ss kasus 2.ppt
Embed Size (px)
TRANSCRIPT

Seorang Laki-laki 48 Seorang Laki-laki 48 Tahun dengan Kondisi Tahun dengan Kondisi
Tidak SadarTidak Sadar
Kelompok 2

Sesi 1, Lembar 1Anda adalah seorang mahasiswa Fakultas Kedokteran yang sedang bertugas di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit ketika pada jam 10 pagi datang seorang laki-laki (48 tahun) dalam kondisi tidak sadar, dibawa beberapa orang teman kantornya.
Sesi 1, Lembar 2Pagi itu saat sedang rapat pasien mengeluh sakit kepala, muntah, dan tak berapa lama kemudian pasien tidak sadar.Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum sakit berat, keadaan sopor. Tekanan darah kiri 200/115 mmHg, kanan 195/115 mmHg, nadi 84x/menit, respirasi 32 x/menit.
Laporan KasusLaporan Kasus

Jantung: batas jantung melebar ke kiri, SI-II normal. Paru: vesikuler disertai ronki kasar. Abdomen: hepar dan lien tak teraba, bising usus normal.
Pada pemeriksaan neurologi didapatkan pupil anisokor 3/5 mm, reflek cahaya +1-. Kaku kuduk (+). Refleks biceps, triceps, patella, dan Achilles naik/N. Refleks Babinsky, Chaddock, Gordon, Openheim, Schaeffer: +/-.
Laporan KasusLaporan Kasus

IdentitasIdentitas
Nama : -Usia : 48 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : -Pekerjaan : -Agama : -

Identifikasi MasalahIdentifikasi Masalah
Keluhan Utama : tidak sadar

HipotesisHipotesisGangguan Sirkulasi
Gangguan jantung, pendarahan masif, stroke
EnsephalitisGangguan Metabolik
Hipoglikemia, hipotermia, uremia, defisiensi vitamin A
Gangguan ElektrolitHiponatremia, hipokalemia
NeoplasmaTumor otak
IntoksikasiKeracunan CO, penggunaan obat-obatan
TraumaEpilepsi

Anamnesis TambahanAnamnesis Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :- Sudah berapa lama tidak sadarkan diri?- Sebelumnya sedang melakukan apa?- Apakah sebelumnya mengalami kejang- kejang?- Apakah sedang puasa?- Apakah sebelumnya mengalami trauma?

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :- Riwayat Diabetes Mellitus?- Riwayat penyakit jantung?- Riwayat tekanan darah tinggi?
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :- Riwayat epilepsi?
Riwayat Hidup/Kebiasaan :- Apakah merokok?- Apakah mengkonsumsi alkohol?- Mengkonsumsi obat-obatan tertentu?- Bagaimana dengan lingkungan kerjanya? Suhu tempat kerja?

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sakit beratKesadaran : soporTanda vital
- Tekanan darah : 200/115 mmHg (kiri)
195/115 mmHg (kanan)- RR : 32x/menit- Nadi : 84x/menit- Suhu : -

Kulit : -Rambut : -Kepala : -Wajah : -Mata : Pupil anisokor 3/5
mm Refleks cahaya +1/-
Telinga : -Hidung : -Mulut : -Tenggorokan : -Leher : -
Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

Bahu : -Lengan : -Thorax
a) Inspeksi : -b) Palpasi : -c) Perkusi : -d) Auskultasi : - jantung : batas jantung
melebar ke kiri, SI-II normal
- paru : vesikuler disertai ronkhi kasar
Abdomen : Hepar dan lien tidak teraba, bising usus normal
Eksterimitas : -
Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang1. Laboratorium
Lab Darah Hasil Nilai normal Keterangan
Hb 14 13 – 16 Normal
Eritrosit 4.7 4.5 – 5.5 Normal
Trombosit 233.000 150.000 – 450.000
Normal
LED 10 0 – 10 Normal
Hematokrit 43 40 – 54 Normal
Lekosit 9.000 5.000 – 10.000 Normal
Hitung Jenis Lekosit
- Eosinofil 0 1 – 3 Menurun
- Basofil 0 0 – 3 Normal
- Batang 2 2 – 6 Normal
- Segmen 78 50 – 78 Meningkat

