Seorang Laki-laki 48 Tahun dengan Kondisi Tidak SadarKelompok 2

Sesi 1, Lembar 1Anda adalah seorang mahasiswa Fakultas Kedokteran yang sedang bertugas di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit ketika pada jam 10 pagi datang seorang laki-laki (48 tahun) dalam kondisi tidak sadar, dibawa beberapa orang teman kantornya.

Sesi 1, Lembar 2Pagi itu saat sedang rapat pasien mengeluh sakit kepala, muntah, dan tak berapa lama kemudian pasien tidak sadar.Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum sakit berat, keadaan sopor. Tekanan darah kiri 200/115 mmHg, kanan 195/115 mmHg, nadi 84x/menit, respirasi 32 x/menit.

Laporan Kasus

Jantung: batas jantung melebar ke kiri, SI-II normal. Paru: vesikuler disertai ronki kasar. Abdomen: hepar dan lien tak teraba, bising usus normal.

Pada pemeriksaan neurologi didapatkan pupil anisokor 3/5 mm, reflek cahaya +1-. Kaku kuduk (+). Refleks biceps, triceps, patella, dan Achilles naik/N. Refleks Babinsky, Chaddock, Gordon, Openheim, Schaeffer: +/-.

Laporan Kasus

IdentitasNama: -Usia: 48 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: -Pekerjaan: -Agama: -

Identifikasi Masalah

Keluhan Utama: tidak sadar

HipotesisGangguan SirkulasiGangguan jantung, pendarahan masif, strokeEnsephalitisGangguan MetabolikHipoglikemia, hipotermia, uremia, defisiensi vitamin AGangguan ElektrolitHiponatremia, hipokalemiaNeoplasmaTumor otakIntoksikasiKeracunan CO, penggunaan obat-obatanTraumaEpilepsi

Anamnesis TambahanRiwayat Penyakit Sekarang (RPS) :- Sudah berapa lama tidak sadarkan diri?- Sebelumnya sedang melakukan apa?- Apakah sebelumnya mengalami kejang- kejang?- Apakah sedang puasa?- Apakah sebelumnya mengalami trauma?

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :-Riwayat Diabetes Mellitus?-Riwayat penyakit jantung?-Riwayat tekanan darah tinggi?

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :-Riwayat epilepsi?

Riwayat Hidup/Kebiasaan:-Apakah merokok?-Apakah mengkonsumsi alkohol?-Mengkonsumsi obat-obatan tertentu?-Bagaimana dengan lingkungan kerjanya? Suhu tempat kerja?

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: sakit beratKesadaran: soporTanda vital - Tekanan darah: 200/115 mmHg (kiri) 195/115 mmHg (kanan)- RR: 32x/menit- Nadi: 84x/menit- Suhu: -

Kulit: -Rambut: -Kepala: -Wajah: -Mata: Pupil anisokor 3/5 mm Refleks cahaya +1/-Telinga: -Hidung: -Mulut: -Tenggorokan: -Leher: -

Pemeriksaan Fisik

Bahu: -Lengan: -ThoraxInspeksi: -Palpasi: -Perkusi: -Auskultasi: - jantung : batas jantung melebar ke kiri, SI-II normal - paru : vesikuler disertai ronkhi kasarAbdomen: Hepar dan lien tidak teraba, bising usus normalEksterimitas: -Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium

Lab DarahHasilNilai normalKeteranganHb1413 16NormalEritrosit4.74.5 5.5NormalTrombosit233.000150.000 450.000NormalLED100 10NormalHematokrit4340 54NormalLekosit9.0005.000 10.000Normal Hitung Jenis Lekosit - Eosinofil01 3Menurun - Basofil00 3Normal - Batang22 6Normal - Segmen7850 78Meningkat

Pemeriksaan Penunjang

Lab DarahHasilNilai normalKeterangan - Limfosit1720 40Normal - Monosit32 8NormalAsam urat5.83.4 7.0NormalKolesterol323< 200MeningkatNa142135 145NormalK3.83.8NormalCl10795 105MeningkatGula darah sewaktu165< 150MeningkatUreum3715 40NormalKreatinin1.60.5 1.5MeningkatSGOT295 40NormalSGPT215 41Normal

Pemeriksaan Penunjang

UrinalisaHasil PemeriksaanKeteranganWarnaKuningNormalKejernihanJernihNormalpH6.5NormalBJ1010NormalProtein( - )NormalReduksi( - )NormalBilirubin( - )NormalUrobilinogen0.1Urobilin( + )NormalNitrit( - )Lekosit( - )NormalAceton( - )

Pemeriksaan Penunjang

UrinalisaHasil PemeriksaanKeteranganLekosit0 1NormalEritrosit0 1NormalSilinder( - )NormalEpithel( + )NormalBakteri( - )NormalKristal( - )NormalDarah samar( - )Normal

Pemeriksaan Penunjang2. Ro-ThoraxKurang layak dibaca karena tidak terdapat keterangan berupa identitas, posisi foto, tanggal pengambilan fotoCTR >50% menandakan adanya kardiomegaliHipertrofi ventrikel kiri

Pemeriksaan Penunjang3. CT ScanKurang layak dibaca karena tidak terdapat keterangan berupa identitas, posisi foto, tanggal pengambilan fotoHiperdensites di hemisfer kiri menandakan adanya hemoragik intra serebralMenyebabkan gangguan N III yaitu tidak adanya reflek pupil dan anisokor

