I. IDENTITAS

An. H, Laki-laki, 3 tahun 4 bulan, belum bersekolah, agama Kristen Protestan, suku

Batak, tinggal di Cengkareng. Pasien dibawa ke RS Soeharto Heerdjan dengan

diantar oleh ibunya pada tanggal 4 Desember 2012 karena tidak adanya kontak mata,

sulit fokus dan masih belum bisa bicara.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari:

Alloanamnesis dengan ibu kandung, Ny. Y, 30 tahun, suku Batak, Ibu Rumah

Tangga.

A. KELUHAN UTAMA

tidak adanya kontak mata, sulit fokus dan masih belum bisa bicara.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien dibawa ke RSJ Soeharto Heerdjan bagian Istalasi Anak oleh ibu

kandungnya sendiri, karena ibu merasa anaknya tidak adanya kontak mata, sulit

untuk fokus dan belum bisa berbicara dengan lancar saat usianya sekarang ini.

Ibu pasien mengatakan pasien terjadi keterlambatan pada tumbuh

kembangnya, untuk penampilan fisiknya ibu mengatakan anaknya memang sesuai

dengan usianya, namun ibu pasien mengatakan pasien baru dapat berjalan sejak

usiaya menginjak 2 tahun. Ibu pasien mengungkapkan sejak usia 2,5 tahun,

anaknya juga tidak terdapat kontak mata apabila diajak berbicara. Pasien hanya

fokus terhadap apa yang dipegangnya, namun sulit untuk diajak bicara. Pasien

juga tidak menuruti perintah yang di sebutkan orang tuanya. Lalu, Ibu pasien

mengatakan saat sekarang yang usianya sampai 3 tahun masih belum dapat

berbicara lancar dan belum dapat merangkai kalimat, hanya bisa mengatakan

kata-kata mudah yang sering didengar seperti mama, papa dan tidak. Pasien

berbicara kata-kata tersebut tidak menggunakan suatu ekspresi wajah. Selain

belum dapat berbicara, ibu pasien juga mengungkap pasien masih belum bisa

mengenal warna dan angka juga.

1

Diusianya sekarang ini, pasien masih tidak dapat bersosialisasi dengan

teman-teman sebayanya. Pasien hanya ingin bermain sendiri. Pasien juga tidak

dapat berkomunikasi dengan teman sebayanya. Setiap harinya pasien senang

bermain dengan bola dan dengan mobil-mobilan. Namun, menurut ibu pasien,

pasien hanya memegang mobil-mobilannya tanpa memainkannya. Pasien tidak

pernah menata sesuatu barang di rumahnya. Aktivitas bermain pasien di rumah

juga sangat tinggi, pasien suka berlai-larian di rumah dan sulit untuk diam apabila

telah bermain. Di rumah, ibu pasien mengatakan pasien juga sangat tertarik untuk

menonton tv dengan waktu yang cukup lama setaip hari. Dan akan tertawa dengan

sesuatu yang dianggapnya lucu di acara tv tersebut.

Apabila pasien ingin menunjukkan sesuatu yang diinginkan, pasien tidak

berbicara langsung keinginannya, pasien lebih sering menarik tangan orang

tuanya ke arah benda yang diinginkan tersebut. Lalu pasien tidak dapat meminta

makan, ibunya yang selalu menyiapkan makan di jam-jam tertentu. Apabila

pasien sudah marah, pasien sering menggigit tangan ibunya, menyubit, dan

memukul. Bahkan beberapa bulan sebelum di bawa ke rumah sakit, pasien sempat

beberapa kali membenturkan kepalanya ke dinding. Lalu apabila sedang bermain,

pasien sering terjatuh sendiri apabila saat berlari-lari.

Menurut ibu pasien, pasien merupakan anak tunggal dan lahir dalam

keadaan normal. Tidak terdapat masalah pada saat kehamilan dan persalinan.

Namun ibu pasien mengungkapkan saat usia pasien 6 bulan, pasien pernah

mengalami kejang demam. Apabila pasien demam (kurang lebih suhu 38 derajat)

pasien bisa terjadi kejang. Kejang demam tersebut sudah terjadi beberapa kali.

