.1. IDENTIFIKASI MASALAH

IDENTITAS PASIEN

Nama :-

Umur :38 tahun

Jenis Kelamin :Laki-laki

Status : -

Pekerjaan : -

3.2. ANAMNESIS

Untuk melengkapi informasi kita perlu memerlukam anamnesis tambahan.

Dikarenakan keadaan pasien yang tidak memungkinkan kami melakukan Allo

anamnesis kepada orang yang membawa pasien tersebut.

1. Bagaimana posisi pasien saat ditemukan dijalan?

Untuk mengetahui pasien tersebut ada fraktur cervical atau tidak.

2. Apakah pasien ada muntah atau tidak?

3. Pasien mengendarain kendaraan apa?

Jika pasien mengendarai sepeda motor kemungkinan untuk cedera yang lebih

berat itu lebih tinggi dari pada naik kendaraan roda empat.

4. Pasien menabrak kendaraan apa?

Karena berat atau tidaknya suatu luka bisa kita lihat dari benda atau kendaraan

apa yang menabraknya.

5. Apakah ada kejang?

Dengan adanya gejala seperti kejang maka kita bisa menentukan konplikasi

cedera kepala

6. Apakah pasien tersebut pernah sadar lalu pingsan kembali?

Keadaan tersebut adalah lucid interval dimana pasien tersebut sempat pingsan

lalu sadar sebentar lalu hilang kesadaran kembali, dengan gejala tersebut kita

bisa menentukan komplikasi cedera kepala yang dialami oleh pasien tersebut.

3.3 HIPOTESIS

Masalah Hipotesis

Penurunan kesadaran karena kecelakaan

lalu lintas 2 jam sebelumnya

1. Cedera Kepala Ringan

2. Cedera Kepala Sedang

3. Cedera Kepala Berat

GCS E3M5V3 Cedera Kepala Sedang

1. Sempat pingsan beberapa saat

lalu sadar dan kembali terjadi

penurunan kesadaran

2. Jejas hematom daerah parietal

kanan

Epidural hematom

Nyeri kepala, muntah, penurunan

kesadaran, amnesia retrogard, pupil

anisokor, reflex babinski - / +

1. Subdural hematom

2. Epidural hematom

3. Contusio cerebri

4. Perdarahan intracerebral

Nyeri dada kanan terutama saat bernafas,

hematom sebelah kanan bawah, takipnoe

Fraktur os costae

Deformitas paha kanan, hematom,

edema, takipnoe

Fraktur os femur

3.5 PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK INTERPRETASI

Tekanan darah 90/60 mmHg Pasien mengalami

hipotensi dikarenakan

mengalami perdarahan.

Nadi 60x/menit Normal

Pernafasan 28x/menit Pasien mengalami

takipnea. Fraktur costae

yang menyebabkan nyeri

dada saat inspirasi

mengakibatkan pasien

takut bernafas lebih dalam,

sehingga pernafasan yang

dangkal menyebabkan

frekuensi nafas pasien

meningkat sebagai

kompensasi untuk

memenuhi kekurangan

oksigen dalam tubuh.

Suhu 36oC Subnormal

Pemeriksaan neurologis Menunjukkan kesadaran

pasien GCS E3M5V3

E3: Mata membuka

dengan rangsang suara.

(jangan keliru dengan

pasien yang baru

terbangun dari tidur,

pasien seperti demikian

mendapat nilai 4 bukan 3)

M5: Dapat melokalisasi

nyeri (gerakan terarah dan

bertujuan ke arah rangsang

nyeri; misal tangan

menyilang dan mengarah

ke atas klavikula saat area

supraorbita ditekan

V3: Kata-kata tidak

berhubungan (Berkata-kata

acak atau berseru-seru,

namun tidak sesuai

percakapan

pada pasien nilai GCS

adalah 11 menunjukkan

pasien mengalami cedera

otak sedang.

Pemeriksaan diameter

pupil

kiri 3mm/ kanan 5 mm Pupil anisokor yang terjadi

karena adanya penekanan

pada nervus okulomotorius

(N III) pada sisi lateral

Refleks cahaya +/+ Normal

Refleks fisiologis positif Normal

Refleks patologis Babinski -/+ Menunjukkan adanya lesi

pada upper motor neuron

(UMN) menyebabkan

kelemahan respon motorik

kontralateral.

Tampak jejas hematom di

daerah parietal kanan dan

dada sebelah kanan bawah

Adanya perdarahan yang

sifatnya tertutup yang

kemungkinan disebabkan

adanya fraktur.

