laporan kasus anak daffa

Laporan Kasus

1. Data demografik pasien:

No. Rekam Medis : 32 99 07

Nama : An. MDF

Usia : 11 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status : Belum Menikah

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Jati Padang No. 10

2. Pengumpulan data:

Jenis anamnesa: auto anamnesa dan allo anamnesa

Anak bersifat apatis, sehingga lebih banyak informasi didapatkan dari orang

tua pasien.

Keluhan utama

Demam, muntah, dan penurunan nafsu makan yang berawal pada waktu berbeda.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien anak laki-laki datang dengan keluhan demam, muntah, dan penurunan

nafsu makan yang memiliki jangka waktu yang berbeda-beda. Demam yang

dirasakan pasien dimulai sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Demam terjadi terus menerus tanpa penurunan, walau begitu demam yang

dirasakan oleh pasien tidak terlalu panas. Ibu pasien menyangkal adanya

menggigil karena suhu badan pasien yang tinggi, hanya saja pasien mengatakan

kepada ibunya bahwa ia merasa demam. Ibu pasien menyangkal pemberian obat

atau tindakan lainnya seperti kompres, yang diberikan kepada pasien.

Pasien mengeluh muntah yang terjadi 2 kali di rumah beberapa jam SMRS.

Muntah yang dikeluhkan pasien berisi cairan yang baru saja ia minum, tidak ada

1

warna lain seperti kemerahan (darah), busa, lendir ataupun kehijauan. Muntah

baru terjadi pada hari itu, tetapi ibu pasien mengeluh bahwa pasien telah

merasakan mual sejak beberapa hari sebelumnya. Mual dan muntah yang

dikeluhkan pasien tidak berhubungan dengan pola makan, tidak ada rasa asam

atau pahit pada lidah, serta tidak ada nyeri ulu hati yang dikeluhkan oleh pasien.

Saat di UGD, pasien muntah 1 kali dan saat ditampung berisi cairan dan

jumlahnya tidak banyak serta tidak ada darah, lendir ataupun busa pada muntah.

Penurunan nafsu makan yang diderita oleh pasien sudah berlangsung sekitar 4

bulan SMRS. Penurunan nafsu makan ini tidak terlalu jelas, karena pasien tidak

mau berbicara mengenai penyebab sulitnya pasien untuk diajak makan. Ibu pasien

pun berkata bahwa ibu pasien hanya dapat memaksa pasien untuk minum susu

karena ia takut anaknya kekurangan asupan gizi. Pasien tidak memiliki gangguan

dalam buang air besar dan air kecil. Ibu pasien menyangkal adanya batuk, keringat

malam ataupun penurunan berat badan secara drastis pada pasien. Penurunan

nafsu makan membuat pasien kehilangan berat badannya sebanyak 8 kg, sehingga

sekarang menjadi lebih kurus dibandingkan ketika ia sehat.

Saat ditanyakan apakah pasien merasakan pusing, ibu pasien menyangkal,

tetapi pasien mengaku iya. Rasa pusing yang dimaksud oleh pasien adalah sakit

kepala, dan kepalanya terasa berat. Hal ini sudah berlangsung lama, tetapi pasien

tidak menjawab apakah rasa sakitnya bersifat progresif atau tetap. Pasien

mengeluh dada pasien terasa berat, seperti ditekan. Pasien mengaku sulit bernafas

tetapi hanya bersifat ringan. Sulit bernafas tidak diketahui mulai sejak kapan.

Ibu pasien menyangkal adanya riwayat kejang sebelumnya pada pasien,

maupun tidak sadarkan diri sebelumnya. Ibu pasien menyangkal adanya riwayat

stroke, hipetensi, diabetes, dan alergi.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah mengalami keluhan serupa

dengan yang dialami pasien.

Pemeriksaan fisik

Dilakukan pemeriksaan fisik pada hari Senin tanggal 19 Juli 2014 di Rumah Sakit

Marinir Cilandak

2

Status Generalisata

Keadaan umum: sakit berat

Tinggi badan : 145 cm

Berat badan : 38 Kg

IMT : 18.07 kg/m2 (Kurus menurut klasifikasi WHO)

Tanda-tanda vital

- Kesadaran : compos mentis (apatis)

- GCS : E4V5M6

- Tekanan darah : 100/70 mmHg

- Nadi : 100 kali/menit

- Laju pernapasan : 25 kali/menit

- Suhu tubuh : 36.9 0C

Pemeriksaan Fisik Sistematis

- Kepala : Normosefali, pucat (-)

- Rambut

o Warna: hitam

o Distribusi: merata

o Kekuatan rambut: baik

- Leher : Pembesaran KGB(-), massa(-), lesi(-), deviasi trakea(-)

- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), reflex cahaya langsung

(+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+), sklera

ikterik (-/-)

- Telinga : simetris, deformitas (-/-), lesi (-/-)

- Hidung : simetris, deviasi septum nasi (-), lesi (-)

- Mulut

- Bibir : mukosa bibir merah dan basah

3

- Lidah : tidak kotor, gerakan baik, simetris

- Tonsil : T1/T1, hiperemis (-), bercak (-)

- Faring : hiperemis (-), tenang

- Thorax

- Inspeksi : lesi (-), deformitas (-), ictus cordis (-), pernafasan

simetris, retraksi otot pernafasan (-), deformitas (-)

- Palpasi : nyeri tekan (-)

- Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

- Auskultasi

o Bunyi napas : Suara nafas vesikuler pada kedua lapang paru

Ronchi (-/-), wheezing (-/-)

o Bunyi jantung : S1S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen

- Inspeksi : abdomen datar, massa (-)

- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), massa (-)

- Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut

- Auskultasi : bising usus (+) normal

- Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

- Ekstrimitas : Akral hangat, edema tungkai atas (-/-), edema tungkai

Bawah (-/-), sianosis (-), capillary refill normal.

- Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit normal

- Pemeriksaan neurologis

o Rangsang meningeal

Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Kernig

(-), Laseque (-)

o Saraf cranial

4

N. I : normosmia

N.II : visus normal, refleks cahaya langsung (+/+)

N. III, IV, : tidak ada gangguan pergerakan bola mata,

VI Refleks pupil (+/+), ptosis (-)

N. V : tidak ada rasa baal di daerah muka

N. VII : Pergerakan bibir simetris, kelopak mata dapat

menutup dengan kuat, dan kerutan dahi

simetris

N. VIII : tidak ada gangguan pendengaran

N. IX : uvula di tengah, tidak terjadi perubahan suara

N. X : tidak ada kesulitan menelan

N. XI : kekuatan otot leher untuk menengok ke kiri

dan ke kanan normal, dapat mengangkat bahu.

N. XII : lidah ditengah pada saat di dalam mulut dan

saat dijulurkan

o Refleks fisiologis

Biceps, triceps, patella, dan achiles dalam batas normal

o Refleks patologis

Babinski (-), chaddock (-), Oppenheim (-), Gordon (-)

o Motorik

Kekuatan ekstemitas atas 5/5

Kekuatan ekstremitas bawah 5/5

Tonus: normotonus, spastic (-), flaccid (-)

Trofi: normotrofi

Gerakan involunter (-)

o Sensorik

Objektif dan subjektif dalam batas normal

tidak ada rasa baal atau kesemutan, paraestesia (-)

5

o Autonomik

Buang air besar normal, konstipasi (-), diare (-)

Buang air kecil normal, incontinensia urine (-), Keringat

merata di seluruh tubuh

o Fungsi luhur

Apraxia (-), alexia (-), agraphia (-), fingeragnosia (-),

disorientasi kiri-kanan (-), acalculia (-)

3. Pemeriksaan tambahan

a. Laboratorium

- Hemoglobin: 12.0 gr/dL (N: 12 gr/dL – 16 gr/dL)

- Hematokrit: 30% (N: 37% - 54%)

- Leukosit: 16.000 /µL (N: 5.000/µL – 10.000/µL)

- Trombosit: 296.000 /µL (N: 150.000/µL – 450.000/µL)

b. Brain CT-Scan tanpa kontras

Tampak lesi hiperdens dengan perifocal edema di region frontal kanan dengan

temporal kiri disertai penyembitan sulci dan fissure sylvii

Sistema ventrikel lateralis, III sempit

Ventrikel IV normal di tengah

Cysterna agak sempit

Tak tampak midline shift, SOL

Regio sella dan parasellar normal

Differensiasi white dan gray matter baik, di luar lesi

Cerebellum dan batang otak normal

Sejauh terevaluasi, bulbus oculi dan retrobulbar tampak kelainan

Tulang-tulang intak

Ekstrakranial tak tampak kelainan

Kesan: perdarah intracerebral regio frontal kanan dan temporal kiri + edema

cerebri

6

4. Riwayat perawatan

13 Juli 2014:

S: pusing berputar, mual, muntah.

