PowerPoint Presentation

Ujian KasusSTROKE HEMORRHAGIK

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015Dipresentasikan Oleh :Rizma Alfiani Rachmi, S.KedPembimbing:dr. Listyo Asist Pujarini Sp. SDr. Eddy Raharjo, Sp. SIDENTITAS PASIENNama Pasien: Ny.SUmur: 74 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Alamat: Galunan 5/3 Brujul Jaten KRAPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: IslamStatus Pernikahan: Menikah Tgl masuk RS: 28 Juli 2015 pk 21.56 WIBNo RM: 186xxx

Keluhan UtamaKelemahan pada anggota gerak kananRiwayat Penyakit Sekarang 7 Jam SMRS: Pasien mengalami penurunan kesadaran ( gelisah ) disertai demam. Oleh keluarga, pasien diberikan paracetamol untuk menurunkan demamnya. Setelah beberapa saat, demam pasien berkurang dan kesadarannya kembali.HMRS : Pasien kembali demam disertai penurunan kesadaran dan kelemahan anggota gerak kanan dengan kaki kanan lebih dominan (+) Keluhan lain : Nyeri kepala (+), gangguan bicara (+), bicara pelo (-), sudut bibir mencong (-), mual muntah (-), nyeri perut (-), dada berdebar-debar (-), sesak nafas (-) makan dan minum (+), BAK dan BAB (dbn)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat keluhan serupa : disangkalRiwayat hipertensi: diakui Riwayat DM : disangkal Riwayat penyakit jantung: disangkal Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat cedera kepala: disangkal Riwayat asam urat tinggi: diakui Riwayat kolestrol tinggi: disangkal RIWAYAT KELUARGA Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat Penyakit jantung: disangkal Riwayat Penyakit serupa : disangkal Riwayat Asam urat tinggi: disangkal Riwayat Kolestrol tinggi: disangkalAnamnesis SistemSistem Serebrospinal: pelo (-), penurunan kesadaran (+), cengeng (-), nyeri kepala(+), kejang (-)Sistem Kardiovaskuler: pucat (-), akral hangat (+), kebiruan (-), nyeri dada (-) berdebar-debar (-)Sistem Respirasi: sesak nafas (-), batuk berdahak (-), pilek (-), napas cuping hidung (-)Sistem Gastrointestinal: sulit menelan (-), mual (-), muntah (-), makan/minum tersedak (+), BAB (+)Sistem Musculoskeletal: kesemutan (-), kelemahan anggota gerak (+), otot mengecil (-), tungkai bengkak (-), nyeri pada daerah pinggang belakang (-)Sistem Integumental: warna kulit sawo matang, ruam (-), gatal (-)Sistem Urogenital : BAK (+)RESUME ANAMNESISPemeriksaan FisikStatus GeneralisKeadaan Umum : LemahKesadaran: Somnolen, GCS E3V1M6Vital Sign Tekanan darah: 150/90 mmHgNadi: 90 x/menitRR: 20 x/menitSuhu: 36,50C Kepala : normocephal, deformitas (-)Mata: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil bulat isokor 1mm/1mm (pin point pupil)Leher: bentuk normal, pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)Pemeriksaan ThorakParu - ParuJantungAbdomenEKSTREMITASEkstremitasHasil PemeriksaanSuperior dextraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)Superior sinistraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)Inferior dextraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)Inferior sinistraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)STATUS PSIKISCara berpikir: tvd Orientasi : tvdPerasaan hati: tvdTingkah laku: tvdIngatan: tvdKecerdasan: tvd

STATUS NEUROLOGISGCS E3V1 M 6 KepalaBentuk: normocephalSimetri: simetriLeherSikap: normalPergerakan: bebasKaku kuduk: (+)Nyeri tekan: tidak adaBentuk vertebra: normal

