Presentasi Kasus Skizofrenia Hebefrenik Residual Eksaserbasi Akut

Presentasi Kasus Skizofrenia Hebefrenik Residual Eksaserbasi AkutEka Henny SuryaniIDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. SWUmur: 33 tahunJenis kelamin: Laki-lakiTanggal lahir: 1 September 1982Alamat: Jl. Cempaka V No. 15, B RT 013/001 Cempaka Putih Jakarta PusatSuku: JawaPekerjaan: Tidak BekerjaStatus perkawinan: Belum MenikahAgama: KhatolikPendidikan: SMATanggal masuk RS: 31 Mei 2015Pukul: 20.30 WIBCara pasien datang: Diantar oleh ibu dan kakak laki-lakinya

RIWAYAT PSIKIATRIKeluhan utamaAutoanamnesis: tanggal 31 Mei 2015 Pasien tidak merasa sakit (Tilikan 1)Alloanamnesa: tanggal 3 Juni 2015Pasien marah-marah ingin membunuh ibunya dan pasien tidak bisa diam di rumah.

RIWAYAT PSIKIATRIAwal mula gejala pada tanggal 28 Mei ibu pasien mengaku di rumah pasien bertingkah laku aneh, mandi selama 3 jam pasien tidak mengenakan baju berlarian dari kamar mandiPada tanggal 29 Mei, pasien mengurung diri di kamar dan bertingkah mengobrol dengan seseorang, dirinya menganggap kerabat jokowi dan akan diberikan pekerjaanPasien mengaku bahwa dirinya adalah pemain sepak dan pelatih sepak bola. Cara makan pasien tidak wajar, Pasien juga mengamuk saat pesanan burger belum sampai dirumah dan mengancam akan membunuh ibunya apabila pesanan burgernya tidak sampai juga.

Pasien datang ke RSPAD pada hari Minggu tanggal 31 Mei 2015 diantar oleh ibu dan kakak laki-laki pasien, pasien datang melalui IGD RSPAD dan diberikan suntikan obat penenang menuju paviliun amino agar pasien tidak mengamuk dan marah-marah karena sebelumnya pasien tdak tahu akan dibwa ke rumah sakit.

Tanggal 1 Mei, pasien ditemukan pingsan di lobby apartemen setelah berlari dan berkeliling apartemen menggunakan baju perempuan. Kemudian pasien dibwa ke RS Ridwan untuk diperiksa dan didapatkan dislokasi pada lengan tangan sebelah

Setelah sadar, pasien menangis meratapi bahwa nasibnya tidak seberuntung kakak maupun adiknya yang sudah bekerja. Pasien juga meminta agar ketika dia sudah sembuh, pasien ingin mengunjungi makam bapaknya. Riwayat Gangguan Sebelumnya Riwayat gangguan psikiatri:Pasien memiliki riwayat gangguan psikiatri yaitu depresi, disertai gaduh gelisah sekitar 9 tahun yang lalu akibat putus kuliah di Universitas YAI jurusan psikologi. Pasiensudah mulai menarik diri dari teman dan lingkungan sosialnya. Kegiatan pasien di rumah hanya nonton tv di kamar, makan, dan tidur. Pada tahun 2006 ayah pasien meninggal dunia. Pasien memiliki kedekatan lebih dengan ayahnya karena dimanjakan oleh ayahnya dan lebih banyak diurus dan dilayani oleh pembantu dan supir.

Riwayat Gangguan Sebelumnya Pasien menjalani pengobatan rawat jalan dengan Prof. dr. wahyu dan mendapatkan obat haldol dan stelazin sekitar 9 tahun yang lalu. Saat itu keadaan pasien membaik dan mau kuliah kembali ini karena pasien rajin minum obat selama 2 tahun.

