BAB IPENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan medula tulang baik karena infeksi

piogenik atau non-piogenik misalnya mikobakterium tuberkulosa. Osteomielitis

masih merupakan permasalahan di negara kita karena tingkat higienis yang masih

rendah dan pengertian mengenai pengobatan yang belum baik, diagnosis yang

sering terlambat sehingga biasanya berakhir dengan osteomielitis kronis. Fasilitas

diagnostik yang belum memadai di puskesmas-puskesmas, serta angka kejadian

tuberkulosis di Indonesia pada saat ini masih tinggi sehingga kasus-kasus

tuberkulosis tulang dan sendi juga masih tinggi.

Pengobatan osteomielitis memerlukan waktu yang cukup lama dan biaya yang

tinggi juga menjadi permasalahan di negara kita, banyak juga penderita dengan

fraktur terbuka yang datang terlambat dan biasanya datang dengan komplikasi

osteomielitis. Dengan diagnosis dini dan obat-obat antibiotik/tuberkulostatik yang

ada pada saat ini, angka kejadian osteomielitis diharapkan berkurang.

1.2 RUMUSAN MASALAH

1.2.1 Bagaimana etiologi, patogenesis, pemeriksaan fisik, diagnosis dan

penatalaksanaan osteomielitis?

1.3 TUJUAN

1.3.1 Mengetahui etiologi, patogenesis, pemeriksaan fisik, diagnosis dan

penatalaksanaan osteomielitis.

1.4 MANFAAT

1.4.1 Menambah wawasan mengenai penyakit bedah khususnya osteomielitis.

I.4.2 Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti

kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit bedah orthopedi.

1

BAB IISTATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Nn. A

Umur : 13 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Alamat : Kepanjen

Status perkawinan : Belum Menikah

Suku : Jawa

Tanggal MRS : Selasa, 3 Mei 2011

Tanggal periksa : Rabu, 4 Mei 2011

No. Reg : 252831

B. ANAMNESA

1. Keluhan utama : Nyeri pada tungkai kanan bawah

2. Riwayat penyakit sekarang

Sejak ± 2 tahun yang lalu pasien jatuh dengan tungkai kanan bawah

menghantam lantai dan menjadi memar, saat itu orangtua pasien hanya

mengoleskan minyak tawon pada memar. 3 hari kemudian pasien menjadi

demam tinggi dan mengeluh kesakitan dengan bengkak berwarna kemerahan.

± 1 bulan kemudian memar tersebut mulai mengeluarkan nanah dan darah,

dan pasien menjadi susah untuk berjalan. Kemudian pasien di bawa ke

puskesmas dan di beri obat minum serta bubuk yang ditaburkan ke luka,

namun pasien tidak tahu apa nama obatnya. Luka yang diderita pasien sembuh

tetapi kemudian berpindah tempat sebanyak 3 kali. ± 1 tahun kemudian pasien

sudah tidak sering demam lagi, nyeri yang dirasakan hilang timbul, bengkak

mengecil, dan pasien tidak susah berjalan lagi.

2

± 2 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri lagi pada tungkai kanan

bawahnya, kemudian pasien dibawa ke Poli Bedah Orthopedi. Nyeri yang

dirasakan linu di dalam tulangnya dan terasa panas dari bawah lutut hingga

ujung kaki, dan terasa lebih nyeri jika ditekan. Pasien juga mengeluh

tungkainya bengkak dan ada luka yang mengeluarkan nanah serta darah terus

menerus dan berwarna kemerahan di sekitarnya, saat ini pasien tidak

mengeluhkan adanya demam, bengkak tidak pernah semakin membesar, berat

badan pasien tidak pernah menurun.

3. Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat trauma sebelumnya tidak ditemukan

- Pasien tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya

4. Riwayat pengobatan

Pasien mengkonsumsi obat-obatan yang di berikan oleh puskesmas,

namun pasien tidak tahu apa nama obatnya

5. Riwayat operasi

- Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya

6. Riwayat keluarga

- Tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien

- Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat minum obat lama

3

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum (Tanggal 04 Mei 2011)

Tampak kesakitan, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6).