Tampak deformitas daerah

paha kanan disertai

hematom dan edema

Adanya pergesaran

fragmen pada fraktur

disertai perdarahan

menunjukkan fraktur

femur yang sudah berat

Glasgow Coma Scale (GCS) adalah skala yang menilai tiga fungsi, yaitu mata

(E=eyes), verbal (V), dan gerak motorik (M). Ketiga fungsi masing-masing dinilai

dan pada akhirnya dijumlahkan dan hasilnya merupakan derajat kesadaran. Semakin

tinggi nilai menunjukkan semakin baik nilai kesadaran. Nilai terendah adalah 3 (koma

dalam atau meninggal), dan yang tertinggi adalah nilai 15 (kesadaran penuh).

Respon Mata (Eyes)

1. Tidak dapat membuka mata

2. Mata membuka dengan rangsang nyeri. Biasanya rangsang nyeri pada dasar kuku-

kuku jari; atau tekanan pada supraorbita, atau tulang dada, atau tulang iga

3. Mata membuka dengan rangsang suara. (jangan keliru dengan pasien yang baru

terbangun dari tidur, pasien seperti demikian mendapat nilai 4 bukan 3)

4. Mata membuka spontan

Respon Verbal (V)

1. Tidak ada respon suara

2. Suara-suara tak berarti (mengerang/mengeluh dan tidak berbentuk kata-kata)

3. Kata-kata tidak berhubungan (Berkata-kata acak atau berseru-seru, namun tidak

sesuai percakapan

4. Bingung atau disorientasi (pasien merespon pertanyaan tapi terdapat kebingungan

dan disorientasi)

5. Orientasi baik (pasien merespon dengan baik dan benar terhadap pernyataan,

seperti nama, umur, posisi sekarang dimana dan mengapa, bulan, tahun, dsb)

Respon Motorik (M)

1. Tidak ada respon gerakan

2. Ekstensi terhadap rangsang nyeri (abduksi jari tangan, bahu rotasi interna, pronasi

lengan bawah,ekstensi pergelangan tangan)

3. Fleksi abnormal terhadap rangsang nyeri (adduksi jari-jari tangan, bahu rotasi

interna, pronasi lengan bawah, flexi pergelangan tangan)

4. Flexi/penarikan terhadap rangsang nyeri (fleksi siku, supinasi lengan bawah, fleksi

pergelangan tangan saat ditekan daerah supraorbita; menarik bagian tubuh saat dasar

kuku ditekan)

5. Dapat melokalisasi nyeri (gerakan terarah dan bertujuan ke arah rangsang nyeri;

misal tangan menyilang dan mengarah ke atas klavikula saat area supraorbita ditekan

6. Dapat bergerak mengikuti perintah (melakukan gerakan sederhana seperti yang

diminta)

3.5 PEMERIKSAANLABORATORIUM

Hasil normal Intepretasi

Hemoglobin 7,5 gr/dl 14-18 gr/dl Menurun

Eritrosit 4,450 jt/mm3 4,6-6,2 jt/mm3 Menurun

Lekosit 13,300/mm3 4000-10.000/

mm3

Meningkat

Trombosit 365.000/mcl 200-400

ribu/mcl

Normal

Gula Darah

Sewaktu

155 gr/dl <200 gr/dl Normal

Ureum 29 mg/dl 10-50 mg/dl Normal

Creatinin 1,1 mg/dl 0,6-1,3 mg/dl Normal

SGOT 38 U/L s/d 37 U/L Meningkat

SGPT 35 U/L s/d 42 U/L Normal

elektrolit dbn dbn Normal

Intepretasi :

1. Hemoglobin menurun disebabkan adanya anemia

2. Eritrosit menurun disebababkan kadar hb menurun

3. Lekosit meningkat disebabkan adanya proses inflamasi.dan ini telah melewati

13,000/mm3 menandakan adanya perdarahan atau hemoragie

4. SGOT meningkat < 3x normal menandakan adanya cerebrovascular accident

(CVA)

5. Pasien tidak melakukan pemeriksaan CT scan kepala disebabkan tidak punya

biaya

Interpretasi Pemeriksaan FOTO :

Foto polos kepala : dalam batas normal

Foto thoraks : gambaran fracture costae 7,8,9 menandakan adanta

fracture multiple

Foto femur : gambaran fracture femur dextra

3.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang diharuskan pada kasus ini :

1. CT Scan

Pemeriksaan CT scan dapat menunjukan lokasi, volume, dan potensi cedera

intrakranial lainnya. Pada epidural hematom biasanya pada satu bagian saja

tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonveks,

paling sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen

(hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat

pula garis fraktur pada area epidural hematoma, densitas yang tinggi pada

stage yang akut (60 sampai 90 HU) , ditandai dengan adanya peregangan dari

pembuluh darah.