Lab Darah Hasil Nilai normal Keterangan
- Limfosit 17 20 – 40 Normal
- Monosit 3 2 – 8 Normal
Asam urat 5.8 3.4 – 7.0 Normal
Kolesterol 323 < 200 Meningkat
Na 142 135 – 145 Normal
K 3.8 3.8 Normal
Cl 107 95 – 105 Meningkat
Gula darah sewaktu
165 < 150 Meningkat
Ureum 37 15 – 40 Normal
Kreatinin 1.6 0.5 – 1.5 Meningkat
SGOT 29 5 – 40 Normal
SGPT 21 5 – 41 Normal
Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan PenunjangUrinalisa Hasil
PemeriksaanKeterangan
Warna Kuning Normal
Kejernihan Jernih Normal
pH 6.5 Normal
BJ 1010 Normal
Protein ( - ) Normal
Reduksi ( - ) Normal
Bilirubin ( - ) Normal
Urobilinogen 0.1
Urobilin ( + ) Normal
Nitrit ( - )
Lekosit ( - ) Normal
Aceton ( - )

Urinalisa Hasil Pemeriksaan
Keterangan
Lekosit 0 – 1 Normal
Eritrosit 0 – 1 Normal
Silinder ( - ) Normal
Epithel ( + ) Normal
Bakteri ( - ) Normal
Kristal ( - ) Normal
Darah samar ( - ) Normal
Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang2. Ro-Thorax
1. Kurang layak dibaca karena tidak terdapat keterangan berupa identitas, posisi foto, tanggal pengambilan foto
2. CTR >50% menandakan adanya kardiomegali
3. Hipertrofi ventrikel kiri

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang3. CT Scan
1. Kurang layak dibaca karena tidak terdapat keterangan berupa identitas, posisi foto, tanggal pengambilan foto
2. Hiperdensites di hemisfer kiri menandakan adanya hemoragik intra serebral
3. Menyebabkan gangguan N III yaitu tidak adanya reflek pupil dan anisokor

Diagnosis Diagnosis
Diagnosis klinis : Sakit kepala, muntah, tidak sadar, hipertensi, takipnoe, LVH, kaku kuduk, ulkus stress dan hemiparesis
Diagnosis topis :Jantung dan hemisfer kiri
Diagnosis patologis :Vaskuler hemoragik
Diagnosis etiologi :Hipertensi

Diagnosis BandingDiagnosis Banding
1. Stroke non hemoragik2. Perdarahan subarachnoidal3. Ensefalopati hipertensi

PenatalaksanaanPenatalaksanaanUmum
KIEKonsultasi : Pasien berusia 48 tahun yang mengalami LVH disertai hiperkolestrolemia dan hipertensi, maka pasien akan dikonsultasikan pada dokter spesialis penyakit dalam dan dokter spesialis jantung. Serta, untuk penanganan stroke hemmoragic, akan dikonsultasikan pada dokter spesialis saraf dan bedah saraf.Informasi : Pasien dan keluarga diinformasikan mengenai kelainan menetap yang mungkin akan terjadi pada dirinya.Edukasi : Pasien diberitahu agar mengurangi konsumsi makanan yang mengandung kolesterol tinggi, berlemak dan memperbanyak makan sayuran hijau dan buah-buahan.