Terakhir kejang demam, di saat pasien berumur 2 tahun 6 bulan. Ibu pasien

merasa khawatir karena setelah terjadinya kejang demam, tumbuh kembang

pasien bisa jadi terganggu.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

a. Psikiatri dan Penyalahgunaan Zat

(-)

2

b. Kondisi Medis Umum

Pasien pernah menderita penyakit medis lain seperti kejang demam sejak usia 6

bulan, kejang saat demam 38 derajat celcius, dan terakhir kejang demam saat usia

2 tahun bulan.

c. Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Adik ibu kandung pasien mengalami delay speech dan baru bisa bicara usia 7

tahun.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Periode Prenatal dan Perinatal

Pada saat mengandung pasien, ibu rutin memeriksakan kandungannya itu kepada

bidan. Selama mengandung pasien, dikatakan tidak terdapat permasalahan fisik

maupun psikologis pada ibu kandung pasien. Ibu melakukan USG di dokter

spesialis kandungan. Tidak pernah keguguran. Menurut ibu kandungnya, pasien

lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan langsung menangis kuat, di

sebuah klinik dengan di tolong oleh bidan. Berat badan 3,4kg dan panjang badan

lahir 50cm.

2. Periode Masa Bayi (0-1 tahun)

Menurut ibu pasien, tumbuh kembang pasien dikatakan terlambat dan tidak

terdapat cacat bawaan. Pasien sulit untuk tengkurep, mulai bisa duduk sejak usia

10 bulan. Pasien diasuh dengan perhatian yang cukup oleh ibu kandungnya.

Pasien pada usia sekitar 6 bulan, pasien pernah mengalami kejang, apabila demam

mencapai 38 derajat celcius, pasien dapat terjadi kejang.

3. Periode Masa Batita (1 sampai 3 tahun)

Pada periode usia ini, Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya sendiri. Ibu merasa

tidak adanya kontak mata sejak usia 2 tahun daan semakin dirasa sampai usia3

tahun sekarang ini. Pemberian ASI diberi sampai usia 2 tahun, selanjutnya diberi

susu botol. Menurut ibu pasien, pasien perkembangannya terlambat, berdiri baru

usia 2 tahun, berjalan usia 2 tahun, bicara kata pertama 2,5 tahun tapi sekarang

3

belum lancar berbicara. Pasien juga masih terjadi kejang demam, terakhir saat

usianya 2 tahun 6 bulan kemarin.

4. Riwayat Pendidikan

Pasien belum bersekolah.

5. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak tunggal

Pedigree – Pohon Keluarga

Keterangan:

= Pasien

= adik ibu yang delay speech

6. Riwayat Kehidupan Sekarang

Pada saat ini pasien tinggal bersama kedua orang tuanya di daerah Cengkareng.

Ayah kandung bekerja sebagai karyawan. Ibu kandung pasien menjadi ibu rumah

tangga saja. Biaya hidup keluarga menjadi tanggung jawab ayahnya. Kebutuhan

rumah tangga sering tidak tercukupi dengan baik. Pengobatan terkait

permasalahan perilaku pasien saat ini dibiayai dengan bantuan KJS

.

4

7. Persepsi dan Harapan Orangtua

Ibu kandung berharap perilaku pasien dapat mempunyai respon yang menjadi

baik dan tumbuh kembang yang sesuai.

8. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Lingkungannya

Tidak bisa dinilai.

III. EVALUASI KELUARGA

A. Susunan Keluarga

Pasien adalah anak tunggal. Saat ini pasien tinggal dengan kedua orang tuanya.

Ayah pasien adalah anak kedua dari 3 bersaudara. Kedua orang tua ayah sudah

meninggal. Tidak ada dari keluarga yang ayah mengalami hal yang sama dengan

pasien. Dan ibu merupakan anak ketiga dari 4 bersaudara. Ayah dari ibu sudah

meninggal dunia. Adik laki-laki dari ibu pernah mengalami delay speech, dan

baru bisa berbicara saat usia 7 tahun.

