presentasi kasus

PRESENTASI KASUS

DIARE AKUT

PENYUSUN :

YUTI PURNAMASARI

030.09.282

PEMBIMBING :

dr. Rasuna Sundoro, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 10 Agustus – 17 Oktober 2015

0

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. Rasuna Sundoro,Sp.A Tanda tangan :

Nama Mahasiswa : Yuti Purnamasari

NIM : 030.09.282

I. IDENTITAS

PASIEN

Nama : An. M Suku Bangsa : Betawi

Umur : 14 bulan 5 hari / 14 Juli 2014 Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : -

Alamat : Jl. Mesjid At taqwa RT 06/17 kel. Kebon melati. Kec tanah abang

ORANG TUA/ WALI

AYAH

Nama : Tn. A Agama : Islam

Tgl lahir (Umur): 35 Tahun Pendidikan : S1

Suku Bangsa : Betawi Pekerjaan : Pegawai Swasta


Gaji : ± 3.000.000

IBU

Nama : Ny. A Agama : Islam

Umur : 26 tahun Pendidikan : SLTA

Suku bangsa : Betawi Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga


No Telp : 081314222020

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

1

II. ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis dengan ibu, pada tanggal 19 Agustus 2015

KELUHAN UTAMA

BAB cair sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi >10 kali, disertai muntah

terutama setiap minum susu.

KELUHAN TAMBAHAN

Batuk (+), pilek (+), demam (+)

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke IGD RSAL dr. Mintohardjo oleh orang tuanya dengan keluhan buang

air besar cair lebih dari 10 kali, berisi air, ampas (+), lendir (-), darah(-), disertai

muntah setiap masuk makanan atau susu sejak 1 hari yang lalu. Terdapat juga batuk,

pilek, dan demam bersamaan BAB cair.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan Antenatal Rutin memeriksa kehamilan pada saat hamil di RS Harapn kita

Penyakit Kehamilan Tidak ada penyakit kehamilan

KELAHIRAN

Tempat Kelahiran RS. Harapan Kita

Penolong Persalinan Dokter Spesialis Kandungan

Cara Persalinan SC

Masa Gestasi 37 minggu

Riwayat kelahiran Berat Badan : 2900 gram

Panjang Badan Lahir : 51 cm

Lingkar kepala : - cm

2

Langsung menangis

APGAR score : -

Kelainan bawaan : tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan

Psikomotor

Tengkurap : 5 bulan

Duduk : 7 bulan

Berdiri : 10 bulan

Bicara : 11 bulan

Berjalan : 11 bulan

Baca dan tulis : - tahun

Perkembangan pubertas : -

Gangguan Perkembangan : -

Kesan Perkembangan : perkembangan baik

RIWAYAT IMUNISASI

VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 0 bulan 6 bulan - - - -

DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan - - -

Campak - - - - - -

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -

Kesan : Imunisasi dasar pada pasien tidak lengkap, imunisasi ulangan tidak dilakukan

RIWAYAT MAKANAN

Umur (Bulan) ASI/ PASIBUAH/

BISKUITBUBUR SUSU NASI TIM

0 – 2 ASI - - -

2 – 4 ASI - - -

4 – 6 - + + -

3

6 – 8 - + + +

8 – 10 - - - +

10-12 - - - +

Kesan: pasien tidak mendapat ASI ekslusif

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti Nasi tim 2x/hari, 1 piring setiap makan

Sayur 5x/seminggu

Daging 3x/minggu

Ayam 2x/minggu

Telur 3x/minggu

Ikan 2x/ minggu

Tahu 3x/minggu

Tempe 3x/minggu

Susu (merek/ takaran) Lactogen (5 botol sehari)

Kesan: makanan bervariasi dan memenuhi gizi

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT KETERANGAN PENYAKIT KETERANGAN

Infeksi Saluran

nafas+(usia 8 bulan) Morbili -

Otitis - Parotitis -

Radang Paru -Demam

Berdarah-

Tuberculosis - Demam Tifoid -

Kejang - Cacingan -

Ginjal - Alergi +(debu)

Jantung - Kecelakaan -

Darah - Operasi -

RIWAYAT KELUARGA

4

DATA CORAK PRODUKSI

Anak ke Umur Jenis Kelamin Status/Keterangan

1 14 bulan 5 hari Perempuan Pasien

DATA KELUARGA

AYAH/ WALI IBU/ WALI

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 33 Tahun 24 Tahun

Kosanguinitas - -

Keadaan kesehatan/

penyakit bila adaSehat Sehat

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga.

