kasus anak ss

Download KASUS ANAK SS

Post on 08-Jul-2015

239 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RSPI SULIANTI SAROSO Identitas Mahasiswa : Nama NIM Periode Topik : Patricia Aulia : 406100125 : 30 Mei - 6 Agustus 2011 : Hiperbilirubinemia pada Neonatus

Pembimbing : dr. Sri Sulastri, Sp.A

I. Identitas Pasien : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. II. Identitas Orang Tua : Nama ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Alamat Agama Bangsa/suku III. Anamnesa : Tanggal datang & waktu ke RS : 03/06/2011 ( Pukul 11.00, IGD ) Tanggal & waktu periksa Diambil dari : 07/06/2011. ( Pukul 17.00 ) : Alloanamnesa dengan ayah kandung, ibu kandung pasien dan perawat di perinatologi. : Bapak P. : 41 tahun. : Karyawan : Tamat SMA. : idem. : Islam. : Jawa . Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Alamat Agama Bangsa/suku : Jawa. : Ibu H. : 38 tahun. : Ibu Rumah Tangga. : Tamat SMP. : idem. : Islam. Nama Tanggal lahir Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pendidikan Tanggal masuk Tanggal keluar : By. Ny. Hasanah : 03 Juni 2011 : 4 hari. : Laki - laki. : Jln. Ancol Selatan RT 02/02 : Islam. :: 03 Juni 2011. : 08 Juni 2011.

PATRICIA AULIA (406100125)

1

PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RSPI SULIANTI SAROSO Keluhan utama Keluhan tambahan Riwayat Perjalanan Penyakit : By. Ny Hasanah, laki-laki, lahir tanggal tanggal 03/06/2011, jam 14:30, dengan berat badan lahir 2200 gram, panjang badan 46 cm, linkar kepala 34 cm, lahir normal, diinduksi oleh bidan di RS Sulianti Saroso. Bayi lahir tidak langung menangis, hanya merintih, kemudian disentil pada telapak kaki hingga akhirnya bayi menangis. Bayi terlihat kebiruan pada bibir, tetapi seluruh tubuh berwarna kemerahan, tubuh diselimuti banyak lapisan seperti lemak, kaki dan tangan terasa dingin, tidak ada kejang, tidak ada sesak napas, tidak ada kuning, anak bergerak aktif, laju napas agak cepat. Menurut pengakuan ibu dari perawat setempat, teraba benjolan pada kepala bayi bagian belakang. Nilai APGAR pada menit pertama 8, menit ke-5 9, dan menit ke-10 tidak diketahui. Bayi kemudian langsung masuk ke dalam inkubator dan masuk ke ruang perina untuk tindak lanjut. Di ruang perinatologi, bayi langsung diberikan infus, salep mata dan bayi dipuasakan pada hari pertama. Saat berumur 2 hari, bayi mulai terlihat agak sesak dan terlihat kemerahan pada muka bayi dan bengkak pada mata kiri. Saat berumur 3 hari, bayi mulai terlihat kekuningan pada wajah, badan, kaki dan tangan dan kemudian diberikan blue light therapy. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat keluarga : Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Ayah pasien berumur 41 tahun, bekerja sebagai karyawan di suatu perusahaan swasta. Ibu pasien berumur 38 tahun, ibu rumah tangga. Menurut pengakuan ibu, riwayat kehamilan 8 bulan 11 hari. Riwayat trauma dan mengkonsumsi obat-obatan tertentu atau jamu-jamuan selama kehamilan disangkal Riwayat ibu keluar darah dari jalan lahir selama kehamilan disangkal Riwayat ibu menderita keputihan selama dan sebelum kehamilan disangkal Riwayat ibu melahirkan bayi prematur, bayi kuning sebelumnya disangkal. : Lahir tidak langsung menangis, bibir biru, tangan dan kaki dingin : ketuban bercampur dengan mekonium berwarna hijau.

