presentasi kasus ss

7/29/2019 Presentasi Kasus Ss

1/56

Dispepsia dengan DM tipe 2, Hipertensi Grade 2disertai Electrolit Imbalance

By Benediktus Dhewa S


2/56

LAPORAN KASUSIdentitas

Nama : Tn. A

Umur : 72 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Askes non AL

No. Rekam Medik : 082866

Alamat : Kompleks Hankam SlipiPalmerah Jakpus

Tanggal masuk RS : 7 Desember 2012


3/56

ANAMNESIS

Alloanamnesa dengan istri pasien pada 19Desember 2012 pukul 10.00 WIB di P. SelayarRSAL dr. MintohardjoKeluhan Utama : Lemas sebelum 1 hari

SMRS

Keluhan Tambahan : Nafsu makan menurun,mual, muntah, danBAB tidak lancar


4/56

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke IGD RSAL Mintohardjo dengankeluhan Lemas sejak 1 hari SMRS, Pasien muntah 4x,nafsu makan menurun, dan mual. Pasien sempatbatuk- pilek 2 minggu yang lalu tanpa demam


5/56

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGSaat ini pasien tidak demam. BAB tidak lancar selama3 hari dan perut terasa kembung. Pasien jugamenyangkal pernah BAB berdarah atau BAB hitam.BAK saat ini normal.


6/56

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien juga riwayat menderita hipertensi sejak mudadan DM sejak tahun 2007 dan pasien baru mengetahuimengidap DM pada saat akan operasi prostat padatahun 2007.


7/56

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat asma (-)

RiwayatHipertensi (+)

Riwayat DM (+)

Riwayat stroke(+)

Alergi obat (-)

Riwayat operasi

prostat tahun2007


8/56

RIWAYAT KEBIASAANPasien tidak pernah berolahraga. Pasien sering makanmakanan yang berlemak. Pasien memiliki riwayatmerokok saat usia 19 tahun, tetapi sudah berhentibeberapa tahun yang lalu. Riwayat minum alcoholdisangkal oleh pasien.


9/56

RIWAYAT KELUARGAAyah pasien menderita hipertensi

Ibu pasien menderita DM


10/56

RIWAYAT PENGOBATANAmaryl 1x2mg

Captopril 2x25mg

Amlodipine 1x5mg


11/56

PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 19 Desember 2012 pada jam

10.00 WIB di P.Selayar.

Status Generalis Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis


12/56

Tanda vital

Tekanan darah : 160/100 mmHg, diukur di lengan

kanan Nadi : 88x/menit,isi cukup,reguler

Suhu : 36,6 oC

Pernapasan : 24 x/menit,tipe pernafasan

thorakoabdominal


13/56

Antropometri

Tinggi badan : 163 cm

Berat badan : 70 kg BMI : 26,3

Gizi : Overweight


14/56

Kulit Warna : sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik

dan tidak sianosis

Lesi : tidak terdapat efloresensi bermakna Rambut : tumbuh rambut pada permukaan kulit. Turgor : baik Suhu raba : hangatKepala Simetri wajah : simetris Nyeri tekan sinus : tidak terdapat nyeri tekan sinus Pertumbuhan Rambut : distribusi merata, warna hitam Deformitas : tidak terdapat deformitas


15/56

Mata Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetris Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus

Konjungtiva : tidak anemis Sklera : tidak ikterik Pupil : bulat, isokor +/+, diameter 5 mm, reflex cahaya

langsung dan tidak langsung +/+Telinga

Bentuk : normotia Liang telinga : lapang Serumen : -/- Nyeri tarik auricular : -/- Nyeri tekan tragus : -/-


16/56

Hidung

Bagian luar : normal, tidak terdapat

deformitas Septum : terletak di tengah dan

simetris

Mukosa hidung : tidak terdapat hiperemis,

konka nasalis eutrofi Cavum nasi : perdarahan (-)