Pada tahun 2008 pasien tidak mau kuliah lagi dan pada akhirnya pasien di DO dari Universitas

Riwayat penyakit sistemikTidak ada riwayat kejang saat kecil/epilepsi, trauma kepala, kehilangan kesadaran, penyakit saraf, dan tumor otak.Riwayat Penggunaan zat psikoaktifMenurut ibu pasien, pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, dan tidak pernah mengkonsumsi alkohol maupun zat psikotropika lainnya.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat prenatal dan perinatal Pasien dilahirkan melalui persalinan normal saat usia kehamilan 9 bulan, dilahirkan di Rumah Sakit dalam keadaan sehat.Masa kanak kanak ( 0- 3 tahun) Menurut ibu pasien, tumbuh kembang pasien sama dengan anak sebayanya, imunisasi lengkap, diberi ASI oleh ibunya dan tidak ada gangguan fisik pada masa pertumbuhannya.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Masa pertengahan ( 3 -11 tahun )Tn. SW mempunyai prestasi yang cukup di sekolah dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien melanjutkan sekolah dasar dengan prestasi di dalam kelasnya.Masa pubertas dan remajaPada saat SMP dan SMA pasien bersekolah di swasta padahal pasien ingin bersekolah di sekolah negeri. Pendidikan dari ayah pasien cukup disiplin dan mengikusertakan pasien pada klub bola karena kesukaan pasien pada bola akan tetapi pasien tidak mau. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan teman-teman. Pasien menyukai sepak bola dan basket. Pasien tidak pernah ikut organisasi karena malas. Pasien mengaku sering bermain dan cukup banyak teman. Pasien memiliki kedekatan lebih dengan ayahnya karena sejak kecil pasien sangat dimanjakan oleh ayahnya dan lebih banyak diurus dan dilayani oleh pembantu dan supir.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIMasa dewasaRiwayat pendidikanPasien bersekolah dari sekolah dasar sampai sekolah menengah atas di Malang Jawa Timur. Pada saat pasien kelas 2 SMA, pasien pindah ke Jakarta mengikuti ibunya. Riwayat pekerjaanPasien tidak bekerja dan tidak mau melanjutkan kuliahnya.Riwayat pernikahanPasien saat ini belum menikah.AgamaPasien beragama Khatolik, pasien jarang beribadah ke gereja.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat PsikoseksualPasien memiliki orientasi seksual yang normal, yaitu heteroseksual. Pasien mengaku tidak punya pacar saat ini akan tetapi pada saat SMA pasien mengaku dekat dengan perempuan bernama Andriana.Aktivitas SosialPasien cenderung pendiam dan sifatnya tertutup. Pasien hanya memiliki satu sahabat yang menjadi pedeta di salah satu gereja di daerah Pluit. Riwayat HukumPasien tidak pernah melakukan tindakan kejahatan yang berurusan dengan pihak berwajib dan hukum.Riwayat KeluargaPasien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara. Pasien memiliki 2 orang kakak yaitu 1 perempuan dan 1 laki-laki dan seorang adik perempuan. Ayahnya bekerja sebagai pengurus PSSI di Kota Malang dan sudah meninggal pada tahun 2006. Sedangkan ibu pasien bekerja sebagai Karyawan. Menurut keterangan dari ibu pasien, tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan sama seperti pasien.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADISituasi kehidupan sekarang Saat ini pasien tinggal bersama ibunya,menarik diri dari kehidupan sosial dan pasien jarang sekali mandi.

Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannyaPasien mengetahui kalau dirinya sedang dirawat di Pavilun Amino RSPAD dan merasa bahwa dirinya tidak sakit.

Persepsi keluarga tentang diri pasien Keluarga pasien merasa pasien membutuhkan perawatan dan pengobatan yang terbaik untuk kesembuhan pasien.

Mimpi, fantasi, dan nilai-nilai kehidupanHarapan pasien adalah pasien ingin menjadi pelatih sepak bola, dan berharap cepat pulang bekerja sebagai IT karena psien merasa bahwa jokowi telah memberikan pekerjaan pada pasien. Nilai-nilai yang ditanamkan pada pasien adalah lupakan masa lalu dan tatap masa depan.

STATUS MENTAL

Diperiksa tanggal 1 Juni 2015Deskripsi Umum :Penampilan :Pasien berjenis kelamin laki - laki berusia 32 tahun dengan penampilan sesuai dengan usia. Berkulit putih dan berambut agak panjang, penampilan kurang rapi dan tidak merawat diri. pasien menggunakan baju kaos lengan pendek berwarna hitam dan celana panjang berwarna hitam dengan alas kaki sandal berwarna hitam cara berjalan normal.

Perilaku dan aktivitas psikomotorSelama dilakukan wawancara pasien menunjukkan perilaku yang tidak wajar sambil tertawa tanpa sebab, pasien posisi duduk dan sesekali berjalan kesana-kesini, aktivitas psikomotor pasien normal.