B. Riwayat Perkawinan

Kedua orangtua pasien menikah berdasar atas pilihan sendiri dan mendapat

persetujuan dari orangtua masing-masing. Pernikahan ini merupakan pernikahan

pertama bagi keduanya. Kehidupan perkawinan dengan ayah pasien dikatakan

tidak pernah diwarnai dengan masalah seperti pertengkaran suami-istri. Sekarang

pernikahan sudah menginjak tahun keempat. Dalam pernikahan tersebut, orangtua

pasien baru dikaruniai satu orang anak laki-laki.

C. Fungsi Subsistem

a. Subsistem Suami-Istri

Dalam kehidupan rumah tangga dikatakan tidak pernah terlibat dalam

pertengkaran suami istri. Pernikahan keduanya didasarkan atas keinginan dan

pilihan bersama. Pernikahan tersebut merupakan pernikahan pertama bagi

keduanya.

5

b. Subsistem Orangtua

Ayah pasien merupakan seorang karyawan dan Ibu kandung pasien menjadi

ibu rumah tangga saja. Kedua orang tua dikatakan sangat menyayangi pasien

dan cukup perhatian pada anggota keluarga. Namun dikarenakan ayanhnya

yang bekerja, ibu lebih sering memperhatikan anaknya saat di rumah dan

bermain.

c. Subsistem Sibling

Pasien berstatus sebagai anak tunggal.

d. Interaksi subsistem

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan. Pada saat ini, ibu kandung lebih

banyak berada di rumah saja karena memang tidak bekerja. Pasien lebih

sering diawasi oleh ibunya. Ibu pasien mengaku sebelumnya mereka termasuk

jarang bermain bersama-sama dengan anaknya.

D. Keadaaan Sosial Ekonomi Sekarang

Kondisi keuangan keluarga pasien dikatakan kurang dalam pembiayaan

kehidupan sehari-hari. Sumber penghasilan berasal dari ayah yang bekerja sebagai

karyawan. Biaya pengobatan terkait permasalahan perilaku pada pasien saat ini

dibiayai dari bantuan KJS.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (15 April 2013)

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien seorang laki-laki berusia 3 tahun 4 bulan. Penampilan sesuai dengan usia,

kulit coklat, rambut warna hitam terpotong pendek dan rapi. Badan terawat

dengan baik dengan kuku kaki dan tangan terpotong pendek dan tampak bersih.

2. Kesadaran

Compos mentis.

6

3. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien tidak kooperatif, tidak adanya kontak mata terhadap pemeriksa, dan hanya

ingin bermain dengan objek yang dipegangnya.

4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Aktifitas psikomotor pasien aktif selalu ingin bermain sendiri.

5. Kemampuan berbicara dan berbahasa

Pasien belum berbicara secara lancar, hanya dapat bicara kata-kata yang sering

didengar dan mudah diucapkan seperti mama, papa, dan tidak.

B. Mood, Ekspresi Afektif dan Empati

Tidak bisa dinilai

C. Gangguan Persepsi

-

D. Interaksi orangtua – anak

Kedua orang tua pasien yang merawat pasien di rumah, namun si ibu yang lebih

tahu keadaan anaknya dikarenakan ibu hanya sebagai seorang ibu rumah tangga

yang hanya dirumah. Ayah pasien bermain dengan anaknya apabila sudah pulang

dari kerjanya.

E. Perpisahan dan Penyatuan Kembali

Ketika ingin diwawancara, pasien sulit untuk ditanya, karena kurangnya kontak

antara pasien dan pemeriksa.

F. Proses/ Isi Pikiran

-

G. Fantasi, Cita-cita dan three wishes

Pasien tidak dapat mengungkapkan fantasi dan cita-citanya.

7

H. Insight

-

I. Perkiraan Taraf Intelegensia

Taraf intelegensia belum dapat dinilai.

J. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

a. Status internus : keadaan umum gizi cukup dengan penampilan sesuai

dengan usianya. Fungsi saluran cerna, pernafasan, dan kardiovaskular dalam

batas normal.

b. Status neurologikus : kesan dalam batas normal.