Diagnosis Diagnosis klinis : Sakit kepala, muntah, tidak sadar, hipertensi, takipnoe, LVH, kaku kuduk, ulkus stress dan hemiparesisDiagnosis topis :Jantung dan hemisfer kiriDiagnosis patologis :Vaskuler hemoragikDiagnosis etiologi :Hipertensi

Diagnosis BandingStroke non hemoragikPerdarahan subarachnoidalEnsefalopati hipertensi

PenatalaksanaanUmum

KIEKonsultasi : Pasien berusia 48 tahun yang mengalami LVH disertai hiperkolestrolemia dan hipertensi, maka pasien akan dikonsultasikan pada dokter spesialis penyakit dalam dan dokter spesialis jantung. Serta, untuk penanganan stroke hemmoragic, akan dikonsultasikan pada dokter spesialis saraf dan bedah saraf.Informasi : Pasien dan keluarga diinformasikan mengenai kelainan menetap yang mungkin akan terjadi pada dirinya.Edukasi : Pasien diberitahu agar mengurangi konsumsi makanan yang mengandung kolesterol tinggi, berlemak dan memperbanyak makan sayuran hijau dan buah-buahan.

GIZI Pasang nasogastric tube, keluar cairan lambung berwarna hitam. Kemungkinan disebabkan adanya darah pada lambung yang bercampur dengan asam lambung. Khusus

MedikamentosaHipertensi : Preparat ACE Inhibitor; Kaptopril. Dosis : 2 x 6,25 per oral Efek Samping : Batuk keringPeningkatan TIK : Diuretik, Manitol 20%Penatalaksanaan

Penatalaksanaan

Stress Ulcer : Proton Pump Inhibitor; Omeprazole Dosis : 40 mg bid per oral. Proton Pump Inhibitor; Lanzoprazole Dosis : 60 mg IV, diikuti dengan 6 mg/jam via infus selama 72 jam Kolesterol : Gol statin; Simvastatin Dosis : 10 mg/hari. Lakukan penurunan dosis apabila kadar kolesterol LDL < 75mg/dl Neurotropik : Vitamin B1, B6, B12 (contoh : Neurobion) Koagulansia : Vitamin K, Coagulant Factor VIIa (recombinant)

PenatalaksanaanOperasiOperasi dilakukan untuk mengeluarkan darah dan membersihkan darah dari sekitar otak serta memperbaiki pembuluh darah yang pecah.

FisioterapiPasien dirujuk ke Rehab Medis untuk perawatan lebih lanjut.

KomplikasiTransformasi hemoragik dari infarkHidrosefalus obstruktifAbnormalitas jantungGangguan fungsi menelan, aspirasi dan pneumoniaKelainan metabolik dan nutrisiInfeksi traktus urinarius dan inkontinensiaPerdarahan gastrointestinalDehidrasi

PrognosisAd vitam: Dubia Ad MalamAd functionam: Dubia Ad MalamAd sanationam: Dubia Ad Malam

TINJAUAN PUSTAKA

Formatio ReticularisTerletak di batang otak. Berperan untuk keadaan sadar sepenuhnya (state of awakefullness)

Cortex CerebriBerperan untuk keadaan kewaspadaan (State of Awareness)Pusat Kesadaran

Stroke HemoragikSuatu disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan dan umumnya terjadi karena tekanan darah yang terlalu tinggi.

Terdapat 2 jenis stroke :Intraserebral HemoragikSubarachnoid Hemoragik

Stroke HemoragikFaktor ResikoUsia lanjut Hipertensi (tekanan darah tinggi)Serangan stroke sebelumnya atau transient ischemic attack (TIA)DiabetesKolesterol tinggiAtrial fibrilasi

Stroke HemoragikGejalaKelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuhHilangnya sebagian penglihatan atau pendengaranPenglihatan gandaPusingBicara tidak jelas (rero)Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepatPingsan

KesimpulanBerdasarkan hasil diskusi kelompok kami dengan menganalisis anamnesis, pemeriksaan fisik, penunjang dan neurologis, maka diputuskan bahwa diagnosis pada kasus ini adalah :Diagnosis klinis: Sakit kepala, muntah, tidak sadar, hipertensi, takipnoe, LVH, kaku kuduk, ulkus stress & hemiparesisDiagnosis topis: Jantung dan hemisfer kiriDiagnosis patologis: Vaskular hemoragikDiagnosis etiologis: Hipertensi

Daftar PustakaLumbantobing S. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta : Penerbit FKUI ; 2010 . p.9 - 10Snell RS. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi ke-5. Jakarta: EGC; 2001. p.54-8;106-9Sherwood L. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. 6th ed. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2009. p.181Frotscher M, Baehr M. In : Sujono WJ, editor. Diagnosis topik neurologi DUUS : anatomi, fisiologi, tanda, gejala. 4th ed. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2010. p.373 385Rosjidi CH. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Peredaran DarahOtak Stroke. Yogyakarta: Ardana Media. 2007Ginsber L. In : Safitri A, Askawati R. Editors. Lecture Note : Neurologi. Jakarta : Penerbit Erlangga ; 2008. p.91 - 99

*********************************