STATUS NEUROLOGIS-MENINGEAL SIGN Kaku kuduk: (+) Brudzinski I: (-) Brudzinski II: (-) Brudzinski III: (-) Brudzinski IV: (-) Kernig: (-) STATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS IKananKiriSubyektiftvdtvdDengan BahantvdtvdSTATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS IIKananKiriDaya penglihatantvdtvdPengenalan warnatvdTvdMedan penglihatantvdtvdFundus okuliTidak dilakukanTidak dilakukanPapilTidak dilakukanTidak dilakukanArteri / venaTidak dilakukanTidak dilakukanPerdarahanTidak dilakukanTidak dilakukanSTATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS IIIKananKiriPtosis(-)(-)DiplopiaTvdtvdStrabismus divergen(-)(-)Gerak mata (atas, medial, bawah)NNUkuran pupil1 mm1 mmBentuk pupilbulat, isokor,batas licinbulat, isokor,batas licinReflek cahaya direct(+)(+)Reflek cahaya indirect(+)(+)STATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS IVKananKiriPergerakan mata ke lateral bawahtvdtvdStrabismus konvergen--DiplopiatvdtvdSTATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS VMembuka mulutNMenggigitNSensibilitas muka tvdRefleks kornea+ / +Refleks bersin+Trismus -STATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS VIKananKiriPergerakan mata ke lateraltvdtvdStrabismus konvergen--DiplopiatvdtvdSTATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS VIIKananKiriKerutan dahi (+)(+)Kedipan mata (+)(+)Lipatan naso-labial (+)(+)Sudut mulut (+)(+)Mengerutkan dahi (+)(+)Mengerutkan alis (+)(+)Menutup mata (+)(+)Meringis (+)(+)Mengembangkan pipi (+)(+)Tiks fasial (-)(-)Lakrimasi (-)(-)Daya kecap lidah 2/3 depan tvdtvdTanda Covstek(-)(-)24STATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS VIIIKananKiriMendengar suara berbisiktvdtvdMendengar detik arlojitvdtvdTes RinnetvdtvdTes SchwabachtvdtvdTes WebertvdtvdSTATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS IXInterpretasiArkus faring uvula di kananDaya kecap lidah 1/3 belakang tvdReflek muntah (+)Tersedak (+)Sengau (-)STATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS X InterpretasiArkus faring uvula di kananNadi NBersuara (-)Gangguan menelan (+)STATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS XI Kanan KiriMemalingkan kepala (+)(+)Sikap bahu N (simetris)N ( simetris)Mengangkat bahu (+)(+)Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi STATUS NEUROLOGIS-NERVI CRANIALIS XII InterpretasiSikap lidah NArtikulasi (-)Tremor lidah (-)Menjulurkan lidah NKekuatan lidah (+)Trofi otot lidah NFasikulasi lidah (-)STATUS NEUROLOGIS-BADANTrofi otot punggungEutrofiNyeri membungkukkan badan(-)Kolumna vertebralisDalam batas normalTrofi otot dada EutrofiPalpasi dinding perutSupel, distensi (-), nyeri tekan (-)GerakanBebasRefleks dinding perutNDrop hand(-/-)Pitchers hand(-/-)Warna kulitSawo matangClaw hand(-/-)Kontraktur(-)STATUS NEUROLOGIS-ANGGOTA GERAK ATASLengan atasLengan bawahTanganGerakanterbatas/Bebasterbatas/Bebasterbatas/BebasKekuatan4-/54-/54-/5TonusNormotonusNormotonusNormotonusTrofiEutrofiEutrofiEutrofiNyeriTvdTvdTvdTermisTvdTvdTvdTaktilTvdTvdTvdDiskriminasiTvdTvdTvdPosisiTvdTvdTvdSTATUS NEUROLOGIS-ANGGOTA GERAK ATASSTATUS NEUROLOGIS-ANGGOTA GERAK ATASBicepsTricepsReflek fisiologis(+/+)(+/+)Perluasan refleks(-/-)(-/-)Refleks silang(-/-)(-/-)Refleks PatologisInterpretasiHoffman-/-Tromner-/-STATUS NEUROLOGIS-ANGGOTA GERAK BAWAHDrop foot-/-Palpasi : oedem-/-Kontraktur-/-Warna kulitSawo matang STATUS NEUROLOGIS-ANGGOTA GERAK BAWAHTungkai atasTungkai bawahKakiGerakanTerbatas/ bebasTerbatas/bebasTerbatas/bebasKekuatan2/52/52/5TonusnormotonusnormotonusNormotonusTrofieutrofieutrofieutrofiNyeriTvdTvdTvdTermisTvdTvdTvdTaktilTvdTvdTvdDiskriminasiTvdTvdTvdPosisiTvdTvdTvdVibrasiTvdTvdTvdSTATUS NEUROLOGIS-ANGGOTA GERAK BAWAHPatellaAchillesReflek fisiologis+/++/+Perluasan refleks-/--/-Refleks silang-/--/-Refleks patologisInterpretasiBabinski-/-Chaddock+/-Oppenheim-/-Gordon-/-Schaeffer+/-STATUS NEUROLOGIS-TES PROVOKASI NYERITes valsava dan nafziger: (-)

KananKiriTes Lasegue (-)(-)Tes Oconnel (-)(-)Tes Patrick (-)(-)Tes Kontra patrick(-)(-)KOORDINASI, LANGKAH, KESEIMBANGAN Cara Berjalan: tvd Tes Romberg: (-)Past Pointing Test: (-)Rebound Test: (-)Tes Disartri: (-) Diadokokinesis:(-) Ataksia: (-) Dismetri:(-) Nistagmus :(-)STATUS NEUROLOGIS-GERAKAN ABNORMALTremor : (-)Atetosis : (-)