O:

7

TTV:

- Kesadaran : Composmentis

- GCS : E4V5M6





A: ICH frontal, edema cerebri, hipertensi

P:

IVFD RL 20 tpm

Inj certriaxon 2 x 1 gr iv

Inj ondancentron 3 x 8mg iv

Inj transamin 3 x 500 mg iv

Inj neulin 2 x 500 mg iv

Inj manitol 4 x 125 mg iv

Inj tramadol 3 x 100 mg iv

14 Juli 2014:


O:

TTV:


- GCS : E4V5M6






P:

IVFD RL 20 tpm

8







15 Juli 2014:


O:

TTV:


- GCS : E4V5M6






P:

IVFD RL 20 tpm







Amlodipin 1 x 5 mg tab oral

16 Juli 2014:


O:

TTV:

9


- GCS : E4V5M6





A: ICH frontal, edema cerebri, hipertensi terkontrol

P:

IVFD RL 20 tpm







Amlodipin 1 x 5 mg tab oral (tunda)

17 Juli 2014:


O:

TTV:


- GCS : E4V5M6






P:

IVFD RL 20 tpm

10


Inj ondancentron 3 x 4 mg iv





Betahistin 3 x 6 mg tab oral

Dramamin 3 x 50 mg tab oral


18 Juli 2014:

S: pusing keliyengan

O:

TTV:


- GCS : E4V5M6





Pemeriksaan Laboratorium:

- Hemoglobin: 13.8 gr/dL (N: 12 gr/dL – 16 gr/dL)

- Hematokrit: 41.2 % (N: 37% - 54%)

- Leukosit: 11.000 /µL (N: 5.000/µL – 10.000/µL)

- Trombosit: 321.000 /µL (N: 150.000/µL – 450.000/µL)

Pemeriksaan CT-Scan tanpa kontras:

- Sulci dan gyri dalam batas normal

- Sistem sisterna tidak melebar

11

- Lesi hiperdens region mid frontal tampak berkurang, hanya perifokal edem

terlihat lebih luas bila dibanding foto sebelumnya

- Lesi hiperdens temporoparietal kiri tampak sudah menghilang

- Kalsifikasi region glandula pinealis, ganglia basalis, dan pleksus

choroideus bilateral, sistem ventrikel lateralis kanan agak sempit

- Midline lurus di tengah

- Pons dan cerebellum dalam batas normal

- Tidak terlihat adanya fraktur atau impresi tulang kepala

- Kesan: dibanding dengan CT Scan sebelumnya tampak lesi hiperdens mid

frontal berkurang, sedangkan perifokal edem prominent.


P:

IVFD RL 20 tpm






Inj ranitidine 2 x 50 mg




12

19 Juli 2014:

S: pusing keliyengan

O:

TTV:


- GCS : E4V5M6






P:

IVFD RL 20 tpm






Inj ranitidine 2 x 50 mg




20 Juli 2014:

S: -

O:

TTV:


- GCS : E4V5M6



14



A: ICH frontal, edema cerebri perbaikan, hipertensi terkontrol

P:



Neulin ps 2 x 1 caps oral

5. Rangkuman Pemeriksaan

Pasien laki-laki berumur 37 tahun datang dengan keluhan pusing, mual, dan lemas

setelah mengalami kecelakaan kendaraan bermotor 1 hari yang lalu. Pusing

dirasakan pasien sejak semalam dan terus-menerus, tidak dipengaruhi oleh

perubahan posisi. Pusing dirasakan pasien sebagai sensasi berputar. Mual juga

dialami pasien sejak semalam disertai muntah sebanyak 1 kali. Muntah berisi

makanan tanpa disertai adanya darah dan lendir. Muntah tidak menyembur. 1 hari

yang lalu pasien mengalami kecelakan motor. Pasien mengatakan bahwa pasien

mengantuk pada saat mengendarai sepeda motor hingga akhirnya menabrak

sebuah mobil di depannya dan terbentur di bagian kepala. Sejak saat itu pasien

tidak sadarkan diri hingga dibawa kerumah pasien oleh orang-orang di sekitar

lokasi terjadinya kecelakaan. Pasien baru sadar saat ia berada di rumah dan tidak

dapat mengingat kejadian yang terjadi setelah ia menabrak mobil tersebut.

Menurut cerita keluarga pasien, pasien mengeluarkan darah dari hidung saat

terjadi kecelakaan tanpa disertai keluar darah dari telinga dan mulut.

Pasien tidak memiliki riwayat stroke, hipetensi, diabetes, dan alergi.

Pada pemeriksaan fisik, tidak ditemukan adanya tanda-tanda yang menunjukkan

adanya kelainan. Namun pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan

kadar leukosit hingga 16.000/uL darah. sedangkan pada pemeriksaan CT-Scan

tanpa kontras didapatkan kesan perdarah intracerebral regio frontal kanan dan

temporal kiri + edema cerebri.