2. Foto Rontgen Kepala

3. Foto Polos Kepala

Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural

hematoma. Dengan proyeksi antero posterior (AP), lateral dengan sisi yang

mengalami trauma pada film akan mencari adanya fraktur tulang yang

memotong sulcus arteria meningea media.

4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser

posisi durameter, berada diantara tulang tengkorak dan durameter. MRI juga

dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi.

3.7 DIAGNOSIS KERJA

Melihat dari hasil anamnesis tambahan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan lab dan

foto rontgen diagnosis yang dapat ditegakkan adalah HEMATOMA EPIDURAL.

Diagnosa ini ditunjang dengan adanya “interval lucid” antara periode hilangnya awal

kesadaran pada waktu impaksi, dan tingkat kesadaran yang makin memburuk dan

juga amnesia pascatrauma. Interval lucid dan amnesia ini terlihat saat pasien sempat

pingsan beberapa saat setelah kecelakaan kemudian sadar dan mengelih nyeri kepala,

dada sebelah kanan terutama bila bernafas dan tidak dapat mengingat kejadian yang

menimpanya, namun dapat menjawab waktu ditanya nama dan alamat rumahnya. Dan

ditunjang juga saat pasien dalam perjalanan ke RS pasien sempat muntah satu kali.

Gejala nyeri kepala dan muntah ini makin menunjukan bahwa adanya hematoma

intracranial.

3.8 PATOFISIOLOGI

Hematome Epidural biasanya disebabkan oleh tekanan / benturan keras lurus

mengarah ke calvaria yang menyebabkan terpisahnya dura mater periosteal dari

tulang dan merusak pembuluh darah karena gesekan. Struktur dari arteri dan vena

bisa rusak, menyebabkan penyebaran cepat dari hematoma. Tapi, penyebaran yang

bersifat lambat bisa terjadi jika kerusakannya terjadi pada vena juga. Penyebaran dari

hematoma biasanya terbatas dari garis sutura.

Daerah temporoparietal dan Arteri meningeal media paling sering terlibat

dalam epidural hematoma, meskipun kerusakan di Arteria ethmoidal anterior bisa

terlibat dalam cedera frontal, sinus sigmoidal, sinus transversus, dan sinus sagittal

superior bisa terlibat juga.

Pada epidural hematoma, gejala yang paling sering adalah adanya Lucid

Interval dimana pada setelah kecelakaan, pasien belum mengalami penurunan

kesadaran, tetapi kemudian penurunan kesadaran terjadi secara tiba-tiba dan

seringkali pasien kehilangan kesadaran. Ini disebabkan karena progresivitas ekspansi

dari hematoma maupun edema cerebri yang menekan formatio reticularis di medulla

oblongata yang menyebabkan terjadinya kehilangan kesadaran.

Peningkatan tekanan intrakranial yang disebabkan oleh hematoma yang terus

meluas dapat menyebabkan sakit kepala, gelisah, hemiparesis dengan peningkatan

refleks fisiologis, dan tanda Babinski. Denyut nadi seringkali rendah dengan

peningkatan dari tekanan darah sistolik (Efek Cushing). Pupil bisa berdilatasi pada

mata ipsilateral dari lesi. Dilatasi pupil disebabkan oleh penekanan dari N.III yang

kemudian membuat M. Ciliaris dan Sphincter Pupil tidak bekerja, menyebabkan pupil

anisokor (diameter dari kedua pupil tidak seragam).

3.9 DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding pada kasus ini adalah HEMATOMA SUBDURAL.

Hematoma subdural adalah pendarahan terjadi akibat robeknya vena jembatan

(bridging veins) yang menghubungkan vena dipermukaaan otak dan sinus

venosus di dalam duramater atau karena robeknya araknoidea. Pendarahan yang

besar akan menumbulkan gejala-gejala akut menyerupai hematoma epidural.

