Proses terjadinya masalah

a. Pengertian

Hernia merupakan penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian

lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut

menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-

aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi

hernia (Jong, 2005). Hernia merupakan penonjolan visus atau organ dari

posisi normal (dari satu ruang ke ruang lain) melalui pintu yang lemah.

Hernia terjadi pada locus minorus resistensi atau daerah dengan resistensi

rendah. Kantong hernia merupakan divertikulum dari peritoneum dan

mempunyai leher dan badan. lsi hernia dapat terdiri atas setiap struktur

yang ditemukarq dan dapat merupakan sepotong kecil omentum sampai

organ padat yang besar. Pelapis hernia dibentuk dari lapisan-lapisan

dinding abdomen yang dilewati oleh kantong hemia.

Klasifikasi hernia menurut lokasi:

1) Hernia inguinalis, terjadi apabila kantong dan isi hernia masuk ke

dalam annulus internus dan penonjolan pada trigonum Hasselbach .

2) Hernia femoralis, terjadi bila kantong dan isi hernia masuk ke dalam

kanalis femoralis melalui annulus femoralis yang berbentuk corong

sejajar dengan vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar

pada fossa ovalis di lipat paha.

3) Hemia hiatus terjadi apabila benjolan terjadi pada diafragma.

4) Hemia venhalis merupakan nama semua hernia yang terjadi pada

anterolateral dinding abdomen seperti hernia sikatrikalis/hernia

insisional.

5) Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang

hanya ditutup dengan peritoneum dan kulit.

6) Hernia insisional, merupakan hernia yang dapat terjadi akibat

komplikasi dari penyembuhan luka pasca operasi abdomen. Hernia ini

muncul sebagai tonjolan di sekitar pusar yang terjadi ketika otot sekitar

pusar tidak menutup sepenuhnya (Price& Wilson,2006).

Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi menjadi (Nurarif dan Kusuma,

2013);

1) Hernia bawaan atau hernia patogenosa pada jenis hernia inguinalis

lateralis. Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus.Pada

bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut.

Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum ke daerah skrotum

sehingga terjadi penonjolan peritoneum.

2) Hernia dapatan atau akuista yaitu hernia yang timbul karena berbagai

factor pemicu.

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali congenital atau kelemahan

dinding. Hernia inguinalis dibagi menjadi 2 yaitu hernia inguinalis lateralis

dan hernia inguinalis medialis. Hernia inguinalis lateralis (indirek)

merupakan suatu benjolan yang melewati annulus internus dan kanalis

inguinalis yang terletak di lateral pembuluh darah arteri dan vena

epigastrika inferior dan hernia dapat sampai ke scrotum yang disebut

hemia scrotalis . Benjolan ini dapat keluar masuk tergantung dari tekanan

di dalam abdomen. Hernia inguinalis medialis (direk) adalah hernia yang

kantongnya menonjol langsung ke anterior melalui dinding posterior

canalis inguinalis medial terhadap arteri vena epigastrika inferior. Pada

hernia ini mempunyai conjoint tendo yang kuat, hernia ini tidak lebih hanya

penonjolan umum dan tidak pernah sampai ke skrotum. Hernia ini sering

ditemukan pada laki-laki terutama laki-laki yang sudah lanjut usia dan tidak

pernah ditemukan pada wanita. Hernia direk sangat jarang bahkan tidak

pernah mengalami strangulasi atau inkaserata. Faktor predisposisi yang

dapat menyebabkan hernia inguinalis direk adalah peninggian tekanan

intraabdomen konik dan kelemahan otot dinding di trigonom Hasselbach,

batuk yang kronik, kerja berat dan pada umumnya sering ditemukan pada

perokok berat yang sudah mengalami kelemahan atau gangguan jaringan-

jaringan penyokong atau penyangga dan kerusakan dari saraf ilioinguinalis

biasanya pada pasien denga riwayat apendektomi. Gejala yang sering

dirasakan penderita hernia ini adalah nyeri tumpul yang biasanya menjalar

ke testis dan intensitas nyeri semakin meningkat apabila melakukan

pekerjaan yang sangat berat.