STATUS NEUROLOGIS-FUNGSI OTONOMMiksi: normalDefekasi: normal Keringat berlebih: (-) Berdebar debar: (-)PemeriksaanNilaiNilai NormalHematologiHemoglobin10.512.00-16.00Hematokrit30.037.00-47.00Lekosit8.855-10Eritrosit3.304.00-5.00MPV8.56.5-12.00PDW16.39.0-17.0IndexMCV90.982.0-92.0MCH31.827.0-31.0MCHC35.032.0-37.0Hitung JenisGranulosit88.150.0-70.0Limfosit6.825.0-40.0Monosit 3.93.0-9.0Eosinofil1.00.0-1.0Basofil0.2KimiaGula DarahGlukosa Darah Sewaktu10570-150PemeriksaanNilaiNilai NormalFaal Lemak dan JantungCholesterol Total17770-220GinjalAsam Urat3.92.4-5.7Kreatinin0.740.5-0.9USULAN PEMERIKSAAN- CT SCANTrans Cranial DoplerRESUME PEMERIKSAAN Kesadaran: Somnolen, (E3V1M6 )

Meningeal sign : Kaku kuduk (+)

N.Craniales: Parese n.IX dan n.X dextra UMN

Gerakan badan :

KananKiriterbatasbebasRESUME PEMERIKSAAN Kekuatan Otot TonusKananKiri4-525KananKiriNNNN Klonus TrofiKananKiri(-)(-)KananKiriEutrofiEutrofiEutrofiEutrofiRESUME PEMERIKSAAN Reflek Fisiologis Reflek PatologisKananKiri(+)(+)(+)(+)KananKiri(-)(-)(+)(-)RESUME PEMERIKSAAN Sensibilitas ekstremitas superior: TVD* Sensibilitas ekstremitas inferior : TVD*

RESUME PEMERIKSAAN Tes valsava dan nafziger: (-)Fungsi vegetatif: dalam batas normal

Test Provokasi NyeriKananKiriTes Laseque (-) (-)Tes Patrick (-) (-)Tes Kontra patrick (-) (-)KOORDINASI, LANGKAH, KESEIMBANGAN Cara Berjalan: tvd Tes Romberg: (-)Past Pointing Test: (-)Rebound Test: (-)Tes Disartri: (-) Diadokokinesis:(-) Ataksia: (-) Dismetri:(-) Nistagmus :(-)

DIAGNOSIS BANDINGStroke HemoragikStroke Infark

DIAGNOSISA/ Dx Klinis: 1) Penurunan Kesadaran2) Parese n.IX dan n.X dextra UMN 3) Hemiparese dextra UMNDx Topis: Lesi di lobus parietal Hemisferium cerebri sinistra sesuai percabangan a.cerebri mediaDx Etiologi: 1) Stroke HemorrhagikPENATALAKSANAAN Medikamentosa/ Infs Manitol 125 ccInj Piracetam 3gr / 8 jamInj Natrium Mitamizole 1 amp / 8 jamInj Ranitidin 1 amp / 12 jamInj Cefotaxim 1 gr / 12 jam Non Medikamentosa FisioterapiPROGNOSISDeath: ad malamDisease: dubia ad malamDisability: dubia ad malamDiscomfort : dubia ad malamDissatisfaction : dubia ad malamTinjauan PustakaSTROKEStroke adalah suatu penyakit defisit neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak dan dapat menimbulkan cacat atau kematian.Macam-macamSTROKE

Stroke hemorrhagik adalah stroke yang terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak.

Stroke HemorrhagikETIOLOGIPatogenesis Perdarahan Intraserebral12Patogenesis PerdarahanSub ArachnoidGejala Klinis PISGejala Klinis PSAGejala Klinis PSAGejala Klinis PSADIAGNOSIS & PEMERIKSAAN PENUNJANGDiagnosis stroke dapat ditegakkan berdasarkan riwayat dan keluhan utama pasien. Beberapa gejala/tanda yang mengarah kepada diagnosis stroke antara lain: hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi tubuh, hemianopia atau buta mendadak, diplopia. Vertigo, afasia, disfagia, disartria, ataksia, kejang atau penurunan kesadaran yang keseluruhannya terjadi secara mendadakSIRIRAJ STROKE SCOREDERAJAT KESADARAN Koma : 2Apatis : 1Sadar : 0MUNTAH (+) : 1(-) : 0SAKIT KEPALA(+) : 1(-) : 0TANDA TANDA ATEROMAAngina Pectoris(+) : 1(-) : 0Claudicatio Intermitten(+) : 1(-) : 0DM(+) : 1(-) : 0SSS = (2,5 X KESADARAN) + (2 X MUNTAH ) + (2 X SAKIT KEPALA) + (0,1 X TD. DIASTOLE) (3 X ATEROMA) 12JIKA HASILNYA :0 : Lihat hasil CT Scan - 1 : Infark / Ischemik 1 : HemorrhagicGEJALAHEMORRHAGICINFARKPermulaanWaktu seranganPeringatan sebelumnyaMuntahKejangPenurunan kesadaranBradikardiPerdarahan retinaPapil edemaRangsangan meningealPtosis Lokasi (Topis)Sangat akutAktif+++++++++++ (Hari I)+++++++Sub KortikalSub akutTidak aktif++---+ (Hari IV)----Sub / KortikalDIAGNOSIS BANDING JENIS STROKEBAB IIIPEMBAHASAN68Pasien mengalami kelemahan pada anggota gerak bagian kanan. Riwayat Hipertensi kronis diakui.Hipertensi dapat menyebabkan 2 mekanisme yang mendasari terjadinya stroke , sebagai berikut :Hipertensi akan mempercepat proses aterosklerosis yang menyebabkan oklusi pada pembuluh darah besar sehingga terjadi adanya infark lakuner. Pada keadaan normal endotel memiliki fungsi dualistik, yaitu mengelurkan bahan yang menyebabkan vasodilatasi dan vasokonstriksi pembuluh darah. Pada hipertensi, terjadi disfungsi endotel yang menyebabkan terjadinya vasokonstriksi, proliferasi sel-sel otot polos pembuluh darah, agregasi trombosit, adhesi lekosit, dan peningkatan permeabilitas untuk makromolekul, seperti lipoprotein, fibrinogen, dan imunoglobulin. Kondisi ini akan mempercepat terjadinya aterosklerosis. Aterosklerosis memegang peranan yang penting untuk terjadinya stroke infark.Pada hipertensi kronis dapat terjadi nekrosis dapat terjadi nekrosis fibrinoid (lipohialinosis) sehingga dinding arteriole menjadi lemah, terjadi herniasi atau terjadi ruptur tunika intima dan terbentuk mikroaneurisme arteriole (Chargot-Bouchard). yang merupakan penyebab utama perdarahan intraserebral spontan sewaktu ada lonjakan tekanan darah sitemik,KasusTeoriAnamnesis :Pasien mengalami kelemahan mendadak pada anggota gerak bagian kanan saat melakukan aktivitas ringan. Disertai :

Penurunan KesadaranNyeri KepalaGangguan bicaraMakan dan minum tersedak

Pemeriksaan :-Refleks Patologis (+) ( Chaddock dan Schaefer )-Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (+)Stroke hemorrhagik adalah stroke yang terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak. Gejala SH : -Serangan tiba-tiba -Sering disertai sakit kepala berat/ ringan pada orang tua - Terdapat kelemahan / kelumpuhan / hilangnya sensasi pada satu sisi tubuh - Mual, muntah, penurunan kesadaran dalam detik menit -Gangguan berbicara -Kesulitan memahami dan menggunakan bahasa -Diplopia -Kehilangan penglihatan tepiAnalisa KasusDasar DiagnosisDiagnosis Klinis a. Anamnesis -Penurunan kesadaran : Somnolen-Afasia Motorik : Gangguan bicara-Parese n.IX, n.X dan n.XII dextra UMN : Gangguan menelan dan bicara-Hemiparesis dextra UMN : Kelemahan pada anggota gerak bagian kananAnalisa KasusDasar Diagnosis2. Diagnosis Topis

Lobus Parietal Hemisferium Cerebri sinistra karena adanya kelemahan anggota gerak kontralateral terhadap lesi di otak. Analisa KasusDasar Diagnosis3. Diagnosis Etiologik

1. Stroke Hemorrhagik -> gejala sesuai dengan gejala pada stroke yang disebabkan perdarahan, yaitu : onset yang mendadak, adanya keluhan nyeri kepala serta temuan pemeriksaan fisik berupa reflek patologis (+) dan kaku kuduk (+).2. Hipertensi -> riwayat hipertensi kronik Dasar Usulan Pemeriksaan Penunjang1.Head CT scan: diagnosis pasti kelainan patologi stroke (hemoragik atau infark), lokasi dan luas lesi.

Kesimpulan...Dari anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang didapatkan pasien menderita stroke hemorrhagikTERIMA KASIH :D