GIZI Pasang nasogastric tube, keluar cairan lambung berwarna hitam. Kemungkinan disebabkan adanya darah pada lambung yang bercampur dengan asam lambung.
Khusus
MedikamentosaHipertensi : Preparat ACE Inhibitor; Kaptopril.
Dosis : 2 x 6,25 per oral Efek Samping : Batuk
keringPeningkatan TIK : Diuretik, Manitol 20%
PenatalaksanaanPenatalaksanaan

PenatalaksanaanPenatalaksanaan
Stress Ulcer : Proton Pump Inhibitor; Omeprazole
Dosis : 40 mg bid per oral. Proton Pump Inhibitor;
Lanzoprazole Dosis : 60 mg IV, diikuti
dengan 6 mg/jam via infus selama 72 jam
Kolesterol : Gol statin; Simvastatin Dosis : 10 mg/hari. Lakukan
penurunan dosis apabila kadar kolesterol LDL < 75mg/dl
Neurotropik : Vitamin B1, B6, B12 (contoh : Neurobion)
Koagulansia : Vitamin K, Coagulant Factor VIIa
(recombinant)

PenatalaksanaanPenatalaksanaan
OperasiOperasi dilakukan untuk mengeluarkan darah dan membersihkan darah dari sekitar otak serta memperbaiki pembuluh darah yang pecah.
FisioterapiPasien dirujuk ke Rehab Medis untuk perawatan lebih lanjut.

KomplikasiKomplikasi
Transformasi hemoragik dari infarkHidrosefalus obstruktifAbnormalitas jantungGangguan fungsi menelan, aspirasi
dan pneumoniaKelainan metabolik dan nutrisiInfeksi traktus urinarius dan
inkontinensiaPerdarahan gastrointestinalDehidrasi

PrognosisPrognosis
Ad vitam : Dubia Ad Malam
Ad functionam : Dubia Ad Malam
Ad sanationam : Dubia Ad Malam

TINJAUAN PUSTAKA

Formatio ReticularisTerletak di batang otak. Berperan untuk keadaan sadar sepenuhnya (state of awakefullness)
Cortex CerebriBerperan untuk keadaan kewaspadaan (State of Awareness)
Pusat KesadaranPusat Kesadaran

Stroke HemoragikStroke Hemoragik
Suatu disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan dan umumnya terjadi karena tekanan darah yang terlalu tinggi.
Terdapat 2 jenis stroke :Intraserebral HemoragikSubarachnoid Hemoragik

Stroke HemoragikStroke Hemoragik
Faktor ResikoUsia lanjut Hipertensi (tekanan darah tinggi)Serangan stroke sebelumnya atau
transient ischemic attack (TIA)DiabetesKolesterol tinggiAtrial fibrilasi

Stroke HemoragikStroke HemoragikGejala
Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh
Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran
Penglihatan gandaPusingBicara tidak jelas (rero)Sulit memikirkan atau mengucapkan
kata-kata yang tepatPingsan

KesimpulanKesimpulan
Berdasarkan hasil diskusi kelompok kami dengan menganalisis anamnesis, pemeriksaan fisik, penunjang dan neurologis, maka diputuskan bahwa diagnosis pada kasus ini adalah :
Diagnosis klinis : Sakit kepala, muntah, tidak sadar, hipertensi, takipnoe, LVH, kaku kuduk, ulkus stress & hemiparesis
Diagnosis topis: Jantung dan hemisfer kiriDiagnosis patologis : Vaskular hemoragikDiagnosis etiologis : Hipertensi

Daftar PustakaDaftar Pustaka Lumbantobing S. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan
Mental. Jakarta : Penerbit FKUI ; 2010 . p.9 - 10 Snell RS. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa
Kedokteran. Edisi ke-5. Jakarta: EGC; 2001. p.54-8;106-9 Sherwood L. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. 6th ed.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2009. p.181 Frotscher M, Baehr M. In : Sujono WJ, editor. Diagnosis
topik neurologi DUUS : anatomi, fisiologi, tanda, gejala. 4th ed. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2010. p.373 – 385
Rosjidi CH. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Peredaran Darah
Otak “Stroke”. Yogyakarta: Ardana Media. 2007 Ginsber L. In : Safitri A, Askawati R. Editors. Lecture Note
: Neurologi. Jakarta : Penerbit Erlangga ; 2008. p.91 - 99
