ss kasus 2.ppt

33
Seorang Laki-laki 48 Seorang Laki-laki 48 Tahun dengan Kondisi Tahun dengan Kondisi Tidak Sadar Tidak Sadar Kelompok 2

Upload: rikasusantiii

Post on 19-Dec-2015

252 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

Seorang Laki-laki 48 Seorang Laki-laki 48 Tahun dengan Kondisi Tahun dengan Kondisi

Tidak SadarTidak Sadar

Kelompok 2

Sesi 1, Lembar 1Anda adalah seorang mahasiswa Fakultas Kedokteran yang sedang bertugas di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit ketika pada jam 10 pagi datang seorang laki-laki (48 tahun) dalam kondisi tidak sadar, dibawa beberapa orang teman kantornya.

Sesi 1, Lembar 2Pagi itu saat sedang rapat pasien mengeluh sakit kepala, muntah, dan tak berapa lama kemudian pasien tidak sadar.Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum sakit berat, keadaan sopor. Tekanan darah kiri 200/115 mmHg, kanan 195/115 mmHg, nadi 84x/menit, respirasi 32 x/menit.

Laporan KasusLaporan Kasus

Jantung: batas jantung melebar ke kiri, SI-II normal. Paru: vesikuler disertai ronki kasar. Abdomen: hepar dan lien tak teraba, bising usus normal.

Pada pemeriksaan neurologi didapatkan pupil anisokor 3/5 mm, reflek cahaya +1-. Kaku kuduk (+). Refleks biceps, triceps, patella, dan Achilles naik/N. Refleks Babinsky, Chaddock, Gordon, Openheim, Schaeffer: +/-.

Laporan KasusLaporan Kasus

IdentitasIdentitas

Nama : -Usia : 48 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : -Pekerjaan : -Agama : -

Identifikasi MasalahIdentifikasi Masalah

Keluhan Utama : tidak sadar

HipotesisHipotesisGangguan Sirkulasi

Gangguan jantung, pendarahan masif, stroke

EnsephalitisGangguan Metabolik

Hipoglikemia, hipotermia, uremia, defisiensi vitamin A

Gangguan ElektrolitHiponatremia, hipokalemia

NeoplasmaTumor otak

IntoksikasiKeracunan CO, penggunaan obat-obatan

TraumaEpilepsi

Anamnesis TambahanAnamnesis Tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :- Sudah berapa lama tidak sadarkan diri?- Sebelumnya sedang melakukan apa?- Apakah sebelumnya mengalami kejang- kejang?- Apakah sedang puasa?- Apakah sebelumnya mengalami trauma?

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :- Riwayat Diabetes Mellitus?- Riwayat penyakit jantung?- Riwayat tekanan darah tinggi?

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :- Riwayat epilepsi?

Riwayat Hidup/Kebiasaan :- Apakah merokok?- Apakah mengkonsumsi alkohol?- Mengkonsumsi obat-obatan tertentu?- Bagaimana dengan lingkungan kerjanya? Suhu tempat kerja?

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

Keadaan umum : sakit beratKesadaran : soporTanda vital

- Tekanan darah : 200/115 mmHg (kiri)

195/115 mmHg (kanan)- RR : 32x/menit- Nadi : 84x/menit- Suhu : -

Kulit : -Rambut : -Kepala : -Wajah : -Mata : Pupil anisokor 3/5

mm Refleks cahaya +1/-

Telinga : -Hidung : -Mulut : -Tenggorokan : -Leher : -

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

Bahu : -Lengan : -Thorax

a) Inspeksi : -b) Palpasi : -c) Perkusi : -d) Auskultasi : - jantung : batas jantung