17/56

Mulut dan tenggorok Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis Gigi-Geligi : hygiene baik Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis Lidah : normoglosia, tidak kotor Tonsil : T1/T1 tenang, tidak hiperemis Faring : Tidak hiperemis, arcusfaring simetris, uvula di

tengahLeher

Bendungan vena : tidak terdapat bendungan vena, JVP 5+2CmH2O Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris Trakea : di tengah


18/56

Kelenjar getah bening

Leher : tidak terdapat pembesaran KGB di

leherAksila : tidak terdapat pembesaran KGB di

aksila

Inguinal : tidak terdapat pembesaran KGB di

inguinal


19/56

Thorax Pulmo

Inspeksi : Dinding dada simetris saat statis dan dinamis, retraksiintercostal(-), gerak tertinggal(-),jejas(-),spider nervi(-),pelebaran

vena(-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus paru kanan = paru kiri Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler, suara tambahan rhonkhi (-/-),wheezing(-/-)

Thorax belakang Inspeksi ; Bentuk simetris,gerak nafas simetris saat statis maupun

dinamis Palpasi : Nyeri tekan(-),vokal fremitus sama pada kedua lapang paru Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler, suara tambahan rhonkhi (-/-),wheezing(-)


20/56

Cor Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis pada ICS VI, 1 cm

lateral linea midclavicularis sinistraPerkusi : Batas kanan jantung : ICS III - V linea sternalis dextra

Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra

Batas kiri jantung : ICS VI 1 cm lateral lineamidclavicularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung 1&2 reguler, murmur(-),gallop(-)


21/56

Abdomen

Inspeksi : permukaan cembung, venektasi(-), spidernervi(-)

Palpasi : supel, massa (-), hepar dan lien tidakteraba, nyeri tekan(-), ballotement (-)

Perkusi : timpani pada keempat kuadran

abdomen,nyeri ketuk(-), shifting dullness(-)

Auskultasi : bising usus 4-5x/ menit, normal


22/56

Ekstremitas

Superior : oedem(-/-),jari tabuh(-/-),sianosis(-/-),akralhangat(+/+)

Inferior : oedem (-/-), sianosis (-/-),Akral hangat (+/+)


