PRESENTASI KASUS ANAKOLEH : Nadya Galuh P (06711122)

Identitas Nm An : An.D OT : Ny. M JK : Laki-laki Umur : 36 tahun Umur : 6,5 tahun Suku : Jawa Suku : Jawa Pekerjaan : Bidan Alamat : Ds. Nguni RT 1 RW 7 Lambian Tgl MRS : 18 Oktober 2010 No register : 6382807 Bangsal/Kelas : Melati/III

KELUHAN UTAMA

DEMAM

RPS An datang rujukan dari RS Sogaten dengan DHF Grade III. Saat datang kondisi An lemah, perut kembung, demam subfebris, dan akral dingin. 6 hari SMRS An mengeluh demam, demam timbul mendadak, naik turun, disertai dengan perasaan menggigil. Demam tidak disertai kejang.

. 5 hari SMRS keluhan demam menetap disertaimuntah > 5 kali dalam sehari. Muntah berisi makanan . Muntah tidak mengandung darah dan tidak menyemprot. An sempat BAB cair selama > 4 kali dalam sehari. BAB warna kuning berisi cairan dengan sedikit ampas, lendir (-) dan darah(-), bau (-). An semakin lemas, nafsu makan semakin menurun. mimisan (-), perdarahan gusi (-). Oleh OT An dibawa ke RS Sogaten,

.. Selama di Sogaten An masih mengalami demam. Akral menjadi dingin. , dirujuk ke RS Soedono. OS datang dengan membawa hasil Laboratorium (Hb : 15,3 g/dl, HMT 44,5%, Leu: 11.200/ul , Trombosit: 43.000/mm3). Saat masuk di RS Soedono kondisi An sudah dipasang infus.

Ax SistemCerebrospinal : pusing (+), demam (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-) Kardiovaskular : nyeri dada (-), keringat dingin (+) Respirasi : batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorok (-), sesak (-), mimisan (-) Digesti : mual (+), muntah (-) perut terasa penuh(+), nafsu makan menurun (+), nyeri ulu hati (+), BAB hitam (-) kembung (+)

Urogenital : BAK sering, warna kuning, nyeri BAK (-) Integumentum : kemerahan (-), bengkak (-) Muskuloskeletal : lemas (+), pegal (-)

Riwayat Penyakit Dahulu- Riwayat demam > 5 hari (-) - Belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya - Riwayat opname di RS (-)

- Tidak memiliki riwayat alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga yang mengalami keluhan serupa (-) Riwayat opname di RS (-) Tidak ada riwayat atopi dalam keluarga

Riwayat kehamilan, persalinan dan pasca persalinanIbu hamil saat usia26 tahun. Selama hamil, ibu rutin memeriksakan diri ke dokter. Saat hamil, ibu merasa tidak ada keluhan apapun selama kehamilannya. Ibu minum jamu (-) dan hanya minum vitamin yang diberikan oleh bidan. Ibu melahirkan secara normal aterm ditolong oleh bidan. Saat lahir anak langsung menangis dan tac (+). BBL : 3200 gram, PBL : 45 cm

Riw. Imunisasi 0 bulan = BCG, Hepatitis B 1, Polio O 1 bulan = Hepatitis B 2 2 bulan = DPT combo 1, Polio 1 4 bulan = DPT combo 2, Polio 2 6 bulan = DPT combo 3, Polio 3 9 bulan = Campak 18 bulan= DPT combo 4, Polio 4

Riw Pemberian Makan 0- 6bulan ASI 6- 2 tahun kombinasi ASI+susu formula, 6 bulan bubur susu 8 bulan nasi tim

12 bulan-sekarang nasi

Riw Tumbuh kembang usia 6 bulan anak mulai duduk,

merangkak usia 9 bulan , dan mulai berjalan usia 12 bulan

Riw Kebiasaan dan Lingkungan Menurut OT anak mempunyai kebiassaan jajan di sekolah. Anak kurang menyukai makan sayur-sayuran. Lingkungan

rumah dirasa cukup bersih, genangan air (-) tumpukan sampah kaleng bekas (-). Sumber air minum PAM

Px Fisik KU : Tampak lemah Kesadaran : Compos mentis Vital sign TD : 100/70 mmHg Nadi : 80 x/menit, regular, isi dan tegangan kurang RR : 20x/menit, regular, kedalaman cukup Suhu : 36,5C

.. Antropometri BB : 21 kg TB : 105 cm Status Gizi : 21/(1,05) = 19 (normal)

Kepala : mesocephal, CA (-/-), SI (-/-), sianosis (-), sesak (-) Leher : pembesaran KGB(-) Thoraks : simetris, dinding dada lebih tinggi dari dinding perut C= I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis tidak kuat angkat P : jantung dalam batas normal A : S1S2 tunggal, regular, bising (-

. P =I : gerakan nafas simetris, retraksi (-) P: ketinggalan gerak (-), krepitasi (-), fremitus simetris, P : sonor A : suara dasar vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, BU (+), kembung(+) nyeri tekan ulu hati (+), hepatomegali (-) Ekstremitas : akral dingin, CRT 20% menurut standar umur dan jenis kelamin.

Kurva DHF

DSSKriteria WHO + kegagalan sirkulasi dengan : nadi yang cepat dan lemah, tekanan nadi turun ( 20mmHg), hipotensi kulit dingin dan lembab serta gelisah

DD/DBD

Derajat*

Gejala Demam disertai 2 atau lebih tanda: sakit kepala, Nyeri retro-orbital, Mialgia, Atralgia.

Laboratorium Leukopenia Trombositopenia, tidak ditemukan bukti kebocoran plasma. Trombositopenia (