RIWAYAT PENYAKIT PADA ANGGOTA KELUARGA LAIN/ ORANG SERUMAH

Tidak ada penyakit pada anggota keluarga lain atau orang serumah.

DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah: Rumah milik pribadi

Keadaan rumah:

Rumah 100 m2 1 lantai dengan 2 kamar tidur. Kamar mandi dalam rumah, terdapat

banyak ventilasi, keperluan mandi dan rumah tangga menggunakan air tanah, untuk air

minu mmenggunakan air gallon isi ulang.

Keadaan lingkungan:

Rumah berada di lingkungan padat penduduk. Aliran got terbuka namun lancar, sedikit

bau, tempat pembuangan sampah di depan rumah dan tertutup rapat, sampah rumah

tangga diambil tiap hari oleh petugas kebersihan.

Kesan: kondisi rumah cukup baik, tinggal di daerah padat penduduk.

III. PEMERIKSAAN FISIK

5

Tanggal : 19 Agustus 2015

Pukul : 13.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum : lemah, tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign : Nadi : 120x/menit

Suhu :38,1°C

RR : 24x/menit

Data Antropometri : BB : 14 kg TB : 78 cm

Lingkar kepala : 47 cm

Lingkar dada : 47 cm

Lingkar lengan atas : 18 cm

Status Gizi :

BB/ U = 14/ 11x 100 % = 127 % (Gizi lebih)

TB/ U = 78/ 77x 100 % = 101 % (normal)

BB/ TB = 14/ 12x 100 % = 116,00 % (overweight)

Status gizi diatas berdasarkan kurva CDC 2000, pasien termasuk dalam kategori gizi lebih.

Dari ketiga parameter yang digunakan diatas didapatkan gizi lebih untuk parameter BB/U dan

overweight untuk BB/TB, sedangkan untuk parameter TB/U didapatkan tinggi normal.

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

KEPALA

Bentuk dan ukuran : Normocephaly

Rambut dan kulit kepala : Warna hitam, rambut tipis, halus, kulit kepala

bersih, rambut tidak mudah dicabut

Mata : Palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva tidak tampak

pucat, kornea jernih, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor,

RCL +/+, RCTL +/+, mata cekung (-).

Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen -/-,

Hidung : Normosepti, sekret +/+, deviasi septum (-), nafas cuping

hidung (-)

6

Bibir : Warna merah muda, lembap

Mulut : Mukosa mulut lembab, stomatitis aphtosa (-)

Gigi-geligi : hygiene baik, carries (-)

V VI III II I I II III IV V

V VI III II I I II III IV V

Lidah : Normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah tidak kotor

Tonsil : T1-T1 tenang

Faring : tenang, uvula di tengah

LEHER :

tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, trakea

ditengah

THORAKS

Dinding thoraks

I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

PARU

I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat

retraksi

P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru

P: Sonor di seluruh lapang paru

Batas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis dextra

Batas paru kiri-gaster : setinggi ICS VII linea axillaris anterior

Peranjakan : (+) 1 sela iga.

A: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-. Wheezing (-/-)

JANTUNG

I : tidak terlihat

P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V

P : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V

Batas kiri jantung : linea midklavikularis sinistra setinggi ICS V

Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS III

A: Bunyi jantung mitral :I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

7

Bunyi jantung tricuspid : murmur (-) gallop(-)

Bunyi jantung aorta : murmur (-) gallop(-)

Bunyi jantung pulmonal : murmur (-) gallop(-)

ABDOMEN

I : datar, tidak tampak pelebaran pembuluh darah

A : Bising usus (+)

P : supel, turgor baik, hepar dan lien tidak teraba membesar.

P: timpani di 4 kuadran

ANUS

Tidak ada kelainan

GENITAL

Jenis kelamin perempuan

ANGGOTA GERAK

Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas

KULIT

Warna kulit sawo matang, tidak ada efloresensi bermakna.