melebar ke kiri, SI-II normal

- paru : vesikuler disertai ronkhi kasar

Abdomen : Hepar dan lien tidak teraba, bising usus normal

Eksterimitas : -

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang1. Laboratorium

Lab Darah Hasil Nilai normal Keterangan

Hb 14 13 – 16 Normal

Eritrosit 4.7 4.5 – 5.5 Normal

Trombosit 233.000 150.000 – 450.000

Normal

LED 10 0 – 10 Normal

Hematokrit 43 40 – 54 Normal

Lekosit 9.000 5.000 – 10.000 Normal

Hitung Jenis Lekosit

- Eosinofil 0 1 – 3 Menurun

- Basofil 0 0 – 3 Normal

- Batang 2 2 – 6 Normal

- Segmen 78 50 – 78 Meningkat

Lab Darah Hasil Nilai normal Keterangan

- Limfosit 17 20 – 40 Normal

- Monosit 3 2 – 8 Normal

Asam urat 5.8 3.4 – 7.0 Normal

Kolesterol 323 < 200 Meningkat

Na 142 135 – 145 Normal

K 3.8 3.8 Normal

Cl 107 95 – 105 Meningkat

Gula darah sewaktu

165 < 150 Meningkat

Ureum 37 15 – 40 Normal

Kreatinin 1.6 0.5 – 1.5 Meningkat

SGOT 29 5 – 40 Normal

SGPT 21 5 – 41 Normal

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan PenunjangUrinalisa Hasil

PemeriksaanKeterangan

Warna Kuning Normal

Kejernihan Jernih Normal

pH 6.5 Normal

BJ 1010 Normal

Protein ( - ) Normal

Reduksi ( - ) Normal

Bilirubin ( - ) Normal

Urobilinogen 0.1

Urobilin ( + ) Normal

Nitrit ( - )

Lekosit ( - ) Normal

Aceton ( - )

Urinalisa Hasil Pemeriksaan

Keterangan

Lekosit 0 – 1 Normal

Eritrosit 0 – 1 Normal

Silinder ( - ) Normal

Epithel ( + ) Normal

Bakteri ( - ) Normal

Kristal ( - ) Normal

Darah samar ( - ) Normal

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang2. Ro-Thorax

1. Kurang layak dibaca karena tidak terdapat keterangan berupa identitas, posisi foto, tanggal pengambilan foto

2. CTR >50% menandakan adanya kardiomegali

3. Hipertrofi ventrikel kiri

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang3. CT Scan

1. Kurang layak dibaca karena tidak terdapat keterangan berupa identitas, posisi foto, tanggal pengambilan foto

2. Hiperdensites di hemisfer kiri menandakan adanya hemoragik intra serebral

3. Menyebabkan gangguan N III yaitu tidak adanya reflek pupil dan anisokor

Diagnosis Diagnosis

Diagnosis klinis : Sakit kepala, muntah, tidak sadar, hipertensi, takipnoe, LVH, kaku kuduk, ulkus stress dan hemiparesis

Diagnosis topis :Jantung dan hemisfer kiri

Diagnosis patologis :Vaskuler hemoragik

Diagnosis etiologi :Hipertensi

Diagnosis BandingDiagnosis Banding

1. Stroke non hemoragik2. Perdarahan subarachnoidal3. Ensefalopati hipertensi

PenatalaksanaanPenatalaksanaanUmum

KIEKonsultasi : Pasien berusia 48 tahun yang mengalami LVH disertai hiperkolestrolemia dan hipertensi, maka pasien akan dikonsultasikan pada dokter spesialis penyakit dalam dan dokter spesialis jantung. Serta, untuk penanganan stroke hemmoragic, akan dikonsultasikan pada dokter spesialis saraf dan bedah saraf.Informasi : Pasien dan keluarga diinformasikan mengenai kelainan menetap yang mungkin akan terjadi pada dirinya.Edukasi : Pasien diberitahu agar mengurangi konsumsi makanan yang mengandung kolesterol tinggi, berlemak dan memperbanyak makan sayuran hijau dan buah-buahan.

GIZI Pasang nasogastric tube, keluar cairan lambung berwarna hitam. Kemungkinan disebabkan adanya darah pada lambung yang bercampur dengan asam lambung.

Khusus

MedikamentosaHipertensi : Preparat ACE Inhibitor; Kaptopril.