PATRICIA AULIA (406100125)

2

PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RSPI SULIANTI SAROSO Riwayat ibu menderita kencing manis, darah tinggi, asma, penyakit jantung sebelum hamil disangkal. Riwayat keluarga menderita kencing manis, darah tinggi, asma dan penyakit jantung disangkal. Riwayat ibu menderita demam tinggi selama kehamilan disangkal. Riwayat ibu dan anggota keluarga lain menderita batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat pengobatan flek oaru selama kehamilan disangkal. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran : Ibu kehamilan ke-5, pernah keguguran dua kali. Masa kehamilan 35 minggu dengan presentasi belakang kepala. Anak pertama laki-laki, lahir normal dengan vaccum dengan berat badan lahir 2950 gram. Anak kedua perempuan, lahir normal dengan berat badan lahir 2750 gram. Anak ketiga abortus, kehamilan 1 bulan pada tahun 2007, dikuret di klinik bidan. Anak ke 4 abortus, kehamilan 2 bulan pada tahun 2008, dikuret di klinik bidan. Riwayat kehamilan 8 bulan 11 hari (menurut pengakuan ibu), tidak pernah keluar darah selama kehamilan, tidak ada keputihan, tidak pernah ada riwayat trauma dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu atau jamu-jamuan selama kehamilan. Kenaikan berat badan 14 kg dari berat 50 kg sebelum kehamilan sampai dengan 64 kg. Riwayat melahirkan bayi prematur, bayi kuning sebelumnya disangkal. Ibu rajin kontrol ke Puskesmas selama kehamilan (2x sebulan) dan pernah mendapat suntikan tetanus toksoid 1x pada bulan ke 6. Ibu tidak pernah sakit parah selama kehamilan (hanya mules dan mual muntah saja). Pada tanggal 01/06/2011, jam 03:30, ibu keluar cairan berwarna bening, encer, tidak lengket, tidak ada darah dan tidak berbau dengan jumlah yang cukup banyak tanpa disertai dengan sakit perut, dan demam. Pagi harinya ibu memeriksakan diri ke bidan, kemudian bidan merujuk ke RSPI SS dengan anjuran untuk dilakukan USG. Selama perjalanan dari bidan ke RSPI cairan bening tetap keluar dalam jumlah yang cukup banyak seperti mengompol tanpa sakit perut dan siang harinya jam 11:45 langsung dibawa ke IGD RSPI Sulianti Saroso, sejak saat itu ibu dirawat di RS Sulianti Saroso ruang Anggrek. Pada saat itu, dokter sp.OG yang bekerja di rumah sakit setempat menyarankan untuk dilakukan operasi sesar atas indikasi ketuban pecah dini dan oligohidroamnion namun ayah pasien menolak, menginginkan persalinan normal.

PATRICIA AULIA (406100125)

3

PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RSPI SULIANTI SAROSO Menurut pengakuan ibu, dokter mengatakan bahwa apabila ibu tetap tidak mules dalam 3 hari, maka akan tetap direncanakan persalinan secara sesar. Pada tanggal 03/06/2011 ibu diberikan obat dan dirasakan perut mulai mules sampai akhirnya bayi dilahirkan. Ketuban ibu sedikit dan berwarna kehijauan. Riwayat Keluarga Berencana: Ibu belum menjadi peserta program KB dan sampai saat ini belum memakai metode kontrasepsi apapun. Riwayat Sosial Ekonomi: Ayah penderita bekerja sebagai karyawan di perusahaan swasta dengan penghasilan Rp. 1.000.000/bulan, menanggung 1 istri dan 3 orang anak. Kesan: Sosial ekonomi kurang. Riwayat Pemeliharaan Prenatal: Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Pada bulan ke-6, ibu mendapat suntikan Tetanus Toksoid. Tidak pernah sakit selama kehamilan. Riwayat pendarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun jamu-jamuan disangkal. Data Perumahan: Kepemilikan rumah: Rumah orang tua Keadaan rumah: Dinding rumah tembok, Kamar mandi di dalam rumah. Sumber air bersih dari sumur pompa. Terdapat jamban keluarga. Limbang buangan ke saluran atau selokan yang ada. Keadaan lingkungan: Jarak antara rumah berdekatan, cukup padat. Riwayat Pertumbuhan: Pertumbuhan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi Riwayat Perkembangan: Pertumbuhan gigi pertama Psikomotor PATRICIA AULIA (406100125) ::4

PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RSPI SULIANTI SAROSO Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan Berbicara Membaca dan menulis Gangguan perkembangan mental / emosi : Perkembangan pubertas Riwayat Imunisasi : BCG DPT Hepatitis B Polio Campak ::::::::::::-