KELENJAR GETAH BENING

Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis,

submandibula, submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula, infraklavikula,

axillaris dan inguinalis.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+

Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/-

Tanda rangsang meningeal (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

8

Darah Lengkap (tanggal 20/08/2015)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Leukosit 13500/μL 5.000-10.000/μL

Eritrosit 5.07 juta /μL 4,2-5,4 juta/μL

Hemoglobin 12,8 g/dL 10,8-15,6 g/dL

Hematokrit 39% 33-45%

Trombosit 441.000/μL 150.000-450.000/μL

Kesan : terdapat leukositosis

Pemeriksaan Hitung Jeni3s (tanggal 8/06/2015)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Basofil 0% 0-1%

Eosinophil 0% 0-5%

Batang 0% 2-6%

Segmen 88 % 50-70%

Limfosit 7% 20-40%

Monosit 5% 2-8%

Kesan : peningkatan nuetrofil segmen

V. RESUME

Anak perempuan usia 14 bulan 5 hari datang diantar orangtua ke IGD dengan keluhan

buang air besar sejak 1 hari yang lalu sebanyak >10 kali , berisi air, ampas, tanpa

disertai lendir dan darah. Pasien juga muntah setiap masuk makanan atau minum

terutama susu. Pasien juga batuk berdahak dan pilek. Pasien tampak sakit sedang dan

lemas, nadi 120x/menit, pernafasan 24x/menit, suhu 38,1°C. Status gizi pasien

menurut BB/U gizi lebih, TB/U tinggi normal, BB/TB overweight. Pada pemeriksaan

fisik masih dalam batas normal. Pada pemeriksaan penunjang didaptkan leukositois

dan peningkatan pada neutrofil batang.

VI. DIAGNOSIS

Diare akut

VII. DIAGNOSIS BANDING

-

9

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan elektrolit

Pemeriksaan faeces

IX. PROGNOSIS

ad vitam : ad bonam

ad functionam : ad bonam

ad sanationam : ad bonam

X. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

KAEN 3B 4 jam I : 18 tpmselanjutnya 14 tpm

Inj Ceftriaxon 1 x 1gr

Paracetamol 2x1 sachet

Zink kid 1x20mg

Lacto B sachet 2x1

Non Medikamentosa :

Jaga kebersihan ( cuci tangan sebelum dan sesudah makan, dan setelah dari kamar

mandi. Membersihkan alat makan dan minum dengan bersih)

XI. RESUME TINDAK LANJUT

Anak perempuan usia 14 bulan 5 hari datang diantar orangtua ke IGD dengan keluhan

buang air besar sejak 1 hari yang lalu sebanyak >10 kali , berisi air, ampas, tanpa

disertai lendir dan darah. Disertai batuk berdaha dan pilek. Pasien juga muntah setiap

masuk makanan atau minum terutama susu. Pasien tampak sakit sedang dan lemas,

nadi 120x/menit, pernafasan 24x/menit, suhu 38,1°C. Status gizi pasien menurut BB/U

gizi lebih, TB/U tinggi normal, BB/TB overweight. Pada pemeriksaan fisik masih

dalam batas normal. Pada pemeriksaan penunjang didaptkan leukositosis dan

peningkatan pada neutrofil batang. Pada penatalaksanaan diberikan cairan KAEN 3B

12 tpm, inj ceftriaxon, zink kid, paracetamol, lacto B.

Follow Up

Tanggal

Perawatan19/08/2015

10

S

Lemas, BAB cair 4 kali, muntah (+), mual(-), demam (+)

Batuk(+) berdahak

O

KU : tampak sakit sedang

Kes : CM

S: 38,1oC, N: 120 x/mnt (reguler, kuat),

RR: 24x/m

Mata: , CA-/-, SI-/-

Bibir dan Mulut: lembab

Leher: KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thoraks: BJ I-II reg, murmur (+), gallop (-); SN Ves -/-, Wh -/- Rh -/-

Abdomen: BU (+), NT epigastrium (-). Hepar lien tidak teraba.

Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-).

A

Diare akut

P

Observasi keadaan umum

KAEN 3B 14 tpm

Inj ceftriaxone 1x1gr

Lacto b 2x1 sachet

Paracetamol 3x3/4C

Zink kid 1x20mg

11

Tanggal

Perawatan20/08/2015

S

Masih lemas, BAB cair 5 kali, ampas (+), konsistensi lebih padat

dari kemarin, demam (-), mual (-), muntah (+) isi makanan. Batuk

berdahak (+)

O

KU : tampak sakit sedang

Kes : CM


RR: 24x/mnt

Mata: , CA-/-, SI-/-



Thoraks: BJ I-II reg, murmur (+), gallop (-); SN Ves -/-, Wh -/- Rh

-/-

Abdomen: BU (+), pekak, NT epigastrium (-).

Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-),

A Diare akut

P

Cek darah ulang

Inj ceftriaxone 1x1gr

IVFD KAEN 3B 14tpm

Lacto B 2x1 sachet

Zink kid 1x20mg

12

Tanggal

Perawatan21/08/2015

S

Anak lebih aktif, BAB cair (-), muntah (-), demam (-)

O

KU : tampak sehat

Kes : CM


RR: 24x/mnt

Mata: , CA-/- SI-/-



Thoraks: BJ I-II reg, murmur (+), gallop (-); SN Ves -/-, Wh -/- Rh

-/-

Abdomen: BU (+), pekak, NT epigastrium (-).

Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-),

A Diare akut

P

Boleh pulang

Resep pulang :

Lacto B sachet (2x1)

Zink kid (1x1)

Nalidicic acid 3 x 225mg

XII. ANALISA KASUS

13

Bedasarkan anamnesis, didapatkan anak perempuan usia 14 bulan 5 hari

datang dengan keluhan utama BAB cair >10 kali/ hari , disertai ampas, tanpa lendir

dan darah. Buang air besar lebih dari dari 3 kali perhari, disertai perubahan

konsistensi tinja menjadi cair tanpa lendir dan dara yang berlangsung kurang dari1

minggu disebut diare akut. Diare pada pasien berisi cairan dan ampas, tanpa darah dan

lendir. Muntah pada pasien setiap kal masuk makanan atau minuman terutama susu.

Mual muntah pada kasus diare akut merupakan gejala yang non spesifik akan tetapi

muntah mungkin disebabkan oleh karena organism yang meng infeksi saluran cerna

bagian atas seperti enteric virus, bakteri yang memproduksi enterotoksin, giardia, dan

cryptosporidium. Pasien juga mengeluh panas yang dimungkinkan karena proses

peradangan atau akibat dehidrasi. Namun pada pasien ini tidak terdapat tanda-tanda

dehidrasi. Batuk dan pilek pada pasien dikarenakan infesi saluran nafas atas. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan keadaan tampak sakit sedang, nyeri tekan epigastirum

disangkal, keram perut disangkal. Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis.

Leukositosis menandakan adanya infeksi bakteri pada pasien. Dianjurkan

pemeriksaan elektrolit untuk mengetahui kadar elektrolit pasien untuk menyingkirkan

adanya dehidrasi, pemeriksaan feces menemukan organisme pada tinja

PEMERIKSAAN PENUNJANG ANJURAN

Pemeriksaan elektrolit

Dapat terdapat penurunan jumlah kalium dan natrium akibat BAB dan muntah

berlebihan.

Pemeriksaan faeces

o Pemeriksaan mikroskopis :

Pemeriksaan mikroskopis untuk mencarai adanya leukosit dapat

memberikan informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta

adanya proses peradangan mukosa. Leukosit dalam tinja diproduksi

sebagai respon terhadap bakteri yang menyerang mukosa kolon.

Leukosit yang positif pada pemeriksaan tinja menunjukan adanya

kuman invasive atau kuman yang memproduksi sitotoksin seperti

shigella, salmonella, dan lainnya. Pada pemeriksaan mikroskopis tinja

segar didapatkan trophozoit biasanya ditemukan pada tinja cair

sedangkan kista ditemukan pada tinja yng berbentuk.

14

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

IVFD KAEN 3B 14 tpm

(14x 65cc):72 tpm = 14 tpm

Lacto B 2x1

Menghasilkan asam organic yang menghambat bakteri merugikan, sehingga dapat

membantu memperbaiki keseimbangan flora usus pada diare.

Zink kid 1x1

Menggantikan kandungan zink alami yang hilang karena diare dan juga dapat

meningkatkan sistem kekebalan tubuh sehingga mencegah resiko terulangnya

diare.

Non medikamentosa :

Banyak minum

Jaga kebersihan (cuci tangan sebelum, sesudah makan, dan sehabis dari kamar

mandi, mandi 2 kali sehari.

Kontrol kembali jika ada keluhan.

15

presentasi kasus

Documents