3.10 PENATALAKSANAAN

Penanganan dari pasien dengan epidural hematoma, adalah memonitor dan

menstabilkan berbagai hal seperti berikut:

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Temperatur

RESUSCITATION

a. Prioritas utama adalah resusitasi fisiologis yang cepat.

b. Jika tak ada ahli bedah syaraf, dokter bedah dan dokter emergensi boleh melakukan

resusitasi dan penanganan neurologis.

ii. Ketika stabil, rujuk ke rumah sakit yang bisa menangani bedah syaraf.

c. Sedasi dan blok neuromuskular dibutuhkan jika pasien ditransportasi.

d.Hypotensi dan hypoxia haru dihindari untuk memaksimalkan hasil akhir.

e. Hindari hyperventilasi yang tak dibutuhkan jika PaCO2 <26 dalam waktu 24 jam

setelah cedera.

INTRACRANIAL PRESSURE (ICP) AND CEREBRAL PERFUSION

PRESSURE (CPP)

a. Monitor ICP indikasi pada pasien dengan GCS lebih rendah dari 9, atau perubahan

CT scan, atau jika pasien tidak dapat menerima evaluasi neurologis lebih lanjut,

serta harus dilakukan posturisasi (tidur miring 30 derajat).

b. Penanganan agresif harus dilakukan jika ada bukti klinis perdarahan intrakranial.

Sertakan hyperventilasi, euvolemia dengan mannitol (jika tidak hipovolemik),

sampai monitoring ICP bisa dilakukan.

c. Sedasi, blokade neuromuskular dan drainase CSF (jika ventriculostomy

memungkinkan)

d. Interpretasi dan penanganan untuk menjaga ICP normal. Sebaiknya:

i. Jaga ICP kurang dari 20-25 mmHg

ii. Jaga MAP di atas 90 Maintain

iii. Jaga CPP di atau di atas 70mmHg

e. Hiperventilasi memungkinkan untuk menangani peningkatan ICP.

i. Hindari hiperventilasi profilaktik jika PaCO2 kurang dari 30mmHg, tanpa

adanya alat monitor ICP atau dengan ICP normal selama 24 jam setelah cedera,

untuk mencegah iskemi sekunder.

f. Opsi penggunaan mannitol pada pasien dengan peningkatan ICP:

i. Penggunaan jika tidak ada hipotensi atau herniasi.

ii. Volume harus stabil.

Pada fraktur femur dilakukan Traksi

Penyembuhan fraktur bertujuan mengembalikan fungsi tulang yang patah dalam

jangka waktu sesingkat mungkin

Tujuan : Perbaikan dislokasi, Mengurangi fraktur, Pada keadaan Emergency.

Dilakukan dengan menarik bagian tubuh.

Fraktur costae

Pada fase akut, pasien harus istirahat dan tidak melakukan aktivitas fisik

sampai nyeri dirasakan hilang oleh pasien. Pemberian Oksigen membantu proses

bernapas. Namun tidak dianjurkan dilakukan pembebatan karena dapat mengganggu

mekanisme bernapas.

  Pengobatan yang diberikan analgesia untuk mengurangi nyeri dan membantu

pengembangan dada: Morphine Sulfate. Hidrokodon atau kodein yang dikombinasi

dengan aspirin atau asetaminofen setiap 4 jam. Blok nervus interkostalis dapat

digunakan untuk mengatasi nyeri berat akibat fraktur costae - Bupivakain (Marcaine)

0,5% 2 sampai 5 ml. Tujuan pengobatan adalah untuk mengontrol nyeri dan untuk

mendeteksi serta mengatasi cedera. Sedasi digunakan untuk menghilangkan nyeri

dan memungkinkan napas dalam dan batuk.

Untuk penanganan hipotensi bisa diberikan agen vasokontriksi seperti neosynephrine

Setelah pasien stabil dan tanda vital telah kembali ke normal, pasang bidai untuk

fiksasi pada yang fraktur seperti pada femurnya. Untuk fraktur pada costaenya dapat

diberikan anestesi blok. Kemudian setelah itu pasien siap untuk di rujuk ke dokter

spesialist.

3.11 KOMPLIKASI

Komplikasi pada epidural hematom :

1. Epilepsi

Terutama pada pasien yang mengalami kejang awal (dalam minggu pertama

setelah cedera) atau amnesia pascatrauma yang lama (lebih dari 24 jam),

fraktur depresi dan juga hematoma intracranial.