Kesan: anak belum pernah diimunisasi Riwayat Makan dan Minum anak (Input) dan BAK, BAB (Output) : Tanggal 03 Juni 2011:Input: Oral Parenteral Total Total Tanggal 04 Juni 2011: Input: Oral Parenteral Total Output: BAK BAB WSD Total Tanggal 05 Juni 2011:Input: Oral Parenteral Total PATRICIA AULIA (406100125) : dipuasakan : 36 cc : 36 cc : 10 cc : 30 cc : 144 cc : 174 cc : 70 cc : 20 cc : 48 cc : 146 cc :110 cc : 144 cc : 254 cc 5

Output: BAK - BAB 10cc, WSD

PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RSPI SULIANTI SAROSO Output: BAK BAB WSD Total Tanggal 06 Juni 2011:Input: Oral Parenteral Total Output: BAK BAB Total Tanggal 07 Juni 2011 Input: Oral Parenteral Total Output: BAK BAB WSD Total IV. Pemeriksaan Fisik : A. B. C. Status Present : Keadaan Umum Kesadaran Dispneu Pucat Sianosis Ikterik Tanda-tanda Vital : Frekuensi nadi Suhu Pernafasan : 37C. : 40 x / menit, abdominotorakal. :130 x / menit, teratur, isi cukup kuat. : tampak sakit sedang. : Compos Mentis GCS 15 (E4M6V5) : (+). : (-). : (-). : (+). : 70 cc :: 48 cc : 118 cc :185 cc : 192 cc : 377 cc : 50 cc : 35 cc : 85 cc : 210 cc : 192 cc : 402 cc : 130 cc : 100 cc : 56 cc : 285

Data antropometri : 6

PATRICIA AULIA (406100125)

PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RSPI SULIANTI SAROSO D. Berat badan Panjang badan Status gizi Lingkar kepala Status Regional : : Bentuk normal, ukuran normal, sutura tepat, fontanella lunak datar, teraba caput sucedaneum di regio occipital, konsistensi lunak, tidak berfluktuasi, batas tidak tegas, rambut hitam halus terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit Mata : kepala tidak ada kelainan. Hematoma palpebra-/-, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik +/+. Pupil bulat isokor, diameter 3 mm, refleks Telinga : cahaya +/+, sekret -/Bentuk normal, kedua liang telinga lapang, tidak ada sekret, serumen -/-, membran timpani utuh, nyeri tekan tragus -/-, Hidung Mulut Leher : : : nyeri tekan aurikel -/-. Bentuk normal, septum deviasi -/-, sekret -/-, hiperemis -/-, pernafasan cuping hidung +/+. Bibir kebiruan (-), bibir kering (+), lidah kotor (-), palatoschisis (-) Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar getah benting submandibula, supra-infra klavikula Tenggorok Dada Paru-paru Inspeksi : : : : dan servikal tidak teraba membesar. Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang tidak hiperemis. : 2800 gram. : 47 cm. : gizi cukup. : 34 cm

Kepala

Bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan nafas, terdapat retraksi otot-otot interkostalis, subcostal, substernal. Stem fremitus kanan dan kiri. Depan dan belakang sama kuat. Sonor pada ke-2 lapang paru, batas paru hepar di ICS VI MCLD. Suara napas bronkovesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-, slem-/-

Palpasi Perkusi

: :

Auskultasi : Jantung : Inspeksi Palpasi

: :

Tidak tampak pulsasi ictus cordis. Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCLS.

PATRICIA AULIA (406100125)

7

PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RSPI SULIANTI SAROSO Perkusi : Redup, batas jantung atas ICS III MCLS, batas jantung kanan midsternum ICS IV, batas jantung kiri ICS IV MCLS. BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-). Datar, tali pusat segar. Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba membesar. Timpani. Bising usus (+) normal. Superior et inferior dekstra et sinistra udem (-), deformitas (-), akral hangat, perfusi baik. Rugae skrotum baik. Turgor baik, sianosis (-), ikterik (+). Gibbus (-) skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-).

Auskultasi : Abdomen : Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : Ekstremitas : Genitalia : Kulit : Tulang belakang: E.

Status neurologis : Rangsangan meningeal Refleks Fisiologis Refleks Patologis Parese : -/-. : (-). : +/+ normal. : -/-.

V. Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan Laboratorium Hematologi 03/06/2011 Umur: 0 hr Pemeriksaan Hb Leukosit Trombosit Hematokrit Eritrosit MCV MCH MCHC Eosinofil Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit Hasil 12 g/dL 12.000/mm3 230.000/mm3 50 vol % 4,92 juta/jam 103 33 32 Nilai Normal 15-20 g/dL 9.000-35.000/mm3 250.000 450.000/mm3 45-61% 4-5,9 juta/jam 95-115 Fl 31-37 Pg 29-37 % 01 13 35 54 62 25 33 37

PATRICIA AULIA (406100125)

8

PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RSPI SULIANTI SAROSO Pemeriksaan Laboratorium Serologi 04/06/2011 Umur: 1 hr Pemeriksaan CRP Hasil Negatif Nilai normal Negatif

Pemeriksaan Laboratorium Serologi 05/06/2011 Umur: 3 hr Pemeriksaan Bilirubin Total Bilirubin Direct Bilirubin Indirect Hasil 20,27 mg/dL 0,69 mg/dL 19,59 mg/dL Nilai Normal 25 mg/dl (> 430 mmol/L) pada 49-72 jam pasca kelahiran, mengindikasikan perlunya pemeriksaan laboratorium ke arah penyakit hemolisis. 4. Pada usia > 72 jam pasca kelahiran, fototerapi harus dilaksanakan bila kadar bilirubin serum total > 17 mg/dl (290 mmol/L). Bila fototerapi 2 x 24 jam gagal menurunkan kadar bilirubin serum total < 20 mg/dl (340 mmol/L), dianjurkan untuk dilakukan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum total sudah mencapai > 20 mg/dl (> 340 mmol/L) dilakukan fototerapi sambil mempersiapkan tindakan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum total > 25 mg/dl (> 430 mmol/L) pada usia > 72 jam pasca kelahiran, masih dianjurkan untuk pemeriksaan laboratorium ke arah penyakit hemolisis.

PATRICIA AULIA (406100125)

33

PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RSPI SULIANTI SAROSO

PEMBAHASAN KASUSA. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis Takipneu Retraksi Sianosis sentral Pernapasan cuping hidung Grunting Apneu Pada pasien kasus Ya Ya Ya -

Manifestasi klinis Pada pasien kasus Kuning dalam 24 jam pertama Peningkatan birubin > 5 mg/dL /24 jam Tidak diketahui Bilirubin total/indirek untuk bayi kurang Ya bulan > 10 mg/Dl Kadar bilirubin direk > 2 mg/dL Ikterus menetap pada usia >2 minggu Tidak diketahui

Pada pasien ini ditemukan beberapa manifestasi klinis yang mendukung ke arah Respiratory Distress Syndrome dan Hiperbilirubinemia non fisiologisB. DIAGNOSIS & INDIKASI RAWAT

PATRICIA AULIA (406100125)

34

PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RSPI SULIANTI SAROSO Pasien dirawat atas indikasi berat badan lahir rendah (2200 gram) terlihat, kebiruan pada bibir yang menunjukan adanya sianosis sentral, kaki dan tangan dingin dan dapat dilihat suhu yang menunjukkan hipotermia (35,9) beberapa saat setelah kelahiran bayi. Ketuban ibu yang bercampur dengan mekonium bayi berwarna kehijauan menandakan adanya gawat janin atau yang biasa dikenal sebagai fetal distress. Riwayat ibu ketuban pecah dini sejak tanggal 01/06/2011 pukul 03:30, dan bayi baru dilahirkan kurang lebih 2 hari setelahnya (tanggal 03/06/2011) patut dicurigai adanya infeksi pada bayi (high risk infection) oleh karena plasenta merupakan perlindungan bayi sudah pecah sebelum waktunya, walaupun pada pemeriksaan lab pada hari berikutnya menunjukkan hasil lekosit dan trombosit yang normal. Pemeriksaan C-reaktif protein yang menunjukkan adanya infeksi bakteri terutama Gram + juga ditemukan -. Faktor resiko yang ditemukan pada kasus ini yang menyokong terjadinya infeksi/sepsis adalah ketuban pecah dini lebih dari 24 jam yang dapat meningkatkan kejadian sepsis sebanyak 1%, prematuritas dan berat badan lahir rendah, trauma saat persalinan (caput succadaneum), ketuban berwarna hijau dan ibu multipara. Pasien ini didiagnosa Respiratory Distress Syndrome oleh karena adanya sianosis sentral yaitu kebiruan pada bibir dan ditemukan adanya retraksi pada interkostal, subkostal dan substernal, pernapasan cuping hidung, walaupun tidak ditemukan laju pernapasam yang cepat dan grunting. Hal ini juga dapat terjadi pada bayi normal secara fisiologis oleh karena perubahan sirkulasi fetal ke sirkulasi neonatal tetapi tidak menetap leih dari beberapa jam setelah lahir sedangkan pada kasus ini retraksi menetap dari awal bayi lahir sampai dengan hari terakhir dirawat. Seperti yang telah dikatakan sebelumnya, pasien ini mempunyai faktor resiko terjadinya Respiratory Distress Sindrom oleh karena usia kehamilan yang kurang (35 minggu) menyebabkan kekurangan surfaktan. Faktor resiko lainnya terjadinya Respiratory Distress S ibu multipara, bayi laki-laki, ibu ketuban pecah dini, dan ketuban yang bercampur mekonium berwarna hijau dapat menyebabkan aspirasi mekonium pada bayi. Hiperbilirubinemia pada pasien ini termasuk hiperbilirubinemia nonfisiologis oleh karena peningkatan kadar bilirubin yang tinggi diatas batas ikterus fisiologis yaitu Bilirubin total/indirek untuk bayi kurang bulan > 10 mg/dL. Bila dilihat dari

