LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. A

Umur

:28 tahun.

Jenis kelamin

:Laki-laki.

Alamat

: Tanjung KLU Agama

: Islam.

Status

: Belum Menikah.

Suku

: Sasak

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Buruh

RM

: 046869MRS tanggal

: 12-07-2012.

Tanggal Pemeriksaan : 13-07-2012.

Keluar RS

: 30-04-2012

II. ANAMNESISKeluhan Utama : Batuk darah

Riwayat Penyakit SekarangPx datang ke IGD RST dr.Soepraoen dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 6 bulan yll hilang timbul. Sesak napas sering dikeluhkan oleh px terutama jika banyak melakukan aktivitas berat. Sesak napas inisedikit berkurang jika os sudah beristirahat. Dirasakan paling berat sejak 1minggu yll. Dirasakan paling berat pada dada kiri dan dirasakan terus-menerus. Sejak kemarin malam os mengaku batuk darah dialami hanya sekali saja.Menurut os, batuk darah terjadi setelah os mengkonsumsi obat dari puskesmas.Saat ini os hanya batuk disertai dahak dengan bercak darah sedikit.

Os juga mengeluhkan batuk sejak 3 bulan yang lalu dan tidak pernah hilang sampai saat ini.Batuk disertai dengan dahak kental berwarna kuning kehijauan dengan jumlah 1 sendok tiap kali batuk.Os sudah sering berobat ke puskesmas namun batuknya tidak pernah hilang.Saat ini, os merasa batuknya susah keluar dan sangat mengganggu terutama pada malam hari. Selain itu, os juga mengeluh demam sejak 3bulan yang lalu.Demam tidak disertai dengan menggigil dan bersifat hilang timbul. Demam akan turun jika os mengkonsumsi obat dari puskesmas. Os menyangkal adanya flu.Os sering berkeringat dingin pada malam hari.Os juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sejak 2 hari ini sesak napas dirasakan semakin memberat. Sesak tidak disertai dengan bunyi ngik.Sesak tidak dipengaruhi oleh suhu, cuaca, maupun debu.Selain itu, os pernah merasakan nyeri dada sebelah kiri seperti di tusuk tusuk sejak beberapaminggu yang lalu.Os menyangkal adanya penjalaran nyeri ke punggung dan tangan sebelah kiri.Nyeri dada timbul terutama jika pasien sedang merasakan batuk dan sesak napas.Os juga mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os merasa badanya semakin kurus.Selain itu, os juga sering merasa mual namun tidak sampai muntah.Os menyangkal adanya nyeri pada ulu hati.Kadang kadang os juga mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas sehingga os tidak dapat melakukan pekerjaannya lagi.

Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, kencing batu (-), nyeri saat BAK (-), darah (-).Sejak 1 minggu yang lalu os mengalami BAB encer namun tidak disertai dengan lendir maupun darah.Frekuensi BAB 1-2x/hari, dengan konsistensi encer warnanya kekuningan.Riwayat Penyakit Dahulu

Os belum pernah mengalami batuk darah sebelumnya. Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-)10 tahun yang lalu,keganasan (-).Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga os dengan keluhan batuk darah. Tidak ada keluarga os yang menderita batuk lama. Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-),keganasan (-), TBC ( - ).Riwayat Pengobatan

Os menyangkal pernah mengkonsumsi obat OAT selama 6 bulan. Os sering berobat ke puskesmas untuk mengurangi keluhan batuk dan demam. Riwayat alergi obat (-)Riwayat Pribadi dan Sosial

Os merupakan seorang pemandu wisata di Gili, os mengatakan 2 bulan terakhir os tidak bekerja akibat penyakitnya.

Os memiliki kebiasaan mengkonsumsi rokok sejak umur 8 tahun, namun 1 tahun ini os berhenti merokok. Jika merokok os bisa menghabiskan 1-2 bungkus/ hari dan jenis rokok yang digunakan rokok filter.

Os mengatakan juga mengkonsumsi kopi 1-2 gelas/ hari.III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Keadaan umum: sedang

Keadaan sakit

: sakit sedang.

Kesadaran/GCS: compos mentis/E4V5M6.

Tekanan Darah: 140/80 mmHg.

Nadi

: 86 kali per menit, reguler, kuat angkat cukup.

Pernafasan

: 32 kali per menit,thorakoabdominal.

Suhu

: 36,1oC.

Berat Badan

: 65 kg.

Tinggi Badan

: 165 cm.

normal.