b. Etiologi

Penyebab dari hernia adalah adanya peningkatan tekanan intra abdominal

akibat adanya tindakan valsava maneuver seperti batuk, mengejan,

mengangkat benda berat atau menangis. Hernia inguinalis dapat terjadi

karena anomaly congenital atau karena sebab yang didapat. Berbagai

faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada

anulus internus yang cukup lebar, sehingga dapat dilalui oleh kantong dan

isi hernia. Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi

hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu. Faktor yang

dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang

terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot

dinding perut karena usia. Tekanan intra abdominal yang meninggi serta

kronik seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan asites sering

disertai hernia inguinalis. Anak yang menjalani operasi hernia pada waktu

bayi mempunyai kemungkinan mendapat hernia kontralateral pada usia

dewasa (16%). Bertambahnya umur menjadi faktor resiko, dimungkinkan

karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen

dan berkurangnya kekuatan jaringan penunjang. Setelah apendektomi

menjadi faktor resiko terjadi hernia inguinalis karena kelemahan otot

dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan nervus ilioinguinalis dan

nervus iliofemoralis (Jong, 2004).

c. Patofisiologi

Telampir

a. Tanda dan Gejala

Pada umumnya keluhan orang dewasa berupa benjolan di inguinalis yang

timbul pada waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat dan

menghilang pada waktu istirahat berbaring. Pada inspeksi perhatikan

keadaan asimetris pada kedua inguinalis, skrotum, atau labia dalam posisi

berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga

adanya benjolan atau keadaan asimetris dapat dilihat. Palpasi dilakukan

dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba

mendorong apakah benjolan dapat direposisi. Setelah benjolan dapat

direposisi dengan jari telunjuk, kadang cincin hernia dapat diraba berupa

anulus inguinalis yang melebar. Gejala dan tanda klinis sebagian besar

ditentukan biasanya berupa:

a. benjolan keluar masuk/keras dan yang tersering tampak benjolan

dilipat paha;

b. adanya rasa nyeri pada benjolan bila isinya terjepit disertai perasaan

mual;

c. terdapat gejala mual dan muntah atau distensi bila telah ada

komplikasi;

d. bila terjadi hernia inguinalis stratagulata perasaan sakit akan

bertambah hebat serta kulit di atasnya menjadi merah dan panas;

e. Bila pasien mengejan atau batuk maka benjolan hernia akan

bertambah besar.

b. Kemungkinan Komplikasi yang Muncul

Komplikasi hernia dapat terjadi mulai dari inkarserata sampai stranggulata

dengan gambaran klinik dari kolik sampai ileus dan peritonitis. Komplikasi

operasi hernia dapat berupa cedera vena femoralis, nervus ilioinguinalis,

nervus iliofemoralis, duktus deferens, ataa buli-buli. Nervus ilioinguinalis

harus dipertahankan sejak dipisahkan karena jika tidak maka dapat timbul

nyeri pada jaringan parut setelah jahitan dibuka. Nyeri pasca herniorhaphy

juga disebut "inguinadynia" yang biasanya disebabkan oleh kerusakan

saraf, jepitan saraf oleh jaringan parut, mesh atau jahitan, neuroma,

jaringan parut, misplace mesh, mesh yang mengeras (meshoma), infeksi,

rekurensi hernia, penyempitan cincin inguinal di sekitar korda spermatika,

dan periostitis. Komplikasi dini pasca operasi dapat pula terjadi, seperti

hematoma infeksi luka, bendungan vena, fistel urine atau feses, dan

residif. Komplikasi jangka panjang dapat berupa atrofi testis karena lesi

arteri spermatika atau bendungan pleksus pampiniformis dan residif.