PATRICIA AULIA (406100125)

35

PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RSPI SULIANTI SAROSO klasifikasi kramer, maka pasien ini tergolong ikterus derajat V oleh karena kuning terlihat pada kepala, leher, badan, lengan, tungkai, telapak tangan dan telapak kaki. Menurut perkiraan, ikterus derajat V mempunyai kadar bilirubin 16 mg/dL atau lebih. Hal ini juga dapat dibuktikan dengan pemeriksaan lab yang menunjukkan kadar bilirubin total 20,27 mg/dL dan kadar bilirubin indirect 19,59 mg/dL. Pada kasus ini, terjadinya hiperbilirubinemia dapat disebabkan karena beberapa faktor yaitu hemolitik dan non hemolitik. Penyebab hemolitik yang mungkin dapat menyebabkan hiperbilirubinemia pada kaus ini adalah inkompatibilitas Rhesus. Inkompatibiltas rhesus tidak dapat disingkirkan oleh karena rhesus ibu tidak diketahui. Selain itu, faktor lain adalah penyebab non hemolitik seperti trauma lahir dan adanya infeksi atau sepsis. Pada kasus ini, trauma lahir ditemukan dalam bentuk caput succedaneum yaitu ude pada kulit kepala, berkonsistensi lunak, tidak berfluktuasi, batas tidak tegas, menyebrangi sutura dan dapat menghilang dalam beberapa hari. Infeksi mungkin dapat terjadi oleh karena ketuban pecah dini lebih dari 24 jam dan bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram yang merupakan kriteria mayor sepsis, walaupun secara laboratorium, jumlah lekosit dan CRP tidak menyokong ke arah infeksi. Selain itu, suhu bayi juga rendah, kaki dan tangan terasa dingin adalah salah satu tanda infeksi pada bayi.C. DIAGNOSIS BANDING

Transient Takipneu of the Newborn Sindroma aspirasi mekonium Sepsis Hiperbilirubinemia fisiologis D. PENATALAKSANAAN IVFD D10% 1/5NS 8cc/jam Thrombophob gel Blue light therapy Pada pasien penanganan penatalaksanaan sudah baik.

PATRICIA AULIA (406100125)

36

PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RSPI SULIANTI SAROSO

DAFTAR PUSTAKA1. Kasim, Sholeh. Buku Ajar Neonatologi. Edisi 1. Jakarta: IDAI.2008. Hal 120132. 2. http://id.shvoong.com/medicineandhealth/pathology/8753/hyalinemembranedi sease 3. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001563.htm 4. Sukadi, Abdulrahman. Buku Ajar Neonatologi. Edisi 1. Jakarta: IDAI. 2008.h.147-69 5. Kelly, Paula. Buku Saku Asuhan Neonatus dan Bayi. Cetakan 1. Jakarta. 2010. Hal 45-67 6. http://www.smallcrab.com/anak-anak/535-mengenal-ikterus-neonatorum.com/ 7. http://www.gocb.co.cc/2010/11/ikterus-dan-hiperbilirubinemia.html

PATRICIA AULIA (406100125)

37