K. Pemeriksaan Penunjang Psikologis

Belum dilakukan pemeriksaan penunjang psikologis

IV. IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA

Telah dilakukan pemeriksaan pada An. H, 3 tahun 4 bulan, laki-laki,

agama Kristen, suku batak, saat ini belum bersekolah, tinggal di cengkareng.

Pasien dibawa ke RSJSH tanggal 4 Desember 2012 karena tidak adanya

kontak mata saat komunikasi, sulit fokus dan masih belum dapat berbicara

lancar. Pasien riwayat kejang demam sejak usia 6 bulan, dan terkahirkejang

demam saat usianya 2 tahun 6 bulan kemarin.

Pasien lahir secara normal, cukup bulan, berat badan dan panjang badan

lahir dikatakan cukup. Tidak ada masalah pada kehamilan dan persalinan.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien laki-laki, penampilan sesuai

usia dan tampak rapi. Pasien tampak fokus dan aktif bermain dengan yang

dipegangnya. Tidak adanya kontak mata antara pasien dengan pemeriksa.

Komunikasi juga sulit dilakukan. Status internus dan neurologikus tidak

dijumpai masalah.

8

V. FORMULASI DIAGNOSTIK

• Pada anamnesis ditemukan permasalahan perilaku berupa: tidak adanya kontak

mata, sulit fokus dan konsentrasi, belum dapoat berbicara, mengenal angka dan

warna, tidak mampu bersosialisasi dengan teman sebayanya, komunikasi kurang,

tidak dapat menunjukan keinginan dia dengan kata-kata, apabila marah dapat

menggigit, menyubit hingga membenturkan kepala, senang menonton tv,

memegang mobil-mobilan tanpa dimainkan. Dari anamnensis tersebut pasien

sudah memenuhi kriteria dsm IV mengenai autisme. Kelemahan dalam

penggunaan perilaku non-verbal, seperti kontak mata, ekspresi wajah, interaksi

sosial, Kegagalan dalam mengembangkan hubungan dengan teman sebaya sesuai

dengan tingkat perkembangannya, Perkembangan bahasa lisan (bicara) terlambat,

Bila anak bisa bicara, maka bicaranya tidak digunakan untuk berkomunikasi,

Kurang mampu bermain imajinatif (make believe play), dan Sikapnya yang

tertarik yang sangat kuat atau preokupasi dengan bagian-bagian tertentu dari

obyek, pada kasus ini pasien sangat menyukai nonton tv dalam waktu cukup lama.

Dengan demikian, pada aksis I disimpulkan pasien menderita gangguan

perkembangan pervasif: autisme.

Kesan pasien memiliki taraf kemampuan intelektual masih belum dapat

dinilai. Namun untuk seusianya, pasien masih belum dapat berbicara dengan

lancar, dan masih belum dapat mengenal angka dan warna. Pada aksis II

disimpulkan pasien tergolong kesan kecerdasan dibawah tingkatan rata-

rata sesuai usia.

Ibu pasien menyebutkan, pasien memiliki riwayat kejang demam sejak

usia 6 bulan. Namun, pada saat sekarang ini pemeriksaan neurologis dan

internus ditemukan pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pada aksis III

disimpulkan pada pasien tidak terdapat diagnosis.

Pada Aksis IV terdapat faktor-faktor yang berperan terhadap kondisi

psikologis pasien, berupa: masalah dengan lingkungan sosial (sulitnya

bermain, bergaul dan komunikasi dengan teman sebayanya), masalah

pendidikan (pasien belum dapat bicara, dan mengenal angka maupun

warna, yang dapat menyebabkan masalah pada pendidikannya)

9

Pada aksis V, GAF HLPY (Global Assesssment of Functioning) 25

yaitu: mencederai diri sendiri atau orang lain, disabilitas sangat berat dalam

komunikasi. Sedangkan GAF current 35 yaitu: disabilitas berat dalam

komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi di semua bidang..

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : gangguan perkembangan pervasif: autisme

Aksis II : Kesan fungsi intelektual dibawah taraf kecerdasan rata-

rata

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : masalah dengan lingkungan sosial dan pendidikan

Aksis V : GAF HLPY : 25 dan GAF Current : 35.