c. Pemeriksaan Khusus

Data yang diperoleh atau dikali tergantung pada tempat terjadinya,

beratnya, apakah akut atau kronik, pengaruh terhadap struktur di

sekelilingnya dan banyaknya akar syaraf yang terkompresi.

a. Aktivitas/istirahat

Tanda dan gejala: atropi otot, gangguan dalam berjalan riwayat

pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat, duduk dalam waktu

lama.

b. Eliminasi

Gejala: konstipasi, mengalami kesulitan dalam defekasi adanya

inkontinensia atau retensi urine.

c. Integritas ego

Tanda dan gejala: Cemas, depresi, menghindar ketakutan akan

timbulnya paralysis, ansietas masalah pekerjaan, finansial keluarga.

d. Neuro sensori

Tanda dan gejala: penurunan reflek tendon dalam kelemahan otot

hipotonia, nyeri tekan, kesemutan, ketakutan kelemahan dari tangan

dan kaki.

e. Nyeri atau ketidaknyamanan

Gejala: sikap, perubahan cara berjalan, nyeri seperti tertusuk paku,

semakin memburuk dengan batuk, bersin membengkokkan badan.

f. Keamanan

Gejala: adanya riwayat masalah punggung yang baru saja terjadi

(Doenges, 2000, hal 320 – 321).

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut

(Yudha, 2011) :

1. Herniografi

Teknik ini, yang melibatkan injeksi medium kontras ke dalam kavum

peritoneal dan dilakukan X-ray, sekarang jarang dilakukan pada bayi

untuk mengidentifikasi hernia kontralateral pada groin. Mungkin

terkadang berguna untuk memastikan adanya hernia pada pasien

dengan nyeri kronis pada groin.

2. USG

Sering digunakan untuk menilai hernia yang sulit dilihat secara klinis,

3. CT dan MRI

Berguna untuk menentukan hernia yang jarang terjadi.

3. Pohon Masalah (Pathway, Masalah Keperawatan yang Muncul)

a. Pohon Masalah

Nyeri

Terputusnya jaringan saraf

Peristaltik usus menurun

Gangguan eliminasi

Faktor pencetus:Aktivitas berat, bayi prematur, kelemahan dinding abdominal, tekanan intraabdominal yang tinggi

Hernia

Kantung hernia memasuki celah inguinal

Diatas ligamentum inguinal mengecil bila berbaring

Hernia inguinalis

Benjolan pada canalis inguinal

MualInsisi bedah

Resiko perdarahan

Asupan gizi kurang

Pembedahan

Nafsu makan menurun

Dinding posterior canalis inguinal yang lemah

b. Masalah keperawatan yang muncul

a. Nyeri

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

c. Kurang pengetahuan

d. Resiko perdarahan

e. Resiko infeksi

4. Diagnosa Keperawatan

Preoperasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot akibat penekakan oleh isi

hernia

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan

ketidaknyamanan, spasme otot

3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kesalahan informasi

Pascaoperasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan akibat tindakan

operasi

2. Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi bedah

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan mual muntah

4. Resiko perdarahan

5. Defisit pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif

Intake makanan inadekuatGangguan rasa nyaman

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Kurang pengetahuan

Resiko infeksi

5. Rencana Tindakan KeperawatanPreoperasi

No.

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana Tindakan Rasional

1. Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan akibat tindakan operasi

NOCa.Pain levelb.Pain controlc.Comfort levelKriteria Hasila. mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologis dalam mengurangi nyeri)

b. melaporkan bahwa nyeriberkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

c. Mampu mengenali nyeri (skala,intensitas, frekuensi dantanda nyeri)

d. menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi)

b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui nyeri pasien

d. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

e. Lakukan penanganan nyeri non farmakologis: relaksasi nafas dalam dan massage

f. Ajarkan keluarga teknik relaksasi nafas dalam

a. Menentukan skala nyeri pasien

b. Mengetahui tingkat nyeri pasien dari reaksi nonverbal

c. Menjalin hubungan saling percaya dengan pasien dan menggali tingkat nyeri pasien