Early epilepsi

Late epilepsi

2. Infeksi

3. Gelisah

4. Aspirasi pneumonia

5. tromboemboli, emboli lemak

6. Edema pulmonum

3.12 PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad malam

Ad functionam : Dubia ad malam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

4.1 ANATOMI DAN VASKULARISASI OTAK

Otak dibagi kedalam lima kelompok utama yaitu :

1. Telensefalon (endbrain) yang terdiri atas : hemisfer serebri yang disusun oleh

korteks serebri,system limbic,basal ganglia dimana basal ganglia disusun

oleh ; nucleus kaudatum,nucleus lentikularis,klaustrum dan amigdala.

a. Korteks serebri berperan dalam : Persepsi sensorik, kontrol gerakan

volunter, bahasa, sifat pribadi, proses mental canggih mis. Berpikir,

mengingat, membuat keputusan, kreativitas dan kesadaran diri.

b. Nucleus basal berperan dalam : Inhibisi tonus otot, koordinasi gerakan

yang lambat dan menetap, penekanan pola – pola gerakan yang tidak

berguna.

2. Diensefalon (interbrain) yang terbagi menjadi

epitalamus,thalamus,subtalamus,dan hipotalamus.

a. thalamus berperan dalam : Stasiun pemancar untuk semua masukan sinaps,

kesadaran kasar terhadap sensasi, beberapa tingkat kesadaran, berperan dalam

kontrol motorik. b.Hipotalamus berperan dalam : Mengatur banyak fgs

homeostatik, misalnya kontrol suhu, rasa haus, pengeluaran urin, dan asupan

makanan. Penghubung penting antara sistem saraf dan endokrin, sangat

terlibat dalam emosi dan pola perilaku dasar.

3. Mesensefalon (midbrain)corpora quadrigemina yang memiliki dua kolikulus

yaitu kolikulus superior dan kolikulus inferior dan terdiri dari tegmentum yang

terdiri dari nucleus rubra dan substansia nigra.

4. Metensefalon (afterbrain) ,pons dan medulla oblongata memiliki peran: Asal

dari sebagian besar saraf kranialis perifer, pusat pengaturan kardiovaskuler,

respirasi dan pencernaan. Pengaturan refleks otot yang terlibat dalam

keseimbangan dan postur. Penerimaaan dan integrasi semua masukan sinaps

dr korda spinalis; keadaan terjaga dan pengaktifan korteks serebrum. Pusat

tidur.

5. Serebellum memiliki peran dalam Memelihara keseimbangan, peningkatan

tonus otot, koordinasi dan perencanaan aktivitas otot volunter yang terlatih.

Hemisfer sendiri menurut pembagian fungsinya masih dibagi kedalam lobus-lobus

yang dibatasi oleh gyrus dan sulkus, seperti terlihat dalam gambar dibawah ini :

Fungsi dari setiap lobus ada pada table berikut :

System sirkulasi otak :

Kebutuhan energy oksigen jaringan otak adalah sangat tinggi oleh karena itu

aliran darah ke otak absolute harus selalu berjalan mulus . suplai darah ke otak

seperti organ lain pada umumnya disusun oleh arteri – arteri dan vena-vena.

1. Arteri karotis : arteri karotis interna dan arteri karotis eksterna bercabang

dari arteri karotis komunis kita-kira setinggi tulang rawan carotid. Arteri

karotis kiri langsung bercabang dari arkus aorta ,tetapi arteri karotis

komunis kanan berasal dari arteri brakiosefalika.Arteri karotis eksterna

mendarahi wajah,tiroid,lidah dan faring. Cabang dari arteri karotis

eksterna yaitu arteria meningea media,mendarahi struktur-struktur dalam

didaerah wajahdan mengirimkan satu cabang yang besar ke daerah

duramatter.Arteri karotis interna sedikit berdilatasi tepat setelah

percabangannya yang dinamakan sinus karotikus.Dalam sinus karotikus

terdapat ujung-ujung saraf khususyang berespon terhadap perubahan

tekanan darah arteria,yang secara reflex mempertahankan suplai darah ke

otak dan tubuh.

Arteri karotis interna masuk ke otak dan bercabang kira-kira setinggi

kiasma optikum,menjadi arteria serebri anterior dan media.Arteri serebri

media adalah lanjutan langsung dari arteri karotis interna. Segera setelah

masuk ke ruang subaraknoid dan sebelum bercabang-cabang,arteri karotis

interna mempercabangkan arteri oftalmika yang masuk kedalam orbita dan

mendarahi mata dan isi orbita lainnya.Arteri serebri anterior member

suplai darah pada struktur-struktur seperti nucleus

kaudatus,putamen,bagian-bagian kapsula interna dan korpus kalosum dan

bagian-bagian lobus frontalis dan parietalis serebri.