DAFTAR MASALAH

Organobiologik : terdapat riwayat genetik dalam keluarga – Adik laki-laki

dari ibu pernah mengalami delay speech, dan baru bisa

berbicara saat usia 7 tahun.

Psikologik : pasien sudah marah apabila keinginan nya tidak dipenuhi,

sulit untuk di atur dan, pasien sering menggigit tangan

ibunya, menyubit, dan memukul.

Sosial : tidak mampu bersosialisasi dengan teman sebayanya,

komunikasi kurang , tidak adanya kontak mata, sulit fokus

dan konsentrasi, belum dapat berbicara, perilaku menyakiti

diri sendiri

VII. PROGNOSIS

Ad Vitam : bonam

Ad Functionam : bonam

Ad Sanationam : dubia ad bonam

10

Hal yang meringankan:

- Bantuan pembiayaan dari pemerintah melalui KJS

- Motivasi dan dukungan yang besar dari keluarganya untuk selalu kontrol rutin

terkait permasalahan emosi dan perilaku pada pasien.

Hal yang memberatkan:

- Terdapat perilaku menyakiti diri sendiri dan ibunya

- Masalah ekonomi keluarga yang dikatakan kurang

VIII. FORMULASI PSIKODINAMIK

Pasien H anak tunggal, dibesarkan oleh kedua orang tuanya. Dalam siklus

kehidupannya , pasien menjalani pola pengasuhan dari seorang ibu dan ayah

yang sibuk bekerja. Saat usia pasien 6 bulan, pasien pernah mengalami kejang

demam. Apabila pasien demam (kurang lebih suhu 38 derajat) pasien bisa

terjadi kejang. Kejang demam tersebut sudah terjadi beberapa kali. Terakhir

kejang demam, di saat pasien berumur 2 tahun 6 bulan. Ibu pasien merasa

khawatir karena setelah terjadinya kejang demam, tumbuh kembang pasien

bisa jadi terganggu.Ibu pasien mengatakan pasien terjadi keterlambatan pada

tumbuh kembangnya, untuk penampilan fisiknya ibu mengatakan anaknya

memang sesuai dengan usianya, namun ibu pasien mengatakan pasien baru

dapat berjalan sejak usianya menginjak 2 tahun. Ibu pasien mengungkapkan

sejak usia 2,5 tahun, anaknya juga tidak terdapat kontak mata apabila diajak

berbicara. Pasien hanya fokus terhadap apa yang dipegangnya, namun sulit

untuk diajak bicara. Pasien juga tidak menuruti perintah yang di sebutkan

orang tuanya. Lalu, Ibu pasien mengatakan saat sekarang yang usianya sampai

3 tahun masih belum dapat berbicara lancar dan belum dapat merangkai

kalimat, hanya bisa mengatakan kata-kata mudah yang sering didengar seperti

mama, papa dan tidak. Pasien berbicara kata-kata tersebut tidak menggunakan

suatu ekspresi wajah. Selain belum dapat berbicara, ibu pasien juga

mengungkap pasien masih belum bisa mengenal warna dan angka juga.

11

Diusianya sekarang ini, pasien masih tidak dapat bersosialisasi dengan teman-

teman sebayanya. Pasien hanya ingin bermain sendiri. Pasien juga tidak dapat

berkomunikasi dengan teman sebayanya. Setiap harinya pasien senang

bermain dengan bola dan dengan mobil-mobilan. Namun, menurut ibu pasien,

pasien hanya memegang mobil-mobilannya tanpa memainkannya. Pasien

tidak pernah menata sesuatu barang di rumahnya. Aktivitas bermain pasien di

rumah juga sangat tinggi, pasien suka berlai-larian di rumah dan sulit untuk

diam apabila telah bermain. Di rumah, ibu pasien mengatakan pasien juga

sangat tertarik untuk menonton tv dengan waktu yang cukup lama setaip hari.

Dan akan tertawa dengan sesuatu yang dianggapnya lucu di acara tv tersebut.