d. Mengurangi faktor penyebab nyeri

e. Mengontrol dan menurunkan nyeri pasien

f. Memberikan pengetahuan kepada keluarga

g. Menurunkan tngkat nyeri

g. Kolaborasikan dengan dokter pemberian penanganan nyeri farmakologis analgesic

pasien secara cepat dan tepat

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyamanan, spasme otot

NOCa.Joint movement:

activeb.Mobility levelc.Self care: ADLsd.Transfer performanceKriteria Hasila.Klien meningkat

dalam aktifitas fisikb.Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas fisik

c. Mengungkapkan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

a. Berikan tindakan pengamanan sesuai indikasi dengan situasi yang spesifik

b. Catat respon emosi atau perilaku pada saat immobilisasi, berikan aktivitas yang disesuaikan dengan pasien

c. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas ambulasi progresif

d. Ikuti aktivitas atau prosedur dengan periode istirahat

e. Berikan atau bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak aktif, pasif

a. Mengurangi resiko cidera kepada pasien

b. Memberikan rasa aman dan nyaman kepada pasien

c. Memberikan bantuan secara total kepada pasien

d. Mengurangi kelelahan pasien selama prosedur

e. Mengurangi kekauan otot dan sendi pasien, melancarkan sirkulasi darah

3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

NOCa.Anxiety self-kontrolb.Anxiety level

a. Identifikasi tingkat kecemasan

b. Gunakan pendekatan

a. Mempermudah dalam mengontrol kecemasan

b. Memberikan perasaan yang

c.Coping

Kriteria Hasila.Klien mampu

mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

b.mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontrol cemas

c.Vital sign dalam batas normal

d.Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh menunjukkan penurunan kecemasan

yang menenangkanc. Jelaskan semua

prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

d. Lakukan back rube. Kolarorasi pemberian

obat

tenang kepada pasienc. Penjelasan tentang prosedur

merupakan hal yang harus dijelaskan

d. Melancarkan sirkulasi darah dan menurunkan tingkat nyeri

e. Menurunkan nyeri secara cepat

4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kesalahn informasi

NOCa.Knowledge: disease

processb.Knowledge: health

behaviorKriteria Hasil

a. Jelaskan kembali proses penyakit dan prognosis

b. Diskusikan mengenai pengobatan dan juga efek sampingnya

c. Diskusikan mengenai

a. Memberikan pengetahuan kepada pasien

b. Menjelaskan prosedur tindakan

c. Membantu memenuhi

a.Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

b.Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

c.Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kempabi apa yang dijelaskan

kebutuhan dietd. Anjurkan untuk

melakukan evaluasi medis secara teratur.

kebutuhan nutrisi pasiend. Melakukan evaluasi

selama tindakan

PascaoperasiNo.

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana Tindakan Rasional

1. Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan akibat tindakan operasi

NOCa.Pain levelb.Pain controlc.Comfort levelKriteria Hasila. mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologis dalam mengurangi nyeri)

b. melaporkan bahwa nyeriberkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

c. Mampu mengenali nyeri (skala,intensitas, frekuensi dantanda nyeri)

a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi)

b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui nyeri pasien

d. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

e. Lakukan penanganan nyeri non

a. Menentukan skala nyeri pasien

b. Mengetahui tingkat nyeri pasien dari reaksi nonverbal

c. Menjalin hubungan saling percaya dengan pasien dan menggali tingkat nyeri pasien

d. Mengurangi faktor penyebab nyeri

e. Mengontrol dan menurunkan

d. menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

farmakologis: relaksasi nafas dalam dan massage

f. Ajarkan keluarga teknik relaksasi nafas dalam

g. Kolaborasikan dengan dokter pemberian penanganan nyeri farmakologis analgesik

nyeri pasien

f. Memberikan pengetahuan kepada keluarga

g. Menurunkan tngkat nyeri pasien secara cepat dan tepat

2. Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi bedah

NOCa.Immune statusb.Knowledge: Infection

controlc.Risk controlKriteria Hasila.Klien bebas dari

tanda dan gejala infeksi

b.mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya

c.menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

d.Jumlah leukosit dalam batas normal

a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

b. Pertahankan teknik isolasi

c. Batasi pengunjung jika perlu

d. Instruksikan pada pengunjung untuk cuci tangan dengan sabun saat berkunjung dan setelah berkunjung

e. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

f. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi

g. Kolaborasi dengan

a. Mengurangi resiko infeksi silang

b. Meminimalkan resiko infeksi silang

c. Memberikan kenyamanan pada pasien

d. Meminimalkan resiko infeksi silang

e. Mengetahui secara cepat tanda-tanda infeksi

f. Memberikan pengetahuan pada keluarga tentang infeksi

g. Meminimalkan perkembangbiakan bakteri

dokter pemberian antibiotik

h. Instruksikan kepada pasien untuk minum antibiotik sesuai dengan resep

dalam tubuhh. Meminimalkan resistensi

bakteri terhadap antibiotik

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah

NOCa.Nutritional status:

food and fluidb. Nutritional status:

nutrient intakec.Weight controlKriteria Hasila.Adanya peningkatan

berat badan sesuai tujuan

b.Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

c.Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

d.Tidak menunjukkan penurunan berat badan

a. Kaji adanya alergi makanan

b. Berikan makanan yang terpilih sesuai dengan hasil konsultasi ahli gizi

c. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

d. Monitor BB pasien

e. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi

a. Mengurangi resiko keracunan makanan

b. Diet yang tepat membantu proses penyembuhan penyakit

c. Mengotimalkan pemenuhan kebutuhan nutrisi pasien

d. Mengetahui perkembangan berat badan pasien

e. Meminimalkan resiko kesalahan pemberian nutrisi yang berlebih atau kurang

4. Defisit pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif

NOCa.Knowledge: disease

processb.Knowledge: health

behavior

a. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

a. Pengetahuan yang baik memudahkan penyampaian materi pada pasien

Kriteria Hasila.Pasien dan keluarga

menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

b.Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

c.Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kempabi apa yang dijelaskan

b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan hal yang berhubungan dengan penyakit melalui cara yang tepat

c. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kondisi pasien dengan cara yang tepat

d. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

e. Beri penjelasan penanganan pasien setelah pulang

b. Penjelasan yang tepat dapat menurunkan kecemasan pasien

c. Penjelasan pada keluarga merupakan hal yang sangat penting untuk mengurangi kecemasan keluarga

d. Memberikan kondisi terbaru yang sedang dialami pasien

e. Memberikan pengetahuan penanganan yang tepat

5. Resiko perdarahan NOCa.Blood lose severityb.Blood coagulationKriteria Hasila.Tidak ada hematuriab.Tekanan darah dalam

batas normalc.Tidak ada distensi

abdominald.Hemoglobin dan

hematokrit dalam

a. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan

b. Monitor TTVc. Pertahankan bed rest

selama perdarahan aktif

d. Monitor status cairan yang meliputi intake dan output

e. Kolaborasi dalam pemberian produk

a. Mengurangi resiko kehilangan darah berlebih

b. Mengetahui kondisi umum pasien

c. Pergerakan yang berlebih meningkatkan resiko perdarahan

d. Memenuhi kebutuhan cairan yang hilang akibat perdarahan

e. Meningkatkan volume darah

batas normal darah (transfusi darah) yang hilang akibat perdarahan

Daftar Pustaka

Herdman,T. Heather. 2012. Nanda International Nursing Diagnosis: Definitions & Classification 2012-2014. Oxford: Wiley-Blackwell.

Hudak dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistic. Jakarta: EGC

Nanda International. 2011. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC

Nurarif & Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA and NIC-NOC. Jakarta: Mediaction Publishing.

Mansjoer, Arif dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius FK UI

Smeltzer & Bare, 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Edisi 8.Jakarta: EGC.