Sikap terhadap pemeriksa :Pasien kooperatif selama wawancara, berperilaku hiperaktif, berbicara tidak jelas. Pasien menjawab setiap pertanyaan yang diajukan pemeriksa. Kontak mata pasien dengan pemeriksa tidak fokus untuk melihat pemeriksa.

Mood dan Afek Tanggal 1 Juni 2015Mood : DisforiaAfek : Terbatas (Sulit dirabarasakan)Keserasian: serasi antara mood dan afek Pembicaraan Pembicaraan spontan, volume suara terkadang tinggi, intonasi cukup, artikulasi tidak jelas pada akhir kalimat dan sering menggurutu. Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa walaupun terkadang tidak langsung ke ide jawaban.Gangguan persepsi : Halusinasi visual dan auditorik adaPikiran Arus pikiran : inkoheren Isi pikiran : waham kebesaran yaitu dia merasa menjadi pelatih klub arema malang,mempunya banyak teman di klub sepak bola internasional (Waham Kebesaran)

Sensorium dan KognitifTaraf kesadaran dan kesiagaan :Compos mentis, Kesiagaan baik.OrientasiWaktu: Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi, siang, dan malamTempat: Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RSPAD Gatot SubrotoOrang : Baik, pasien dapat mengenali dokter pemeriksa, perawat dan pasien lainnya.Daya IngatJangka PanjangBaik, pasien ingat nama SD, SMP, dan SMA dulu ia sekolah.Jangka MenengahBaik, pasien dapat mengingat siapa yang mengantarnya ke rumah sakit dan nama saudara kandung serta nama keponakannya.Jangka PendekBaik, pasien dapat mengingat menu sarapan yang baru saja dimakannya.Penyimpanan dan daya ingat segeraBaik, pasien dapat mengingat 3 angka yang diucapkan oleh dokter.Konsentrasi dan PerhatianBaik, pasien dapat menjwab pertanyaan penambahan yaitu 2 ditambah 2 sama dengan 4.

Kemampuan Membaca dan MenulisBaik, pasien dapat membaca dan menulis nama dengan baik.Kemampuan VisuospasialBaik, pasien dapat menggambarkan gunung beserta padi dan burungPikiran AbstrakBaik, pasien dapat menggambarkan dan merencanakan taktik formasi bola.Intelegensia dan Kemampuan InformasiBaik, pasien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa, seperti: siapa nama pelatih arema malang?.

Kemampuan Mengendalikan ImpulsSelama wawancara pasien tidak dapat mengendalikan diri dengan berperilaku hiperaktif .

Daya Nilai dan TilikanDaya dan Nilai sosialBaik, pasien bersikap sopan terhadap dokter muda baik perempuan maupun laki-laki, pasien juga bersikap sopan kepada perawat dan pasien lainnya. Penilaian realitaDinilai dari sikap, pikiran, dan perilaku pasien. Pada pasien ini insight terganggu, karena adanya waham yang menyebabkan gangguan pada sikap, pikiran, dan perilaku pasien. TilikanDerajat 1 : pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit.Taraf Dapat Dipercaya (Reliabilitas)Secara umum ,tidak dapat dipercaya karena berdasarkan autoanamnesis informasinya tidak sejalan dengan alloanamnesa dengan keluarganya.

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Status InternaKeadaan Umum : BaikKesadaran : Compos MentisStatus Gizi: CukupTanda tanda vital Tekanan Darah: 120/80 mmHgNadi: 88 kali/menit, regulerNafas: 22 kali/menitSuhu: 36,7CMata : CA -/- SI -/-THT : Perdarahan (-), palpasi pada daerah sinus pada bagian sinus nyeri (-), deviasi septum (-)Mulut dan Gigi : tidak terdapat plaque gigi dan stomatitisJantung: Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop.Paru : Vesikuler kiri dan kanan, tidak ada wheezing, tidak ada rhonki.PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUTAbdomen : Datar, supel, tidak ada nyeri tekan, hati dan limpa tidak teraba, bising usus normal. Di bagian abdomen terdapat makula hipopigmentasi ukuran bervariasi dengan skuama halus diatasnya.

Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema.Status NeurologisGCS: 15Tanda Rangsang Meningeal : negatifTanda-tanda efek ekstrapiramidal: Tremor: tidak adaAkatisia: tidak adaBradikinesia: tidak adaRigiditas: tidak adaMotorik : 5 5 5 5 e. Sensorik : Dalam batas normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pemeriksaan dilakukan pada Tn. SW, usia 33 tahun, agama Khatolik, suku Jawa pendidikan terakhir SMA masuk Paviliun Amino RSPAD pada tanggal 31 Mei 2015. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS Ridwan karena dislokasi lengan pada tanggal 1 Mei. Pada tanggal 28 Mei 2015, pasien bertingkah laku aneh yaitu mandi selama Pasien gelisah, mudah marah dan ingin membunuh ibunya. Pasien memiliki riwayat gangguan psikiatri yaitu gaduh gelisah dan depresi tahun 2006 setelah Ayah pasien meninggal. Pasien menarik diri dari sosial dan tidak mau kuliah. Selama dirawat di pavilion amino pasien terlihat hiperaktif, tertawa dan sering menggurutu terkadang mudah marah. Pasien tidak mau mandi dan lebih suka berjalan mondar-mandir sambil berbicara sendiri.

Riwayat kehidupan pasien mulai prenatal dan perinatal baik. Pada masa Remaja tidak ada masalah. Pasien jarang bersosialisasi dengan lingkungan semenjak putus sekolah. Di keluarga pasien tidak ada yang meemiliki keluhan yang sama. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPemeriksaan status mental tanggal 1 Juni 2015. Penampilan umum pasien sesuai dengan umur, penampilan kurang rapi dan merawat diri. pasien cukup kooperatif, hiperaktif sambil tertawa tanpa sebab, pasien posisi duduk,

Terdapat mood yang disforik dan afek terbatas, antara mood dan afek serasi. Pembicaraan spontan, volume suara tinggi intonasi cukup, artikulasi tidak jelas.

Terdapat gangguan persepsi yang dialami pasien berupa halusinasi auditorik. Arus pikir pasien adalah inkoheren. Isi pikir pasien adalah terdapat waham kebesaran Pada pemeriksaan sensorium pasien mempunyai kesadaran, orientasi, daya ingat, kemampuan membaca dan menulis baik. Kemampuan visuospasial, berpikir abstrak, intelegensia serta daya yang cukup baik. Derajat tilikan 1 dan reliabilitas tidak dapat dipercaya.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I:Pada pasien tidak ditemukan penyakit yang secara fisiologis mengganggu fungsi otak, seperti cedera/trauma kepala dan neurologis Pada pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan keadaan yang dapat menunjukan gangguan fungsi organik. Oleh sebab itu, diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif ataupun alkohol, sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.

Pasien memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia, karena memenuhi pedoman diagnostik skizofrenia berikut: Adanya halusinasi auditorik serta waham kebesaran, serta gejala negatif yang sebelumnya lebih menonjol yaitu perlambatan psikomotorik, perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk, lebih dari satu tahun. Kasus ini memenuhi skizofrenia tipe residual karena memenuhi pedoman diagnostik gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol yang telah berlangsung lebih dari 1 tahun. Pada pasien ini terdapat gejala negative selama 9 tahun. Kemudian paisen ini memenuhi kriteria skizofrenia tipe hebefrenik karena memenuhi pedoman diagnostik dengan adanya gejala kepribadian premorbid (senang menyendiri), berbicara disertai cekikikan, perasaan puas diri, senyum sendiri, berperilaku seperti kekanak-kanakan dan adanya waham kebesaran serta halusinasi auditorik.Aksis II:Gangguan Kepribadian DependenKarena pasien bergantung dengan Ayah dan ibunya. pasien anak yang penurut dan paling dimanja dengan ayahnya Pasien lebih banyak di layani oleh pembantu dan supir sehingga pasien tidak bisa mandiri sampai dewasa.Aksis III: Tidak memiliki gangguan kondisi medik

Aksis IV: Ditemukan masalah kuliah dengan keluarganya, ayah pasien meninggal karena pasien sangat dimanjakan oleh ayahnya dan minder dengan saudaranya karena pasien tidak bisa sukses seperti kakak dan adiknya.