Arteri serebri media menyuplai darah untuk bagian lobus

temporalis,parietalis,dan frontalis korteks serebri dan membentuk

penyebaran pada permukaan lateral yang menyerupai kipas.Arteri ini

merupakan sumber darah utama girus prasentralis dan postsentralis .

2. Arteri verebrobasilaris

Arteri vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteri subklavia sisi yang

sama. Arteri subklavia kanan merupakan cabang dari arteri arteri

inomata ,sedangkan arteri subklavia kiri merupakan cabang langsung dari

aorta.Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum,

setinggi perbatasan pons dan medulla oblongata. Kedua arteri tersebut

bersatu membentuk arteri basilaris.Tugasnya mendarahi sebahagian

diensefalon,sebahagian lobus oksifitalis dan temporalis ,apparatus

koklearis,dan organ-organ vestibular.

3. Sirkulus Arteriosus Willisi

Meskipun arteri karotis interna dan arteri vertebrobasilaris merupakan dua

system arteri terpisah yang mengalirkan darah ke otak,tetapi keduanya

disatukan oleh pembuluh – pembuluh darah anastomosis yang sirkulus

arteriosus willisi .

4.2 HEMATOMA EPODURAL

Definisi

Hematom epidural merupakan suatu hematom yang cepat terakumulasi diantara

tulang tengkorak dan durameter, biasanya disebabkan oleh pecahnya arteri meningea

media. pengumpulan darah diantara tengkorak dengan duramater.

Etiologi

Yang menyebabkan terjadinya hematom epidural meliputi :

- Trauma kepala ( kecelakaan lalu lintas, jatuh, trauma tembak,dll ), yang biasanya

berhubungan denganfraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah

- Sobekan a/v meningea mediana

Klasifikasi

Berdasarkan kronologisnya hematom epidural diklasifikasikan menjadi :

- Akut : ditentukan diagnosisnya waktu 24 jam pertama setelah trauma.

- Subakut : ditentukan diagnosisnya antara 24 jam 7 hari

- Kronis : ditentukan diagnosisnya hari ke 7

Patofisiologi

Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter.

Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria

meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di

daerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital.

Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum

dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. Perdarahan

yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan

melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah

besar. Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada

lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian

medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini

menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik. Tekanan dari herniasi unkus pada

sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata

menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga

(okulomotorius). Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis

kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik  pada daerah

ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau

sangat cepat, dan tanda babinski positif. Dengan makin membesarnya hematoma,

maka seluruhisi otak akan terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan

intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial

antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi

pernafasan. Karena perdarahan ini berasal dari arteri,maka darah akan terpompa terus

keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbentur mungkin penderita

pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalamwaktu beberapa jam , penderita

akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian kesadaran

berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar

setelah terjadi kecelakaan disebut interval lucid. Fenomena lucid interval terjadi

karena cedera primer yang ringan pada Epidural hematom. Kalau pada subdural

hematomacedera primernya hamper selalu berat atau epidural hematoma dengan

trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak sadarkan

diri dan tidak pernah mengalami fase sadar.

Gejala klinis

- Interval lusid (interval bebas). Setelah periode pendek ketidaksadaran, ada interval

lucid yang diikuti dengan perkembangan yang merugikan pada kesadaran dan

hemispherecontralateral. Lebih dari 50% pasien tidak ditemukan adanya interval

lucid,dan ketidaksadaran yang terjadi dari saat terjadinya cedera. Sakit kepala yang

sangat sakit biasa terjadi, karena terbukanya jalan dura dari bagian dalam cranium,

dan biasanya progresif bila terdapat intervallucid. Interval lucid dapat terjadi pada

kerusakan parenkimal yang minimal.Interval ini menggambarkan waktu yang lalu

antara ketidaksadaran yang pertama diderita karena trauma dan dimulainya

kekacauan pada diencephalic karena herniasi transtentorial. Panjang dari interval

lucid yang pendek memungkinkan adanya perdarahan yang dimungkinkan berasal

dari arteri. 

- Hemiparesis. Gangguan neurologis biasanya collateral hemipareis, tergantung dari

efek  pembesaran massa pada daerah corticispinal. Ipsilateral hemiparesis

sampai penjendalan dapat juga menyebabkan tekanan pada cerebral

kontralateral peduncle pada permukaan tentorial.

- Anisokor pupil yaitu pupil ipsilateral melebar. Pada perjalananya, pelebaran pupil

akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya yang pada permulaan masih

positif akan menjadi negatif. Terjadi pula kenaikan tekanan darah

dan bradikardi.pada tahap ahir, kesadaran menurun sampai koma yang

dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua

pupiltidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian.

Gambaran Radiologi

- Foto Polos Kepala

Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural

hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang

mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong

sulcus arteria meningea media. Fraktur impresi dan linier pada tulang parietal, frontal

dan temporal

- Computed Tomography (CT-Scan)

Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi cedara

intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi dapat

pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah

temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline

terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural

hematoma.

- Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi

duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat

menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis

pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.

Diagnosis Banding

Hematoma subdural. Hematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara

dura mater dan arachnoid. Secara klinis hematoma subdural akut sukar dibedakan

dengan hematoma epidural yang berkembang lambat. Bisa disebabkan oleh trauma

hebat pada kepala yang menyebabkan bergesernya seluruh parenkim otak mengenai

tulang sehingga merusak a. kortikalis. Biasanya disertai dengan perdarahan jaringan

otak. GambaranCT-Scan hematoma subdural, tampak penumpukan cairan ekstraaksial

yang hiperdens berbentuk bulan sabit.

Terapi

- Terapi nonmedikamentosa

Elevasi kepala 30º dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera

spinal atau gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang

tekanan intracranial dan meningkakan drainase vena

- Terapi medikamentosa

1. Memperbaiki/mempertahankan fungsi vital

Usahakan agar jalan nafas selalu babas, bersihkan lendir dan darah yang dapat

menghalangi aliran udara pemafasan. Bila perlu dipasang pipa naso/orofaringeal dan

pemberian oksigen. Infus dipasang terutama untuk membuka jalur intravena :

gunakan cairan NaC1 0,9% atau Dextrose in saline.

2. Mengurangi edema otak

Beberapa cara dapat dicoba untuk mengurangi edema otak:

a.Hiperventilasi.

b.Cairan hiperosmoler.

c.Kortikosteroid.

d.Barbiturat.

a.Hiperventilasi

Bertujuan untuk menurunkan paO2 darah sehingga mencegah vasodilatasi pembuluh

darah. Selain itu suplai oksigen yang terjaga dapat membantu menekan metabolisme

anaerob, sehingga dapat mengurangi kemungkinan asidosis. Bila dapat diperiksa,

paO2 dipertahankan > 100 mmHg dan paCO2 diantara 2530 mmHg.

b.Cairan hiperosmoler

Umumnya digunakan cairan Manitol 1015% per infus untuk “menarik” air dari ruang

intersel ke dalam ruang intra-vaskular untuk kemudian dikeluarkan melalui diuresis.

Untuk memperoleh efek yang dikehendaki, manitol hams diberikan dalam dosis yang

cukup dalam waktu singkat, umumnya diberikan : 0,51 gram/kg BB dalam 1030

menit.

Cara ini berguna pada kasus-kasus yang menunggu tindak-an bedah. Pada kasus

biasa, harus dipikirkan kemungkinan efek rebound; mungkin dapat dicoba diberikan

kembali (diulang) setelah beberapa jam atau keesokan harinya.

c.Kortikosteroid

Penggunaan kortikosteroid telah diperdebatkan manfaatnya sejak beberapa waktu

yang lalu. Pendapat akhir-akhir ini cenderung menyatakan bahwa kortikosteroid

tidak/kurang ber-manfaat pada kasus cedera kepala. Penggunaannya berdasarkan pada

asumsi bahwa obat ini menstabilkan sawar darah otak.

Dosis parenteral yang pernah dicoba juga bervariasi :

Dexametason pernah dicoba dengan dosis sampai 100 mg bolus yang diikuti dengan 4

dd 4 mg. Selain itu juga Metilprednisolon pernah digunakan dengan dosis 6 dd 15 mg

dan Triamsinolon dengan dosis 6 dd 10 mg.

d.Barbiturat

Digunakan untuk mem”bius” pasien sehingga metabolisme otak dapat ditekan

serendah mungkin, akibatnya kebutuhan oksigen juga akan menurun; karena

kebutuhan yang rendah, otak relatif lebih terlindung dari kemungkinan kemsakan

akibat hipoksi, walaupun suplai oksigen berkurang. Cara ini hanya dapat digunakan

dengan pengawasan yang ketat.

e.Cara lain

Pala 2448 jam pertama, pemberian cairan dibatasi sampai 1500-2000 ml/24 jam agar

tidak memperberat edema jaringan. Ada laporan yang menyatakan bahwa posisi tidur

dengan kepala (dan leher) yang diangkat 30° akan menurunkan tekanan intrakranial.

