presentasi kasus ss

Download Presentasi Kasus Ss

Post on 03-Apr-2018

218 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    1/56

    Dispepsia dengan DM tipe 2, Hipertensi Grade 2disertai Electrolit Imbalance

    By Benediktus Dhewa S

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    2/56

    LAPORAN KASUSIdentitas

    Nama : Tn. A

    Umur : 72 tahun

    Jenis kelamin : Laki-laki

    Agama : Islam

    Status perkawinan : Menikah

    Pekerjaan : Askes non AL

    No. Rekam Medik : 082866

    Alamat : Kompleks Hankam SlipiPalmerah Jakpus

    Tanggal masuk RS : 7 Desember 2012

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    3/56

    ANAMNESIS

    Alloanamnesa dengan istri pasien pada 19Desember 2012 pukul 10.00 WIB di P. SelayarRSAL dr. MintohardjoKeluhan Utama : Lemas sebelum 1 hari

    SMRS

    Keluhan Tambahan : Nafsu makan menurun,mual, muntah, danBAB tidak lancar

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    4/56

    RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke IGD RSAL Mintohardjo dengankeluhan Lemas sejak 1 hari SMRS, Pasien muntah 4x,nafsu makan menurun, dan mual. Pasien sempatbatuk- pilek 2 minggu yang lalu tanpa demam

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    5/56

    RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGSaat ini pasien tidak demam. BAB tidak lancar selama3 hari dan perut terasa kembung. Pasien jugamenyangkal pernah BAB berdarah atau BAB hitam.BAK saat ini normal.

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    6/56

    RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien juga riwayat menderita hipertensi sejak mudadan DM sejak tahun 2007 dan pasien baru mengetahuimengidap DM pada saat akan operasi prostat padatahun 2007.

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    7/56

    RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

    Riwayat asma (-)

    RiwayatHipertensi (+)

    Riwayat DM (+)

    Riwayat stroke(+)

    Alergi obat (-)

    Riwayat operasi

    prostat tahun2007

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    8/56

    RIWAYAT KEBIASAANPasien tidak pernah berolahraga. Pasien sering makanmakanan yang berlemak. Pasien memiliki riwayatmerokok saat usia 19 tahun, tetapi sudah berhentibeberapa tahun yang lalu. Riwayat minum alcoholdisangkal oleh pasien.

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    9/56

    RIWAYAT KELUARGAAyah pasien menderita hipertensi

    Ibu pasien menderita DM

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    10/56

    RIWAYAT PENGOBATANAmaryl 1x2mg

    Captopril 2x25mg

    Amlodipine 1x5mg

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    11/56

    PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 19 Desember 2012 pada jam

    10.00 WIB di P.Selayar.

    Status Generalis Keadaan umum : Tampak sakit sedang

    Kesadaran : Compos mentis

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    12/56

    Tanda vital

    Tekanan darah : 160/100 mmHg, diukur di lengan

    kanan Nadi : 88x/menit,isi cukup,reguler

    Suhu : 36,6 oC

    Pernapasan : 24 x/menit,tipe pernafasan

    thorakoabdominal

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    13/56

    Antropometri

    Tinggi badan : 163 cm

    Berat badan : 70 kg BMI : 26,3

    Gizi : Overweight

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    14/56

    Kulit Warna : sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik

    dan tidak sianosis

    Lesi : tidak terdapat efloresensi bermakna Rambut : tumbuh rambut pada permukaan kulit. Turgor : baik Suhu raba : hangatKepala Simetri wajah : simetris Nyeri tekan sinus : tidak terdapat nyeri tekan sinus Pertumbuhan Rambut : distribusi merata, warna hitam Deformitas : tidak terdapat deformitas

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    15/56

    Mata Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetris Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus

    Konjungtiva : tidak anemis Sklera : tidak ikterik Pupil : bulat, isokor +/+, diameter 5 mm, reflex cahaya

    langsung dan tidak langsung +/+Telinga

    Bentuk : normotia Liang telinga : lapang Serumen : -/- Nyeri tarik auricular : -/- Nyeri tekan tragus : -/-

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    16/56

    Hidung

    Bagian luar : normal, tidak terdapat

    deformitas Septum : terletak di tengah dan

    simetris

    Mukosa hidung : tidak terdapat hiperemis,

    konka nasalis eutrofi Cavum nasi : perdarahan (-)

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    17/56

    Mulut dan tenggorok Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis Gigi-Geligi : hygiene baik Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis Lidah : normoglosia, tidak kotor Tonsil : T1/T1 tenang, tidak hiperemis Faring : Tidak hiperemis, arcusfaring simetris, uvula di

    tengahLeher

    Bendungan vena : tidak terdapat bendungan vena, JVP 5+2CmH2O Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris Trakea : di tengah

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    18/56

    Kelenjar getah bening

    Leher : tidak terdapat pembesaran KGB di

    leherAksila : tidak terdapat pembesaran KGB di

    aksila

    Inguinal : tidak terdapat pembesaran KGB di

    inguinal

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    19/56

    Thorax Pulmo

    Inspeksi : Dinding dada simetris saat statis dan dinamis, retraksiintercostal(-), gerak tertinggal(-),jejas(-),spider nervi(-),pelebaran

    vena(-)

    Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus paru kanan = paru kiri Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler, suara tambahan rhonkhi (-/-),wheezing(-/-)

    Thorax belakang Inspeksi ; Bentuk simetris,gerak nafas simetris saat statis maupun

    dinamis Palpasi : Nyeri tekan(-),vokal fremitus sama pada kedua lapang paru Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler, suara tambahan rhonkhi (-/-),wheezing(-)

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    20/56

    Cor Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis

    Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis pada ICS VI, 1 cm

    lateral linea midclavicularis sinistraPerkusi : Batas kanan jantung : ICS III - V linea sternalis dextra

    Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra

    Batas kiri jantung : ICS VI 1 cm lateral lineamidclavicularis sinistra

    Auskultasi : Bunyi jantung 1&2 reguler, murmur(-),gallop(-)

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    21/56

    Abdomen

    Inspeksi : permukaan cembung, venektasi(-), spidernervi(-)

    Palpasi : supel, massa (-), hepar dan lien tidakteraba, nyeri tekan(-), ballotement (-)

    Perkusi : timpani pada keempat kuadran

    abdomen,nyeri ketuk(-), shifting dullness(-)

    Auskultasi : bising usus 4-5x/ menit, normal

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    22/56

    Ekstremitas

    Superior : oedem(-/-),jari tabuh(-/-),sianosis(-/-),akralhangat(+/+)

    Inferior : oedem (-/-), sianosis (-/-),Akral hangat (+/+)

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    23/56

    PEMERIKSAAN PENUNJANG7-12-2012

    8-12-2012

    9-12-2012

    10-12-2012

    12-12-2012

    14-12-2012

    15-12-2012

    17-12-2012

    18-12-2012

    Glucotest

    135 154 157 176 158 161 146 147

    HbA1c 7,2

    Triglise

    ride

    95

    HDL 178

    LDL

    115

    As.urat 5,7

    Na 134 131 128 127 120 134 132 135 137

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    24/56

    7-12-2012

    8-12-2012

    9-12-2012

    10-12-2012

    12-12-2012

    14-12-2012

    15-12-2012

    17-12-2012

    18-12-2012

    K 2,7 2,9 3,3 3,0 2,3 2,2 2,6 2,6 2,1

    Cl 99 101 104 105 104 101 101 100 98

    Leuko

    sit

    6.900 7.400 7.400

    Eritro

    sit

    4,69 4,84 4,44

    LED

    Hb 13,5 13,8 12,6

    Ht 41 42 38

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    25/56

    7-12-2012

    8-12-2012

    9-12-2012

    10-12-2012

    12-12-2012

    14-12-2012

    15-12-2012

    17-12-2012

    18-12-2012

    Thrombo

    sit

    161.000 174.000 234.000

    Basofil -

    Eosinofil 2

    Batang -

    Segmen 75

    Limfosit 12

    Monosit 1

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    26/56

    7-12-2012

    8-12-2012

    9-12-2012

    10-12-2012

    12-12-2012

    14-12-2012

    15-12-2012

    17-12-2012

    18-12-2012

    Protein

    total

    5,2

    Albumin 3,2

    Globulin 2,0

    Bil. total 0,97

    Bil. direk 0,42

    Bil.indirek 0,12

    Ca 7,2 10,4

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    27/56

    20-12-

    2012

    22-12-

    2012

    23-12-

    2012

    24-12-

    2012

    25-12-

    2012

    26-12-

    2012

    27-12-

    2012

    Glucotest 161 200 157 167 126 139 148

    HbA1c

    Trigliseri

    de

    HDL

    LDL

    As.urat

    Na 142 135 135 137

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    28/56

    20-12-

    2012

    22-12-

    2012

    23-12-

    2012

    24-12-

    2012

    25-12-

    2012

    26-12-

    2012

    27-12-

    2012

    K 3,6 2,2 3,5 2,5

    Cl 107 97 107 96

    Leukosit 36.200 6.700 16.500 6.600

    Eritrosit 4,36 4,5 4,03 4,2

    LED 10

    Hb 12,4 12,7 13,5 12,8

    Ht 38 34 36 37

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    29/56

    20-12-

    2012

    22-12-

    2012

    23-12-

    2012

    24-12-

    2012

    25-12-

    2012

    26-12-

    2012

    27-12-

    2012

    Thromb

    osit

    285.000 209.000 226.000 197.000

    Basofil -

    Eosinofil -

    Batang -

    Segmen 79

    Limfosit 12

    Monosit 9

  • 7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

    30/56

    20-12-

    2012

    22-12-

    2012

    23-12-

    2012

    24-12-

    2012

    25-12-

    2012

    26-12-

    2012

    27-12-

    2012

    Protein

    total

    Albumin

    Globulin

    Bil. direk

    Bil.

    indirek

    Ca

    Typhus H +/positif

    1/320