Apabila pasien ingin menunjukkan sesuatu yang diinginkan, pasien tidak

berbicara langsung keinginannya, pasien lebih sering menarik tangan orang

tuanya ke arah benda yang diinginkan tersebut. Lalu pasien tidak dapat

meminta makan, ibunya yang selalu menyiapkan makan di jam-jam tertentu.

Apabila pasien sudah marah, pasien sering menggigit tangan ibunya,

menyubit, dan memukul. Bahkan beberapa bulan sebelum di bawa ke rumah

sakit, pasien sempat beberapa kali membenturkan kepalanya ke dinding. Lalu

apabila sedang bermain, pasien sering terjatuh sendiri apabila saat berlari-lari.

IX. PENATALAKSANAAN

A. Farmakologis

- Risperidone 2x 1 mg

- Fluoxetine 1x 10 mg (pagi hari)

B. Non Farmakologis

Terhadap keluarga:

Psikoedukasi: penjelasan mengenai permasalahan emosional dan perilaku pasien

dan ibu kandung pasien pada khususnya

Perencanaan terapi wicara dan okupasi terapi – setelah perilakunya lebih

stabil.

12

X. DISKUSI – Fokus Diagnosis

Pada pasien ini ditemukan suatu gangguan kepribadian pervasif, yakni autisme.

Untuk mendiagnosis autisme, pasien sudah mencakup kriteria DSM IV yakni Harus

ada total 6 gejala dari (1), (2) dan (3), dengan minimal 2 gejala dari (1) dan masing-

masing 1 gejala dari (2) dan (3):

1. Kelemahan kwalitatif dalam interaksi sosial, yang termanifestasi dalam

sedikitnya 2 dari beberapa gejala berikut ini:

• Kelemahan dalam penggunaan perilaku non-verbal, seperti kontak mata, ekspresi

wajah, sikap tubuh, gerak tangan dalam interaksi sosial.

• Kegagalan dalam mengembangkan hubungan dengan teman sebaya sesuai dengan

tingkat perkembangannya.

• Kurangnya kemampuan untuk berbagi perasaan dan empati dengan orang lain.

• Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan emosional yang timbal balik.

2. Kelemahan kualitatif dalam bidang komunikasi. Minimal harus ada 1 dari

gejala berikut ini:

• Perkembangan bahasa lisan (bicara) terlambat atau sama sekali tidak berkembang

dan anak tidak mencari jalan untuk berkomunikasi secara non-verbal.

• Bila anak bisa bicara, maka bicaranya tidak digunakan untuk berkomunikasi.

• Sering menggunakan bahasa yang aneh, stereotype dan berulang-ulang.

• Kurang mampu bermain imajinatif (make believe play) atau permainan imitasi

sosial lainnya sesuai dengan taraf perkembangannya.

3. Pola perilaku serta minat dan kegiatan yang terbatas, berulang. Minimal harus

ada 1 dari gejala berikut ini:

• Preokupasi terhadap satu atau lebih kegiatan dengan fokus dan intensitas yang

abnormal atau berlebihan.

• Terpaku pada suatu kegiatan ritualistik atau rutinitas

• Gerakan-gerakan fisik yang aneh dan berulang-ulang seperti menggerak-gerakkan

tangan, bertepuk tangan, menggerakkan tubuh.

• Sikap tertarik yang sangat kuat atau preokupasi dengan bagian-bagian tertentu

dari obyek.

13

Keterlambatan atau abnormalitas muncul sebelum usia 3 tahun minimal pada salah

satu bidang (1) interaksi sosial, (2) kemampuan bahasa dan komunikasi, (3) cara bermain

simbolik dan imajinatif.

XI. FOLLOW-UP

No Tanggal Subyektif Obyektif Keterangan

1. 4/12/2012 belum bisa bicara,

saat ini 3 tahun, jalan

terlambat

Kontak mata

terbatas,

attention (-),

bicara (-),

komunikasi (-)

2. 26/1/2012

s/d

15/4/2013

(sudah

28x terapi)

Sudah mulai

merespon

pembicaraan

Peningkatan

atensi,

pemahaman

instruksi

14