Posisi tidur yang dianjurkan, terutama pada pasien yang berbaring lama, ialah:

kepala dan leher diangkat 30°. sendi lutut diganjal, membentuk sudut 150°. telapak

kaki diganjal, membentuk sudut 90° dengan tungkai bawah

Terapi Lain

Perawatan luka dan pencegahan dekubitus harus mulai di-perhatikan sejak dini; tidak

jarang pasien trauma kepala juga menderita luka lecet/luka robek di bagian tubuh

lainnya. Anti-biotika diberikan bila terdapat luka terbuka yang luas, trauma tembus

kepala, fraktur tengkorak yang antara lain dapat me-nyebabkan liquorrhoe. Luka lecet

dan jahitan kulit hanya memerlukan perawatan lokal.

Hemostatik tidak digunakan secara rutin; pasien trauma kepala umumnya sehat

dengan fungsi pembekuan normal. Per- darahan intrakranial tidak bisa diatasi hanya

dengan hemostatik. Antikonvulsan diberikan bila pasien mengalami kejang, atau pada

trauma tembus kepala dan fraktur impresi; preparat parenteral yang ada ialah fenitoin,

dapat diberikan dengan dosis awa1250 mg intravena dalam waktu 10 menit diikuti

dengan 250-500 mg fenitoin per infus selama 4 jam. Setelah itu diberi- kan 3 dd 100

mg/hari per oral atau intravena. Diazepam 10 mg iv diberikan bila terjadi kejang.

Phenobarbital tidak dianjurkan ka-rena efek sampingnya berupa penurunan kesadaran

dan depresi pernapasan.

Terapi Operatif

            Operasi di lakukan bila terdapat :

Volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml)

Keadaan pasien memburuk

Pendorongan garis tengah > 5 mm

fraktur tengkorak terbuka, dan fraktur tengkorak depres dengan kedalaman >1

cm

EDH dan SDH ketebalan lebih dari 5 mm dan pergeseran garis tengah dengan

GCS 8 atau kurang

Tanda-tanda lokal dan peningkatan TIK > 25 mmHg

Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional

saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi

emergenci. Biasanya keadaan emergenci ini di sebabkan oleh lesi desak ruang.

Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :

> 25 cc : desak ruang supra tentorial

> 10 cc : desak ruang infratentorial

> 5 cc : desak ruang thalamus

Sedangkan indikasi evakuasi life saving  adalah efek masa yang signifikan :

Penurunan klinis

Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan

penurunan klinis yang progresif.

Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan

penurunan klinis yang progresif.

Perawatan Pascabedah

Monitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya. Jahitan

dibuka pada hari ke 5-7. Tindakan pemasangan fragmen tulang atau

kranioplasti dianjurkan dilakukan setelah 6-8 minggu kemudian. Perawatan luka dan

pencegahan dekubitus pada pasien post operasi harus mulai diperhatikan sejak dini.

CT scan kontrol diperlukan apabila post operasi kesadaran tidak membaik dan untuk

menilai apakah masih terjadi hematom lainnya yang timbul kemudian.

Komplikasi

Epilepsi , Infeksi, GIT ( stress ulcer : gastritis erosi, lesi gastroduodenal berdarah ),

kelainan hematologis ( anemia, trombositopenia, hipo-hiperagregasi trombosit, DIC ),

Sesak nafak akut, Aspirasi.

Prognosis

tergantung pada :

Lokasinya ( infratentorial lebih jelek )

Besarnya

Kesadaran saat masuk kamar operasi.

Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena

kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-

15% dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang

mengalami koma sebelum operasi.

BAB V

KESIMPULAN

Hematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja,

beberapa keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya

benturan pada kepala pada kecelakaan motor. Hematoma epidural terjadi akibat

trauma kepala, yang biasanya berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan

laserasi pembuluh darah.

DAFTAR PUSTAKA

1. Traumatic Brain Injury Medical Treatmenr Guideline 17th edition. Braunwald

E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, eds. States Of

Colorado; 200.

2. Prof.DR.dr.S.M. Lumbantobing. Neurologi klinik pemeriksaan fisik dan

mental. 5th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2008.

3. Lionel Ginsberg, Lecture Notes Neurologi. 8th ed. Jakarta: Erlangga Medical

Series; 2007

4. Dr. Harsono, DSS. Ed. Yogyakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Gajah

Mada ; 2005

5. Richard S.Snell. Neuroanatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran. 5 th ed.

Jakarta: Buku Kedokteran EGC: 2002