Dosis : 2 x 6,25 per oral Efek Samping : Batuk

keringPeningkatan TIK : Diuretik, Manitol 20%

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

Stress Ulcer : Proton Pump Inhibitor; Omeprazole

Dosis : 40 mg bid per oral. Proton Pump Inhibitor;

Lanzoprazole Dosis : 60 mg IV, diikuti

dengan 6 mg/jam via infus selama 72 jam

Kolesterol : Gol statin; Simvastatin Dosis : 10 mg/hari. Lakukan

penurunan dosis apabila kadar kolesterol LDL < 75mg/dl

Neurotropik : Vitamin B1, B6, B12 (contoh : Neurobion)

Koagulansia : Vitamin K, Coagulant Factor VIIa

(recombinant)

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

OperasiOperasi dilakukan untuk mengeluarkan darah dan membersihkan darah dari sekitar otak serta memperbaiki pembuluh darah yang pecah.

FisioterapiPasien dirujuk ke Rehab Medis untuk perawatan lebih lanjut.

KomplikasiKomplikasi

Transformasi hemoragik dari infarkHidrosefalus obstruktifAbnormalitas jantungGangguan fungsi menelan, aspirasi

dan pneumoniaKelainan metabolik dan nutrisiInfeksi traktus urinarius dan

inkontinensiaPerdarahan gastrointestinalDehidrasi

PrognosisPrognosis

Ad vitam : Dubia Ad Malam

Ad functionam : Dubia Ad Malam

Ad sanationam : Dubia Ad Malam

TINJAUAN PUSTAKA

Formatio ReticularisTerletak di batang otak. Berperan untuk keadaan sadar sepenuhnya (state of awakefullness)

Cortex CerebriBerperan untuk keadaan kewaspadaan (State of Awareness)

Pusat KesadaranPusat Kesadaran

Stroke HemoragikStroke Hemoragik

Suatu disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan dan umumnya terjadi karena tekanan darah yang terlalu tinggi.

Terdapat 2 jenis stroke :Intraserebral HemoragikSubarachnoid Hemoragik

Stroke HemoragikStroke Hemoragik

Faktor ResikoUsia lanjut Hipertensi (tekanan darah tinggi)Serangan stroke sebelumnya atau

transient ischemic attack (TIA)DiabetesKolesterol tinggiAtrial fibrilasi

Stroke HemoragikStroke HemoragikGejala

Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh

Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran

Penglihatan gandaPusingBicara tidak jelas (rero)Sulit memikirkan atau mengucapkan

kata-kata yang tepatPingsan

KesimpulanKesimpulan

Berdasarkan hasil diskusi kelompok kami dengan menganalisis anamnesis, pemeriksaan fisik, penunjang dan neurologis, maka diputuskan bahwa diagnosis pada kasus ini adalah :

Diagnosis klinis : Sakit kepala, muntah, tidak sadar, hipertensi, takipnoe, LVH, kaku kuduk, ulkus stress & hemiparesis

Diagnosis topis: Jantung dan hemisfer kiriDiagnosis patologis : Vaskular hemoragikDiagnosis etiologis : Hipertensi

Daftar PustakaDaftar Pustaka Lumbantobing S. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan

Mental. Jakarta : Penerbit FKUI ; 2010 . p.9 - 10 Snell RS. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa

Kedokteran. Edisi ke-5. Jakarta: EGC; 2001. p.54-8;106-9 Sherwood L. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. 6th ed.

Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2009. p.181 Frotscher M, Baehr M. In : Sujono WJ, editor. Diagnosis

topik neurologi DUUS : anatomi, fisiologi, tanda, gejala. 4th ed. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2010. p.373 – 385

Rosjidi CH. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Peredaran Darah

Otak “Stroke”. Yogyakarta: Ardana Media. 2007 Ginsber L. In : Safitri A, Askawati R. Editors. Lecture Note

: Neurologi. Jakarta : Penerbit Erlangga ; 2008. p.91 - 99