Status Lokalis

Kepala : Ekspresi wajah : normal.

Bentuk dan ukuran : normal.

Rambut : normal.

Udema (-). Malar rash (-). Parese N VII (-). Hiperpigmentasi (-). Nyeri tekan kepala (-). Mata : Simetris.

Alis : normal.

Exopthalmus (-/-).

Ptosis (-/-).

Nystagmus (-/-).

Strabismus (-/-).

Udema palpebra (-/-).

Konjungtiva: anemia (-/-), hiperemia (-/-).

Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).

Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-).

Kornea : normal.

Lensa : normal, katarak (-/-).

Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

Telinga : Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.

Lubang telinga : normal, secret (-/-).

Nyeri tekan (-/-).

Peradangan pada telinga (-)

Pendengaran : normal.

Hidung : Simetris, deviasi septum (-/-).

Napas cuping hidung (-/-).

Perdarahan (-/-), secret (-/-).

Penciuman normal.

Mulut : Simetris.

Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir

(-), tremor (-), lidah kotor (-).

Gigi : caries (-)

Mukosa : normal.

Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi.

Foetor ex ore (-) Leher :

Simetris (-).

Kaku kuduk (-).

Scrofuloderma (-).

Pemb.KGB (-).

Trakea : di tengah.

JVP :R+2 cm. Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).

Otot bantu nafas SCM tidakaktif.

Pembesaran thyroid (-). ThoraxPulmo :Inspeksi : Bentuk: simetris.

Ukuran: normal, barrel chest (-) Pergerakan dinding dada : simetris.

Permukaan dada : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) hiperpigmentasi (-), genikomastia (-). Iga dan sela antar iga: sela iga melebar (+), retraksi (-), iga lebih horizontal. Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula : cekungan simetris

Fossa jugularis: trakea di tengah.

Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (+), otot abdomen.

Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 32kali per menit.Palpasi : Posisi mediastinum : trakea digaris tengah

Pergerakan dinding dada : simetris

Fremitus raba :

a. Lobus superior : D/S sama

b. Lobus medius dan lingua: D/S sama

c. Lobus inferior : D/S sama

Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).

Perkusi :

Sonor (+/+).

Nyeri ketok (-).

Batas paru jantung

a. Kanan : b. Kiri :

Batas paru hepar : ICS 6

Auskultasi :

Suara napas vesikuler (+/+).

Suara tambahan rhonki basah (-/+).

Suara tambahan wheezing (-/-).

Suara gesek pleura (-/-).

Cor :

Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak.Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thriil (-).

Perkusi : - batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra.

batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra.

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-). Abdomen

Inspeksi : Bentuk : distensi (-), Umbilicus : masuk merata. Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), luka bekas operasi (-), hiperpigmentasi (-).Auskultasi :

Bising usus (+) normal. Metallic sound (-). Bising aorta (-).Palpasi :

Turgor : normal. Tonus : normal. Nyeri tekan (-)diseluruh kuadran abdomen Hepar/lien/renal tidak teraba.Perkusi :

Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen

Redup beralih (-)

Nyeri ketok CVA: -/- Extremitas :

Ekstremitas atas : Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Edema: -/-

Sianosis : -/-

Ptekie: -/- Clubbing finger: -/- Infus terpasang +/-Ekstremitas bawah:

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Edema: -/-

Sianosis : -/-

Ptekie: -/- Clubbing finger: -/- Columna Vertebra :

Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-).

Genitourinaria :

Tidak dievaluasi.

IV. RESUME

Laki-laki berumur 28 tahun datang dengan keluhanbatuk darah sejak kemarin malam. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak, tidak disertai dengan campuran sisa makanan dan berjumlah 1 gayung kecil dengan frekuensi 1 kali. Os juga mengeluhkan batuk berdahak kental berwarna kuning sejak 3 bulan yang lalu.Selain itu, os juga mengeluh demam sejak 3 bulan yang lalu.Os sering berkeringat pada malam hari.Os juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu.Sesak napas sering dikeluhkan oleh os terutama jika banyak melakukan aktivitas.Sejak 2 hari ini sesak napas dirasakan semakin memberat.Selain itu, os pernah merasakan nyeri dada sebelah kiri seperti di tusuk tusuk sejak beberapa minggu yang lalu.Nyeri dada timbul terutama jika pasien sedang batuk dan merasa sesak napas.Os juga mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os merasa badanya semakin kurus.Selain itu, os juga sering merasa mual namun tidak sampai muntah. Kadang kadang os juga mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas. BAK normal, BAB encer sejak 1 minggu yang lalu tetapi tidak disertai darah dan lendir.Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :

Parameter13/04/2012

10.25Normal

HGB9,111,5 16,5 g/dL

HCT28,240 50 [%]

RBC3,684,5 5,5[10^6/ L]

WBC23,144,0 11,0 [10^3/ L]

PLT329150 400 [10^3/ L]

MCV76,682,0 92,0 [fL]

MCH24,727,0 31,0 [pg]

MCHC32,332,0 37,0 [g/dL]

Pemeriksaan kimia klinik :Parameter11/04/2012Normal

GDS 124< 160 mg/dl

Kreatinin 0,50,9 1,3

Ureum 286 28

SGOT32< 40

SGPT48< 41

Pemeriksaan anti HBsAg : ( - )

Pemeriksaan sputum : BTA : 3+

Pemeriksaan Radiologi

Foto thorak posisi AP

VI. DIAGNOSIS KERJA

Hemoptoe e.c TB paruBTA (+)VII. PENATALAKSANAAN

Usulan TerapiMedikamentosa:1. IVFD NaCl 20 tetes/menit.

2. Inj. Traneksamat 1A/8jam3. Codein tab 3dd14. Ranitidine 1a/12jam5. Terapi OAT kategori 1Non Medikamentosa:

1. Posisi Trendelenberg.2. Tirah baring.3. Diet: Makan teratur. 4. Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan penatalaksanaannya serta pencegahannya.5. Jika keluhan dirasakan kembali segera berobat ke pelayanan medis terdekat Usulan pemeriksaan :1. UL2. DL3. LFTRencana Monitoring :Evaluasi kesadaran, tanda vital, keluhan, dan DL.

VIII. PROGNOSADubia ad bonamFOLLOW UP

Tanggal SubjektiveObjective Assessment Planning

14/07/2012Sesak (+), batuk (+) berdahak berwarna putih sendok the ,darah (-),nyeri dada (+) jika batuk, jika tidur sesak , tidak bisa tidur mual muntah (-)Ku : sedang

Kesadaran : CM

Vital sign :

TD : 140/90 mmHg

N : 84 x/menit

RR : 34 x/menit

T : 35,3

Thorak :

Wheezing (+), Rh (+), vesikuler (+/+)1. O2 1-2 lpm

2. IVFD RL 20 tetes/menit.

3. Combiven nebu/8 jam4. Cefotaxim 125 mg/12 jam5. Sabutamol 2mg tab 2x16. Metil prednisolon 12,5 mg 1A/8 jam

26/4/2012Sesak (+), batuk (+) berdahak berwarna putih ,darah (-),nyeri dada (+) jika batukKu : sedang

Kesadaran : CM

Vital sign :

TD : 140/70 mmHg

N : 86 x/menit

RR : 30 x/menit

T : 35,1

Thorak :

Wheezing (+), Rh (+), vesikuler (+/+)Tx. Lanjut

16/7/2012Batuk darah (-), batuk berdahak disertai bercak darah (+), Sesak (+),nyeri dada (-).Ku : sedang

Kesadaran : CM

Vital sign :

TD : 130/70 mmHg

N : 104 x/menit

RR : 26 x/menit

T : 35,1

Thorak :

Wheezing (+), Rh (+), vesikuler (+/+)Tx. Lanjut

28/4/2012Sesak (+) berkurang, batuk (+) berdahak ,darah (-),jika batuk sesak kambuhKu : sedang

Kesadaran : CM

Vital sign :

TD : 130/90 mmHg

N : 78 x/menit

RR : 24x/menit

T : 35,1

Thorak :

Wheezing (+), vesikuler (+/+)Tx. Lanjut

29/4/2012Sesak (+) berkurang, batuk (+) berkurang berdahak ,darah (-)Ku : sedang

Kesadaran : CM

Vital sign :

TD : 130/90 mmHg

N : 78 x/menit

RR : 24 x/menit

T : 35,1

Thorak :

Wheezing (+) berkurang, vesikuler (+/+)Tx. Lanjut

30/4/2012Sesak (-), batuk (+) berkurang Ku : sedang

Kesadaran : CM

Vital sign :

TD : 130/70 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 35,1

Thorak :

berkurang, vesikuler (+/+)BPL

Interpretasi :

Terdapat kavitas pada paru kanan

Terdapat infiltrate pada kedua lapang paru.

Corakan bronkovaskuler meningkat

1