15

6. Analysis

Diagnosis kerja

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, pasien

ini didiagnosa mengalami perdarahan intra cerebral dan edema akibat cedera

kepala ringan. Diagnosa ini ditegakkan berdasarkan terdapatnya nilai GCS 15,

terjadinya kehilangan kesadaran pada saat terjadinya trauma, tetapi tidak disertai

dengan adanya fraktur pada tengkorak. Pada cedera kepala ringan dapat terjadi

kontusio serebri. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan neurologis.

Namun pada pemeriksaa darah rutin didapatkan peningkatan leukosit hingga

16.000/uL dan pada pemeriksaan CT-scan didapatkan Kesan perdarahan

intracerebral regio frontal kanan dan temporal kiri + edema cerebri.

7. Disease review

Cedera kepala

Cedera kepala adalah segala bentuk cedera yang terdapat pada kepala termasuk

kulit, tulang, dan otak. Terdapat beberapa klasifikasi pada cedera kepala termasuk

neuronal injuries, hemorrhages, vascular injuries, cranial nerve injuries, dan

subdural hygromas. Terdapat klasifikasi lain yang membagi cedera kepala

menjadi terbuka dan tertutup.

Cedera kepala tertutup adalah keadaan dimana duramater tetap intak pada cedera

kepala. Bila terdapat objek yang masuk dan menembus selaput duramate, maka

disebut penetrating head injury.

Luka pada jaringan otak pada saat terjadinya trauma pada kepala dapat berlokasi

di tempat benturan maupun pada sisi sebaliknya yang disebut countercoup effect.

Beberapa hal yang dapat terjadi akibat cedera kepala antara lain fraktur tulang

tengkorak, laserasi kulit kepala, subdural hematoma, perdarahan extradural,

epidural hematoma, perdarahan subarachnoid, concussion, contusio cerebri,

dementia, coma, dan kematian.

Concussion adalah cedera kepala traumatik ringan dimana hal ini dapat

mengakibatkan perubahan kognitif dan emosi pada penderita. Beberapa gejalanya

16

dapat berupa kekakuan, lemas, bingung, muntah, gangguan penglihatan, dan sakit

kepala.

Cerebral contusio merupakan salah satu bentuk cedera otak yang menunjukkan

adanya memar dari jaringan otak. Sama seperti memar pada jaringan lainnya,

memar yang terjadi pada jaringan otak berhubungan dengan perdarahan micro dari

pembuluha darah otak yang bocor ke jaringan otak. Biasanya contusion serebri

dapat sembuh dengan sendirinya.

Gejala yang ditimbulkan dari contusio serebri tergantung pada berat ringannya

dari cedera yang terjadi. Gejala yang dapat timbul antara lain sakit kepala,

kebingungan, tidak bisa tidur, pusing, kehilangan kesadaran, mual, muntah,

kejang, dan gangguan koordinasi. Gangguan memori, penglihatan, pendengaran,

berbicara, dan berpikir juga dapat terjadi pada penderita contusio serebri

Biasanya contusio serebri sering terjadi pada korteks cerebri yang diakibatkan

oleh penonjolan-penonjolan pada anatomi tulang tengkorak. Biasanya

berhubungan dengan edema yang dapat menimbulkan peningkatan tekanan

intracranial. Sehingga sulit dibedakan antara contusio atau perdarahan intracranial.

Edema terparah yang terjadi pada contusio serebri terdapat pada sekitar 6 hari

pasca trauma. Sehingga penatalaksanaan yang utama pada penderita contusio

serebri adalah mencegah terjadinya edema. Diantaranya mencegah terjadinya

hipotensi, hiponatremi, hipercapni (menyebabkan peningkatan CO2 dalam darah).

Bila terdapat peningkatan TIK yang terlalu tinggi, maka dapat dilakukan operasi.

17

8. Daftar Pustaka

Carlson, Neil R. (2013). "Physiology of Behavior". In Campanella, Craig.

Neurological Disorders. Pearson Education, Inc. pp. 526–527.

Hamilton M, Mrazik M, Johnson DW (July 2010). "Incidence of delayed intracranial

hemorrhage in children after uncomplicated minor head injuries". Pediatrics 126 (1):

e33–9

Khoshyomn S, Tranmer BI (May 2004). "Diagnosis and management of pediatric

closed head injury". Seminars in Pediatric Surgery 13 (2): 80–86.

Granacher RP (2007). Traumatic Brain Injury: Methods for Clinical & Forensic

Neuropsychiatric Assessment, Second Edition. Boca Raton: CRC. p. 26.

18

http://www.uptodate.com/contents/acute-cholangitis/abstract/3

http://www.uptodate.com/contents/acute-cholangitis/abstract/3

laporan kasus anak daffa

Documents