kasus kdk stase anak

Click here to load reader

Post on 15-Jan-2016

58 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

KDK

TRANSCRIPT

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

ANAMNESISNama : An. AJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 2 tahun 7 bulan Ruang : Melati

Kelas : II

Nama Lengkap : An. A Jenis Kelamin : Laki-LakiTempat dan Tanggal Lahir : Karanganyar, 10/01/2013 Umur : 2 tahun 7 bulan

Nama Ayah : Bp. S Umur : 30 tahun

Pekerjaan Ayah : Pedagang Pendidikan Ayah: SMPNama Ibu : Ny. S Umur : 27 tahun

Pekerjaan Ibu : Karyawan pabrik Pendidikan Ibu : SMPAlamat : Jomblang 2/9 Kaliwulung Kebakramat KaranganyarTanggal Masuk RS : 19 April 2015 jam 04.33Diagnosis masuk : Kejang Demam

Dokter yang merawat : dr.Elief Rohana, Sp.A, M.Kes Ko Asisten : Anjar Widarini S.Ked

Tanggal : 20 April 2015 (Autoanamnesis dan Alloanamnesis) di Bangsal Melati

KELUHAN UTAMA : Kejang disertai demamKELUHAN TAMBAHAN : diare 1. Riwayat penyakit sekarang

1HSMRS

Anak mengalami demam, demam mendadak tinggi sampai 40 derajat celcius, panas dirasakan terus menerus, awal timbul saat sore menjelang malam hari. Badan juga terasa lemas. Keluhan tidak disertai dengan batuk, pilek, penurunan nafsu makan, mual, dan muntah. BAB dan BAK dalam batas normal.HMRS

Pasien dibawa ke IGD RSUD karanganyar dengan keluhan kejang sebanyak 3 kali pada jam 00.00, jam 03.pagi dan jam 07.30 pagi dan demam yang masih tinggi. Setiap kejang lamanya kurang lebih 5 menit. Kejang seluruh tubuh, mata mendelik keatas, disertai kedua tangan dan kaki kaku, gigi mengunci. Selama kejang pasien kesadarannya menurun, sebelum dan sesudah kejang pasien sadar. Anak merasa lemas setelah kejang. Pasien juga kurang nafsu makan, BAB pasien cair, sedikit sedikit sebanyak >3x sehari. Lendir (-) darah (-). Nyeri perut (-) Mual(-) muntah (-). BAK lancar, berwarna kuning jernih dan frekuensi normal.. Batuk (-), Pilek (-). Suhu tubuh saat di IGD 39oC, setelah mendapat obat ibu pasien mengaku panas mulai turun.Kesan :a. Pasien panas (+) mendadak, terus-menerus, mulai pada saat sore menjelang malam hari, badan terasa lemas

b. Kejang berulang 3x dalam satu hari, penurunan kesadaran saat kejang, lama kejang kurang lebih 5 menit. Kejang seluruh tubuh, mata melotot keatas, tangan dan kaki kaku, gigi menguncic. BAB cair >3kali sehari, sedikit-sedikit, tidak disertai lendir dan darah.

2. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit kejang disertai demam : diakui pada usia 6 bulan dan 1,5 tahun. Riwayat kejang tanpa demam : disangkal Riwayat alergi makanan : disangkal Riwayat Trauma Kepala : disangkalKesan : Terdapat faktor resiko yang berhubungan dengan penyakit sekarang.3. Riwayat penyakit pada keluarga

Riwayat penyakit kejang disertai demam : diakui, ibu pasien saat berumur 1,5 tahun Riwayat kejang tanpa demam : disangkal Riwayat alergi : disangkal Kesan :Terdapat penyakit keluarga yang sama yang ditularkan dari keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang.

4. Pohon Keluarga

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

Kesan : Terdapat riwayat penyakit yang sama pada keluarga yaitu pada ibu pasienRIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan dan persalinan

a. Riwayat kehamilan ibu pasien

Ibu P1A0 Hamil saat usia 25 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya rutin ke bidan desa, Ibu tidak pernah mual dan muntah berlebihan, tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil, sesak saat hamil (-), merokok saat hamil (-), kejang saat hamil (-). Tekanan darah ibu dinyatakan normal. Berat badan ibu dinyatakan normal dan mengalami kenaikan berat badan selama kehamilan. Perkembangan kehamilan dinyatakan normal.

b. Riwayat persalinan ibu pasien

Ibu melahirkan pasien dibantu oleh dokter, umur kehamilan 9 bulan 10 hari, persalinan secara caesar ats indikasi kala 1 lama, presentasi kepala, bayi langsung menangis dengan berat lahir 3800 gram dan panjang badan 50 cm, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir. c. Riwayat paska lahir pasien

Bayi Laki-laki BB 3800 gram, setelah lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit kemerahan, tidak ada demam atau kejang. ASI keluar hari ke-2, setelah ASI keluar bayi langsung dilatih menetek.