Aksis V: Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assesment of Functioning (GAF) adalah 60-51. Untuk saat ini 40-31 dengan gejala beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I: Skizofrenia Hebefrenik Residual Eksaserbasi AkutAksis II: Gangguan Kepribadian DependenAksis III: Tidak ada diagnosisAksis IV : Masalah keluarga yang bergantung dengan Ayahnya dan rasa tidak percaya diri karena tidak sukses seperti kakak maupun adiknyaAksis V : Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assesment of Functioning (GAF) menurut PPDGJ-III didapatkan pada Aksis V GAF current adalah 60-51. Untuk saat ini 40-31dengan gejala beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

DIAGNOSISDiagnosis kerja: Skizofrenia Hebefrenik Residual Eksaserbasi Akut (F20.5&F20.1)Diagnosis banding:Skizofrenia Paranoid (F20.0)

DAFTAR MASALAHOrganobiologik : Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa yang serupa pada keluarga. Psikologis Masalah KeluargaMasalah Kehidupan SosialMood: Kesan disforiaAfek: TerbatasGangguan persepsi: Halusinasi auditorikIsi pikir: Waham KebesaranRTA: TergangguTilikan: Derajat1Lingkungan & Sosioekonomi : Menarik diri dari kehidupan sosial, dan putus kuliah

PROGNOSISAd Vitam : ad bonam Ad Sanationam : dubia ad bonam Ad Fungsionam : dubia ad bonam

RENCANA TERAPI

Psikofarmaka :Rencana Terapi pada pasien ini adalah:Seroquel2x200 mg (Quetiapine)Seroquel merupakan antipsikotika yang merupakan antipsikotika atipikal golongan dibenzodiazepine.Seroquel merupakanserotonin-dopamine anta-gonists, bekerja dengan cara mem-blokade dopamine pada reseptor pasca-sinaptik neuron di otak, dan juga berafinitas terhadap Serotonin 5 HT2 Receptors, sehingga selain berefek untuk gejala positif, efektif juga untuk gejala negatif. Seroquel diindikasikan untuk pengobatan akut dan pemeliharaan skizofrenia.

Depakote 2x250mgMerupakan obat antikonvulsan golongan asam valproic berisi divalproex sodium digunakan untuk terapi pada manik akut atau gejala yang berhubungan dengan bipolar dengan atau tanpa psikosis.Psikoterapi :Memberikan penjelasan pada pasien yang bersifat komunikatif, edukatif dan informatif tentang keadaan pasien sehingga pasien dapat menjaga kepatuhan minum obat, Memberikan penjelasan mengenai fungsi dan efek samping obatMengembalikan pasien pada fungsi optimal dalam kehidupan, minimal pasien bisa menjalani aktivitas sehari-hari dan merawat kebersihan diri dengan baik.

Sosioterapi :Terhadap keluarga memberikan edukasi dan informasi yang benar tentang penyakit pasien sehingga diharapkan keluarga dapat menerima pasien dan mendukung kearah penyembuhan. Keluarga dapat mengawasi kepatuhan pasien untuk kontrol minum obatDISKUSI

Skizofrenia residual adalah skizofrenia yang diawali dengan gejala positif, namun minimal dalam waktu satu tahun terakhir telah timbul gejala negatif. Gejala-gejala positif disini antara lain adalah waham, halusinasi, pikiran kacau, dan bicara kacau. Sedangkan gejala-gejala negatifnya adalah apati(bersikap acuh tak acuh), alogia, afek tumpul/datar, anhedonia(tidak suka berhubungan sosial), dan antensional impairmen (pecahnya perhatian).

Minimal terdapat satu riwayat episode psikotik dan dapat didiagnosis sebagai skizofrenia sebagai berikut

thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), thought insertion or withdrawal = isi yang asing dan luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan thought broadcasting= isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya;

delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar;

Halusinasi Auditorik: Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau mendiskusikan perihal pasien pasein di antara mereka sendiri

Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil,

Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:Halusinasi yang menetap dari panca indera apa ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.Arus pikiran yang terputus (break),cinkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing) atay fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional yang menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunya kinerja sosial

Skizofrenia Residual, dapat didiagnosis menurut PPDGJ-III sebagai berikut (harus dipenuhi semua nya) :

Gejala Negatif dari skizofrenia yang menonjol misalnya perlambatan psikomotorik, aktifitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan ketidak adaaninisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi non verbal yang buruk, seperti ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh, perawatan diri, dan kinerja sosial yang buruk.

Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosa skizofrenia

Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi