BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

1. Identitas penderita :

Nama penderita : An. W

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat & Tanggal Lahir : Banjarmasin 20/03/2004; Umur 8 tahun 6

bulan

2. Identitas Orang tua/wali

AYAH : Nama : Tn. W

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh Pasar

Alamat : Jl. Kelayan B Gg Selamat

IBU : Nama : Ny. L

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Kelayan B Gg Selamat

II. ANAMNESIS

Kiriman Dari : Datang sendiri

Diagnosa : -

Aloanamnesis dengan : Ibu Kandung

Tanggal/jam : 6 September 2012

20

1. Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

2. Riwayat penyakit sekarang :

Anak mengalami penurunan kesadaran sejak pukul 08.00 pagi hari.

Anak sulit diajak berkomunikasi. Anak terlihat mengantuk, gelisah, dan

mengerang. Sebelumnya anak muntah sebanyak 5 kali sejak subuh,

volume sebanyak seperempat gelas aqua, isi muntahan berupa makanan

dan minu,man yang dimakan. Ibu tidak tahu muntah menyemprot atau

tidak.

Saat dalam perawatan di bangsal, anak mengalami kejang. Kejang

terjadi sebanyak 3 kali, kejang pada seluruh tubuh, kejang terjadi ± 2

menit. Kejang berhenti setelah diberikan obat antikejang (diazepam 10 mg

rektal)

Anak tidak mengeluhkan demam (-), batuk (-), pilek (-), buang air

besar (-) selama 5 hari, buang air kecil (+). Pada keluarga tidak terdapat

riwayat kejang (-), asma (-), ibu dalam pengobatan tuberkulosis.

3. Riwayat Penyakit dahulu

Kejang (-), asma (-), tuberkulosis (-)

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat antenatal :

Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan ke bidan setiap bulan selama

hamil. Selama hamil ibu tidak mendapat pil penambah darah dan tidak

mendapatkan suntikan TT.

21

Riwayat Natal :

Spontan/tidak spontan : Spontan

Nilai APGAR : langsung menangis

Berat badan lahir : 2600 gr

Panjang badan lahir : Ibu lupa

Lingkar kepala : Ibu lupa

Penolong : Bidan

Tempat : Di rumah bidan

Riwayat Neonatal

Tidak ada riwayat kuning, kejang (-).

5. Riwayat Perkembangan

Tiarap : 7 bulan

Merangkak : Ibu Lupa

Duduk : Ibu Lupa

Berdiri : 1,5 tahun

Berjalan : 2 tahun

Saat ini : Anak duduk di kelas 3 SD, tidak pernah tinggal

kelas, tidak pernah mendapatkan rangking atau

juara kelas, aktif bermain, dan bisa bersepeda.

22

6. Riwayat Imunisasi : Tidak pernah mendapatkan imunisasi.

Nama Dasar(umur dalam hari/bulan)

Ulangan(umur dalam bulan)

BCG - -Polio - - - - -Hepatitis B - - - -DPT - - - -Campak - -

6. Makanan

0 - 6 bulan : ASI eksklusif

6 bulan – 1 tahum : ASI + bubur sun 3 kali sehari @ 1 mangkok kecil

1 tahun – 2 tahun : ASI + bubur saring + 1 potong kecil @ 1 piring

kecil sebanyak 3 kali sehari

2 tahun – Sekarang : Nasi sebanyak 1 centong + 1 potong ikan patin,

frekuensi 3 kali sehari. Nasi terkadang tidak habis.

Anak tidak suka makan sayur dan jarang makan

buah-buahan.

Kualitas dan kuantitas makanan kurang.

23

8. Riwayat Keluarga

Ikhtisar keturunan :

Garis Ayah Garis Ibu

Ket :

: Perempuan : Laki-laki

: Pasien : meninggal

Susunan keluarga :

No. Nama Umur L/P Keterangan1. Tn R 50 th L Sehat2. Ny K 42 th P Sehat3. Nn N 18 th P Sehat4. An W 9 th 7 bln L Sakit

9. Riwayat Sosial Lingkungan

Anak tinggal bersama kedua oanrangtua, bnya dan adiknya di

rumah yang terbuat dari kayu bedakan, berukuran 4 x 5 meter. Rumah

terdapat di dalam gang, jauh dari sungai. Terdapat 1 kamar tidur dan 1

kamar mandi diluar. Dapur berada di dalam rumah. Air dimbil dari air

24

ledeng untuk memasak dan MCK. Sampah dibuang di tempat sampah

dekat rumah.

Terdapat anggota keluarga yaitu ibu yang menderita batuk lama

dan sedang menjalani pengobatan selama 6 bulan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Somnolen

GCS : 2 – 2 – 4

2. Pengukuran

Tanda vital : Tensi : 100/60 mmHg

Nadi : 76 x/menit, reguler, kuat angkat

Suhu : 37,2 °C

Respirasi : 24 x/menit

Berat badan : 15 kg

Panjang/tinggi badan : 121,5 cm

Lingkar Lengan Atas (LLA) : 16 cm

Lingkar Kepala : 50,5 cm

3. Kulit : Warna : Sawo matang

Sianosis : Tidak ada

Turgor : Cepat kembali

Kelembaban : Cukup

Pucat : Tidak ada

25

4. Kepala : Bentuk : Mesosefali

UUB : Sudah menutup

UUK : Sudah menutup

- Rambut : Warna : Hitam

Tebal/tipis : Tebal

Distribusi : Merata

Alopesia : Tidak ada

Lain lain : Tidak ada

- Mata : Palpebra : Edema (-)

Alis dan bulu mata : Tidak mudah dicabut

Konjungtiva : Anemis (-/-)

Sklera : Ikterik (-/-)

Produksi air mata : Cukup

Pupil : Diameter : 3 mm/ 3 mm

Simetris : Isokor (+/+)

Reflek cahaya : (+/+)

Kornea : Jernih

- Telinga : Bentuk : Simetris

Sekret : Tidak ada

Serumen : Minimal

Nyeri : Tidak ada Lokasi : -

- Hidung : Bentuk : Simetris

Pernafasan cuping hidung : Tidak ada

26

Epistaksis : Tidak ada

Sekret : Tidak ada

- Mulut : Bentuk : Simetris

Bibir : sianosis (-), pucat (-)

Gusi : Tidak mudah berdarah

Gigi-geligi : Gigi tumbuh lengkap

- Lidah : Bentuk : Simetris

Pucat/tidak

Tremor/tidak

Kotor/tidak

Warna : Merah muda

- Faring : Hiperemi : Tidak ada

Edem : tidak ada

Membran/pseudomembran : tidak ada

4. Leher :

- Vena Jugularis : Pulsasi : tidak terlihat

Tekanan : tidak meningkat

- Pembesaran kelenjar leher : tidak ada

- Kaku kuduk : ada

- Massa : tidak ada

- Tortikolis : tidak ada

5. Toraks :

27

a. Dinding dada/paru

Inspeksi : - Bentuk : simetris, iga gambang

- Retraksi : tidak ada

- Dispnea : tidak ada Lokasi : -

- Pernafasan : thorakal

Palpasi : Fremitus fokal : sulit dievaluasi

Perkusi : Sonor/sonor

Auskultasi : Suara Napas Dasar : vesikuler

Suara Tambahan : tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing

b. Jantung ;

Inspeksi : Iktus : tidak terlihat

Palpasi : Apeks : tidak teraba Lokasi : -

Thrill + / - : -

Perkusi : Batas kanan : ICS II LPS Kanan – ICS IV LPS Kanan

Batas kiri : ICS II LPS kiri - ICS V LMK Kiri

Batas atas : ICS II LPS Kanan - ICS II LPS Kiri

Auskultasi : Frekuensi : 76 X/menit, Irama : Reguler

Suara Dasar : S1 > S2 Tunggal

Bising : tidak ada Derajat : -

Lokasi : -

Punctum max : -

Penyebaran : -

6. Abdomen :

28

Inspeksi : Bentuk : datar

Palpasi : - Hati : tidak teraba

- Lien : tidak teraba

- Ginjal : tidak teraba

- Msa : tidak ada

Perkusi : Timpani/pekak : timpani

Asites : tidak ada

Auskultasi : bising usus positif normal

7. Ekstremitas :

- Umum : akral hangat, tidak edema dan tidak ada

parese

- Neurologis

29

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Eutoni Eutoni eutoni Eutoni

Trofi Eutrofi Eutrofi eutrofi Eutrofi

Klonus Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Reflek fisiologis BPR(+)

TPR(+)

BPR(+)

TPR(+)

KPR (+)

APR (+)

KPR (+)

APR (+)

Reflek patologisH/T(-) H/T(-)

Babb (-)

Chadd (-)

Babb (-)

Chadd (-)

Sensibilitas Sde Sde Sde Sde

Tanda meningeal

Tidak ada Tidak ada

Laseque (+)

Kernig (-)

Brudzinski I (-)

Brudzinski II (-)

Laseque (+)

Kernig (-)

Brudzinski I (-)

Brudzinski II (-)

8. Susunan Saraf : Nervus I, III, IV, VI sulit dievaluasi

Nervus II, V, VIII, VII, IX, X, XI, XII

dalam batas normal

9. Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan

10. Anus : positif, tidak ada kelainan

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

Darah :

LABORATORIUM

HEMATOLOGI

ParameterHasil

Pemeriksaan Nilai Normal (Satuan)

06/09/2012

Hemoglobin 11,5 12,0-16,0 g/dlLekosit 23,8 4,0-10,5 ribu/ulEritrosit 5,16 3,9-5,50 juta/ul

Hematokrit 35,5 35-45 vol %Trombosit 348 150-450 ribu/ul

MCV 68,8 80-97 flMCH 22,2 27-32 pg

MCHC 32,3 32-38 %RDW-CV 14,7 11,5-14,7 %

Hitung Jenis

Gran% 74,6 50-70%Linfosit% 16 25-40%

MID% 9,4 4-11%Gran# 17,8 2.5-7.0 ribu/ul

Linfosit# 3,8 1.25-4.0 ribu/ulMID# 2,2 Ribu/ul

GULA DARAH

GDS 118 < 200 mg/dl

HATI

SGOT 27 0 - 46 U/I

30

SGPT 20 0 - 45 U/IAlbumin 4,5 3,5 - 5,5 g/dl

GINJAL

Ureum 18 10 - 50 mg/dlKreatinin 0,4 0,6 - 1,2 mg/dl

IMUNOSEROLOGI

CRP 6,4 <1,35 mg/l

Gambaran foto thoraks

V. RESUME

Nama : An. W

Jenis kelamin : Perempuan

31

Umur : 8 tahun 6 bulan

Berat badan : 15 kg

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

Uraian : penurunan kesadaran, mendadak tadi pagi,

riwayat vomitus 5 kali, volume ¼ gelas

aqua, kejang tonik klonik 3 kali ± 2 menit,

hilang dengan pemberian diazepam, febris

(-), riwayat kontak tuberkulosis (+) ibu.

Pemeriksaaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : somnolen GCS : 4 - 5 - 6

Tensi : 100/60 mmHg

Nadi : 76 kali/menit, reguler, kualitas kuat angkat

Pernafasan : 24 kali/menit

Suhu : 37,2 °C

Kulit : sawo matang, turgor cepat kembali, kelembaban

cukup

Kepala : Mesosefali, kaku kuduk (+)

Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-), isokor, reflek cahaya +/+

Telinga : Sekret (-)

Mulut : Mukosa bibir basah

Toraks/Paru : suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wh (-/-),

Jantung : S1, S2 tunggal, bising (-)

32

Abdomen : datar, super, hepar, lien, massa tidak teraba, nyeri

tekan (-), bising usus (+)

Ekstremitas : akral hangat, pucat (+), laseque (+/+)

Susunan saraf : N I, III, IV,VI sulit dievaluasi

N II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII tidak ada kelainan

Genitalia : perempuan, tidak ada kelainan

Anus : ada, tidak kelainan

VI. DIAGNOSA

1. Diagnosa banding :

Suspek meningitis e.c suspek bakterial infection dd tuberkulosa +

severe malnutrition + anemia mikrositik hipokromik

2. Diagnosa Kerja :

Suspek meningitis e.c suspek bakterial infection + severe malnutrition

+ anemia mikrositik hipokromik.

3. Status Gizi :

CDC 2000 = 15/23 x 100 %

= 65,21 % (severe malnutrition)

GCS

BB/U = < -3 SD

= BB sangat kurang (severe underweight)

TB/U = -1 < SD < -2

= Normal

IMT/U = 10,24 = < -3 SD

33

= Sangat kurus (severe wasted)

VII. PENATALAKSANAAN

O2 2 lpm nasal kanul

Puasa sementara

IVFD D5 ¼ NS 17 tpm makro

Inj ceftazidim 3 x 750 mg IV

Inj deksametason 3 x 5 mg IV

Loading fenitoin 300 mg IV dalam NaCl 0,9% 100 ml drip 20 menit

Inj antrain 3 x 150 mg

10 tatalaksana gzi buruk

a. Atasi/cegah hipotermia

b. Atasi/cegah hipoglikemi

c. Atasi/cegah dehidrasi

d. Memperbaiki gangguan keseimbangan elektrolit

e. Pengobatan dan pencegahan infeksi

f. Memperbaiki kekurangan zat gizi mikro.

Asam folat 1 x 5 mg/hari

Vitamin C 1 x 50 mg

Vitamin B komplek 1 x 1 tab per hari

Vitamin A 200.0000 IU (1 kapsul merah)

Zink 1 x 30 mg

g. Memberikan makanan untuk fase stabilisasi dan fase transisi

Pada fase stabilisasi

34

E = 80 – 100 x 15 = 1200 – 1500 kkal

P = 1 – 1,5 x 15 = 15 – 22,5 gram

C = 85 x 15 = 1275 cc

h. Memberikan makanan untuk tumbuh kejar.

i. Memberikan stimulasi untuk tumbuh kembang

j. Persiapan tindak lanjut di rumah.

VIII. USULAN PEMERIKSAAN

Lumbal punksi (sitologi dan kultur)

Mantoux test

Foto toraks AP – lateral dekstra

Cek SI, TIBC, serum ferritin

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad malam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

Quo ad sanationam : Dubia ad malam

X. PENCEGAHAN

1. Makan – makanan yang sehat dan bergizi

2. Higiene personal dan lingkungan.

35