23/56

PEMERIKSAAN PENUNJANG7-12-2012

8-12-2012

9-12-2012

10-12-2012

12-12-2012

14-12-2012

15-12-2012

17-12-2012

18-12-2012

Glucotest

135 154 157 176 158 161 146 147

HbA1c 7,2

Triglise

ride

95

HDL 178

LDL

115

As.urat 5,7

Na 134 131 128 127 120 134 132 135 137


24/56

7-12-2012

8-12-2012

9-12-2012

10-12-2012

12-12-2012

14-12-2012

15-12-2012

17-12-2012

18-12-2012

K 2,7 2,9 3,3 3,0 2,3 2,2 2,6 2,6 2,1

Cl 99 101 104 105 104 101 101 100 98

Leuko

sit

6.900 7.400 7.400

Eritro

sit

4,69 4,84 4,44

LED

Hb 13,5 13,8 12,6

Ht 41 42 38


25/56

7-12-2012

8-12-2012

9-12-2012

10-12-2012

12-12-2012

14-12-2012

15-12-2012

17-12-2012

18-12-2012

Thrombo

sit

161.000 174.000 234.000

Basofil -

Eosinofil 2

Batang -

Segmen 75

Limfosit 12

Monosit 1


26/56

7-12-2012

8-12-2012

9-12-2012

10-12-2012

12-12-2012

14-12-2012

15-12-2012

17-12-2012

18-12-2012

Protein

total

5,2

Albumin 3,2

Globulin 2,0

Bil. total 0,97

Bil. direk 0,42

Bil.indirek 0,12

Ca 7,2 10,4


27/56

20-12-

2012

22-12-

2012

23-12-

2012

24-12-

2012

25-12-

2012

26-12-

2012

27-12-

2012

Glucotest 161 200 157 167 126 139 148

HbA1c

Trigliseri

de

HDL

LDL

As.urat

Na 142 135 135 137


28/56

20-12-

2012

22-12-

2012

23-12-

2012

24-12-

2012

25-12-

2012

26-12-

2012

27-12-

2012

K 3,6 2,2 3,5 2,5

Cl 107 97 107 96

Leukosit 36.200 6.700 16.500 6.600

Eritrosit 4,36 4,5 4,03 4,2

LED 10

Hb 12,4 12,7 13,5 12,8

Ht 38 34 36 37


29/56

20-12-

2012

22-12-

2012

23-12-

2012

24-12-

2012

25-12-

2012

26-12-

2012

27-12-

2012

Thromb

osit

285.000 209.000 226.000 197.000

Basofil -

Eosinofil -

Batang -

Segmen 79

Limfosit 12

Monosit 9


30/56

20-12-

2012

22-12-

2012

23-12-

2012

24-12-

2012

25-12-

2012

26-12-

2012

27-12-

2012

Protein

total

Albumin

Globulin

Bil. direk

Bil.

indirek

Ca

Typhus H +/positif

1/320


31/56

PEMERIKSAAN URIN LENGKAP7-12-2012

8-12-2012

9-12-2012

10-12-2012

12-12-2012

14-12-2012

15-12-2012

17-12-2012

18-12-2012

Warna

urin

Kuning

Eritrosit urin

-

Glukos

a urin

-

Leukos

it urin

-

Bilirubi

n urin

-

Keton

urin

-

Berat

jenis

urin

1,025


32/56

7-12-2012

8-12-2012

9-12-2012

10-12-2012

12-12-2012

14-12-2012

15-12-2012

17-12-2012

18-12-2012

pH 5,5

Protein

urin

+

Urobilin

ogen

+

Nitrite -

Sedimen

Eritrosit

/LPB

++/15-

20

Sedimen

Leukosit

/LPK

+/2-3

Epitel +


33/56

7-12-2012

8-12-2012

9-12-2012

10-12-2012

12-12-2012

14-12-2012

15-12-2012

17-12-2012

18-12-2012

Bakteri -

Silinder/

LPK

-

Kristal -


34/56

RONTGEN THORAX PA Cor : CTR>50%, aorta dilatasi, elongasi, dan

kalsifikasi

Pulmo : Cefalisasi

Kedua sinus dan diafragma baik

Tulang dan soft tissue baik

Kesan : Cardiomegali disertai dilatasi, elongasi,Atherosclerosis aorta dan tanda Bendungan paru dini


35/56

CT - SCAN Tampak lesi hipodens di kapsula interna kanan Sulci dan gyri prominen Midline pada posisi tengah System ventrikel, ruang subarachnoid dan cistema prominen

Cerebellum lainnya,pons dan medulla oblongata yang terscan baik Perselubungan sinus maxilla kanan, sinus paranasal lainnya dan

mastoid baik Cerebellopontine angle baik, tidak tampak lesi patologik Orbita dan soft tissue maxillofascial yang terscan baik

Tulang- tulang intak

Kesan : - Infark cerebri kanan- atropi cerebri- Sinusitis maxillaris kanan


36/56

USG ABDOMENPemeriksaan USG abdomen Hati : Permukaan rata, sudut tumpul, echo kasar

merata

Kandung empedu : Besar dan bentuk normal, dinding tipis,batu(-)

Saluran empedu : tidak melebar

Ginjal kanan : Cortex normal, pelvis renis normal, batu (-)

Ginjal kiri : Cortex normal, pelvis renis batas kabur

Limpa : tidak membesar Pankeras : normal

Lain- lain : Vesica urinaria dinding menebal

Kesan : Fatty liver dengan ischaemic renal sinistra + Cystitis


37/56

RESUMEPasien datang ke IGD RSAL Mintohardjo dengankeluhan Lemas sejak 1 hari SMRS, Pasien muntah 4x,nafsu makan menurun, dan mual. Pasien sempat

batuk- pilek 2 minggu yang lalu tanpa demam. Saat inipasien tidak demam. BAB tidak lancar selama 3 haridan perut terasa kembung. Pasien juga menyangkalpernah BAB berdarah atau BAB hitam. BAK saat ini

normal.