Kesan: Riwayat ANC baik, riwayat persalinan baik, riwayat PNC baik.2. Riwayat makanan

0-6 bulan : ASI

6-12 bulan :susu formula, buah buahan (pisang, pepaya), diselingi nasi tim.

1-2 tahun : susu formula, diselingi nasi, lauk dan kuah sayur.

Kesan : Pasien mendapat ASI eksklusif, kualitas makanan cukup, kuantitas makan cukup.3. Riwayat perkembangan dan kepandaian

Motorik KasarMotorik HalusBahasaPersonal SosialDuduk sendiri

(9 bulan)

Memegang benda (4 bulan)

Menoleh ke sumber suara

(5 bulan)

Tersenyum

(2 bulan)

Belajar berjalan

(12 bulan)

Berbicara baik

(2 tahun)

Bermain dengan keluarga

(9 bulan)

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial sesuai usia. (Denver II)4. Riwayat Vaksinasi

VaksinIIIIIIIVVVIHepatitis B

0 hari

2 bulan

4 bulan

6 bulan

-

-

BCG

1 bulan

-

-

-

-

-

DPT

2 bulan

4 bulan

6 bulan

-

-

-

Polio

1 bulan

2 bulan

4 bulan

6 bulan

18 bulan

-Campak

9 bulan

--

-

-

-

Kesan : Imunisasi dasar lengkap 5. Sosial, ekonomi, dan lingkungan

a. Sosial ekonomi

Ayah (30 tahun, petani) dan ibu (27 tahun, ibu rumah tangga) penghasilan keluarga Rp 2.000.000/bulan dan keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

b. Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tua pasien serta kakek dan nenek pasien. Rumah terdiri dari 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, dan satu dapur dengan disertai 1 kamar mandi yang berada di dalam rumah. Sumber air berasal dari sumur. Rumah berlantai keramik dengan ventilasi yang cukup (terdapat 1 jendela tiap ruangan).6. Anamnesis sistem

Cerebrospinal : kejang (+), delirium (-)

Kardiovaskuler :sianosis (-), keringat dingin (-)

Respiratori : batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), sesak nafas (-)

Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), BAB(+) cair 3 kaliUrogenital : BAK (+) dbn, nyeri berkemih (-)

Muskuloskeletal : nyeri sendi (-), nyeri otot (-), bengkak (-)

Integumentum : bintik merah (-), ikterik (-)Otonom : demam (+)Kesan :

Terdapat masalah pada sistem cerebrospinal, otonom dan gastrointestinal yaitu kejang disertai dengan demam dan BAB cair.

PEMERIKSAAN

JASMANINama :An. AJenis Kelamin : Laki=lakiUmur : 2 tahun 7 bulan Ruang : Melati

Kelas : II

PEMERIKSAAN OLEH Anjar Widarini, S.Ked 20 April 2015

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: lemas Kesadaran : compos mentis

Vital Sign

TD: Tidak dilakukanHR: 136x/menit

RR: 24x/menit

Suhu: 38,1C

Status Gizi BB/TB: 15kg/100cmBMI: 15 kg/m2Z scores: -1Kesimpulan : status gizi pasien baik menurut WHOPEMERIKSAAN KHUSUS

Kulit : warna sawo matang, petechie (-), turgor kulit baikKepala : ukuran normocephal, rambut warna hitam, lurus, jumlah cukup

Mata : mata cekung (-/-), ca (-/-), si (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), napas cuping hidung (-/-)

Leher : pembesaran limfonodi leher (-), massa (-), kaku kuduk (-)

Kesan : pemeriksaan dalam batas normal.Cor

a. Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

b. Palpasi : ictus cordis kuat angkat

c. Perkusi: batas kanan atas: SIC II linea parasternalis dextra

batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

batas kiri bawah: SIC V linea midclavicula sinistra

d. Auskultasi: BJ I-II normal reguler (+), bising jantung (-) Kesan : Pada pemeriksaan fisik jantung dalam batas normal Paru

Pemeriksaan

Kanan

Kiri

Depan

Inspeksi

Simetris

Ketinggalan gerak (-)

Retraksi dinding dada (-)

Simetris

Ketinggalan gerak (-)

Retraksi dinding dada (-)

Palpasi

Fremitus (n) massa (-)

Fremitus (n) massa (-)

Perkusi

Sonor (+)

Sonor (+)

Auskultasi

SDV (+), Rh (-), Wh (-)

SDV (+), Rh (-), Wh (-)

Belakang

Inspeksi

Simetris

Ketinggalan gerak (-)

Simetris

Ketinggalan gerak (-)

Palpasi

Fremitus (n)

massa (-)

Fremitus (dan)

massa (-)

Perkusi

Sonor (+)

Sonor (+)

Auskultasi

SDV (+), Rh (-), Wh (-)

SDV (+), Rh (-), Wh (-)

Kesan : Pada pemeriksaan fisik paru dalam batas normal Abdomen

a. Inspeksi

: distended (-), sikatrik (-), massa (-)

b. A