38/56

Pasien juga riwayat menderita hipertensi sejak mudadan DM sejak tahun 2007 dan pasien baru mengetahuimengidap DM pada saat akan operasi prostat pada

tahun 2007. Sebelumnya pasien pernah mengalamistroke dan mengalami lumpuh pada bagian tubuhnyasebelah kiri. Riwayat hipertensi (+), riwayat stroke (+),riwayat DM (+).Pasien tidak pernah berolahraga.


39/56

Pasien sering makan makanan yang berlemak. Pasienmemiliki riwayat merokok saat usia 19 tahun, tetapisudah berhenti beberapa tahun yang lalu. Ayah pasien

menderita hipertensi dan ibu pasien menderita DM.


40/56

Pada pemeriksaan rontgent thorax PA didapatkankesan Cardiomegali disertai dilatasi, elongasi,Atherosclerosis aorta dan tanda Bendungan paru dini.

Pada pemeriksaan CT- Scan didapatkan kesan infarkcerebri kanan, atropi cerebri, dan Sinusitis maxillariskanan.

Pada pemeriksaan USG abdomen didapatkan kesanFatty liver dengan ischaemic renal sinistra dan Cystitis.


41/56

DIAGNOSIS KERJADispepsia, DM tipe 2 dan Hipertensi grade 2 denganelektrolit imbalance


42/56

DIAGNOSIS TAMBAHAN

Hemipareses dextra et causa infark cerebri hemisfersinistra et causa stroke non hemorrhagic


43/56

PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa :-Observasi tanda-tanda vital-Tirah baring-Diet Rendah Garam-Diet DM 1700 kalori-Fisioterapi

Medikamentosa:- IVFD RL 20 tpm- Ranitidin 2x1 amp-Ondansentron 3x1 amp-Glukopak 500mg 2x500

-Tensivash 1x5mg-KSR 1x1-OMZ 2x1-Novorapid 3x4 iu-Lacbon 2x2-Oralit 3x1

-Aspar K 3x2-Levofloxacin 500mg 1x1-Enzyplex 3x1-IVFD RL + drip KCl 25meq 8tpm2x/hari


44/56

PROGNOSIS

ad vitam : dubia ad bonam

ad functionam : dubia ad malam

ad sanationam : dubia ad malam


45/56

FOLLOW UP

7-12-2012 8-12-2012 10-12-2012 12-12-2012S : BAB 1x warna kuning, keras S : BAB 1x warna kuning, keras S : BAB 1x warna kuning, keras S : BAB 1x warna kuning, keras

O:KU: tampak sakit sedang

TD:150/100

T:36,5oC

N:100x/menit

P:24x/menit

Kepala: konjungtiva anemis -/-

sklera ikterik -/-

Leher: DBN

Thorax : DBN

Abdomen: DBN

Ekstremitas:

Akral hangat +

Oedem -


TD:150/100

T:36,5oC

N:100x/menit

P:24x/menit


sklera ikterik -/-

Leher: DBN

Thorax : DBN

Abdomen: DBN

Ekstremitas:

Akral hangat +

Oedem -


TD:150/100

T:36,5oC

N:100x/menit

P:24x/menit


sklera ikterik -/-

Leher: DBN

Thorax : DBN

Abdomen: DBN

Ekstremitas:

Akral hangat +

Oedem -


TD:150/100

T:36,5oC

N:100x/menit

P:24x/menit


sklera ikterik -/-

Leher: DBN

Thorax : DBN

Abdomen: DBN

Ekstremitas:

Akral hangat +

Oedem -


46/56

7-12-2012 8-12-2012 10-12-2012 12-12-2012

A: Dispepsia

DM tipe 2

HT grade 2

Hipokalemia

A: DM tipe 2

HT grade 2

Dispepsia

Hipokalemia

A: DM tipe 2

HT grade 2

Dispepsia

Hipokalemia

Hiponatremia

A: DM tipe 2

HT grade 2

Dispepsia

Hipokalemia

Hiponatremia

P:-IVFD RL 20 tpm

-Inj.Ranitidin 2x1 amp

-Inj.Ondansentron 3x1

amp

-Glukopak 2x500mg

-Tensivash 1x5mg

-Novorapid 3x4iu

P: -Diet DM 1700kal

-IVFD RL 20tpm

-KSR 1x1

-Ranitidin 2x1 amp

-Ondansentron 3x1 amp

-Glukopak 3x500mg

-Tensivash 1x10mg

P:Terapi lanjutkan P:-OMZ 2x1

Terapi lain lanjutkan


47/56

17-12-2012 19-12-2012 22-12-2012 26-12-2012

S : Sakit perut, mencret S: Diare berkurang S:Tidak sadar S: Agak demam tadi malam,

lemas

O:TD:150/100

T:36,5oC

N:100x/menit

P:24x/menit

Lab :

Na : 132

K : 2,4

O:TD:170/100

R:20x/menit

N:82x/menit

T :36 oC

O:TD:90/60

R:20x/menit

N:62x/menit

T 36,2oC

O:TD:170/100

R:20x/menit

N:82x/menit

T 36,2 oC

Lab :

Widal typhoid H : + / positif

1/320

A: Dispepsia

DM tipe 2

HT grade 2

Hipokalemia

Hiponatremia

A: DM tipe 2

HT grade 2

Dispepsia

Hipokalemia

Hiponatremia

A: DM tipe 2

HT grade 2

Hipokalemia

Hiponatremia

A: DM tipe 2

HT grade 2

Demam tifoid

P:-Aspar K 3x2

-Oralit 3x1

-Cedocard 5mg 3x1

-Lacbon 2x2


P: -IVFD NaCl 0,9% 8tpm

-KCl 25meq 2x/ hari


P:Terapi lanjutkan P:-Levofloxaxin 500mg 1x1

-Enzyplex 3x1



48/56

ANALISA KASUS

DISPEPSIA

ORGANIK NON ORGANIK


49/56

DIABETES MELITUS

TIPE 1 TIPE 2 DM TIPE LAINDM

GESTASIONAL


50/56

Keluhan klasik DM berupa : poliuria, polidipsia,polifagia, dan penurunan berat badan yang tidakdapat dijelaskan sebabnya.


51/56

Tes hemoglobin terglikosilasi, yang disebut jugasebagai glikohemoglobin, atau hemoglobin glikosilasidisingkat sebagai A1C, merupakan cara yang

digunakan untuk menilai efek perubahan terapi 8-12minggu sebelumnya. Tes ini tidak dapat digunakanuntuk menilai hasil pengobatan jangka pendek.Pemeriksaan A1C dianjurkan dilakukan minimal 2 kali

dalam setahun. Nilai normal HbA1C adalah < 6%.


52/56

KOMPLIKASI AKUT DM

Hipoglikemi

Ketoasidosis diabetikum

Sindrom Hiperglikemik Hiperosmolar Nonketotik(HHNK)


53/56

KOMPLIKASI KRONIK DM

Makrovaskular

Neuropati

Mikrovaskular


54/56

HIPERTENSI MENURUT JNC-7KATEGORI SISTOLIK (mmHg) DIASTOLIK (mmHg)

NORMAL


55/56

HIPONATREMIA


56/56

HIPOKALEMIA

Hipokalemia adalah kelainan elektrolit yang ditandaidengan kadar K+ serum < 3,5 mEq/L

presentasi kasus ss

Documents

Makalah Kasus 1 Kel.6 SS

PRESENTASI KASUS

KASUS ANAK SS

SS kasus 2.ppt

PPT KASUS 3 MODUL SS

Ppt Kasus 2 Ss Kelompok 3

Presentasi Difa Ss Mei 2013

Laporan Kasus 4 Ss Lumpuh Lengan Dan Tungkai

Laporan Kasus Jiwa Ny. SS

Laporan Kasus 2 Mutiara SS