2. Tanda Vital

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 83 x / menit, reguler, isi cukup

Pernafasan : 20 x /menit, regular

Suhu : 36,8 oC

3. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut tidak mudah dicabut.

4. Mata

Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).

5. Telinga

Bentuk normotia, sekret (-), pendengaran berkurang (-).

6. Hidung

Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-).

7. Mulut dan tenggorokan

Bibir pucat (-), bibir cianosis (-), gusi berdarah (-),tonsil membesar (-),

pharing hiperemis (-).

8. Leher

JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-).

9. Paru

Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-).

10. Jantung

Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-).

4

11. Abdomen

Inspeksi : perut tampak mendatar, tidak tampak adanya massa

Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Status Lokalis

Regio cruris dextra

Look : Terdapat luka/sinus dengan diameter ± 1 cm yang mengeluarkan pus dan

darah, kemerahan di sekitar luka/sinus, oedem (+), hipervaskularisasi (-)

Feel : Teraba lebih hangat dibanding regio cruris sinistra, nyeri tekan (+),

krepitasi (-), sensibilitas (+)

Move : Gerakan aktif pasif normal

D.RESUME

Nn. A 13 tahun datang ke Poli Bedah Orthopedi dengan nyeri pada tungkai kanan

bawah dan ada luka yang mengeluarkan nanah dan darah sejak ± 2 tahun yang lalu.

Bengkak (+), kemerahan, teraba lebih hangat dibanding tungkai sebelah kiri. Nyeri

tekan (+), ada riwayat jatuh sebelumnya, riwayat pengobatan (+).

Pada pemeriksaan lokalis regio cruris dextra didapatkan luka/sinus dengan

diameter ± 1 cm yang mengeluarkan pus dan darah, kemerahan di sekitar luka/sinus,

oedem (+), teraba lebih hangat dibanding regio cruris sinistra, nyeri tekan (+),

sensibilitas (+), gerakan aktif pasif normal.

5

E. DIAGNOSA

Diagnosa Kerja

Osteomielitis kronis cruris dextra

Diagnosa Banding

Selullitis

Anemia sel sabit

Tumor Ewing

F. PLANNING DIAGNOSA

• Planning pemeriksaan

– Lab : DL, CT, BT, HBsAg, kultur, tes sensitivitas

– Foto Rontgen : Cruris dextra AP/Lateral

• Planning Terapi

1. Non operatif

a. Medikamentosa

Antibiotik : Broadspectrum

Analgesik : NSAID

b. Non medikamentosa

Istirahat

Edukasi kepada pasien beserta keluarganya tentang

penyakit yang diderita pasien

2. Operatif

Pro debridement

Pro sequesterectomy      

G. Follow Up

6

Nama : Nn. A

Umur : 13 tahun

Tgl S O A P

04/05/11 Pasien masih merasa kesakitan, pasien mengeluh masih keluar nanah dan darah dari luka terus menerus

T=120/80mmhgN= 83x/mntRR= 20x/mntS= 36,8oC

Osteomielitis kronis tibia dextra

Pro debridement + sequesterectomy,AB broad spectrum, analgesik NSAID

05/05/11 Pasien tidak ada keluhan. Bila di buat istirahat terus, nyeri hilang.

T=110/80mmhgN= 85x/mntRR= 18x/mntS= 36,5oC

Osteomielitis kronis tibia dextra

Pro debridement + sequesterectomy,AB broad spectrum, analgesik NSAID

H. DISKUSI

Pada kasus ini diambil kesimpulan bahwa pasien menderita osteomielitis kronis

cruris dextra berdasarkan temuan pada :

1. Anamnesa

Pada pasien ini didapatkan keluhan nyeri pada tungkai kanan bawah dan

terdapat luka yang mengeluarkan nanah serta darah sejak ± 2 tahun yang lalu,

didapatkan bengkak dan berwarna kemerahan di sekitar luka, terasa nyeri bila

ditekan. ± 2 tahun yang lalu pasien sering demam tinggi dan susah berjalan,

tetapi sejak ± 1 tahun belakangan ini pasien jarang mengalami demam, nyeri

juga hilang timbul, bengkak sudah mulai mengecil, dan tidak susah lagi bila

berjalan, berat badan pasien juga tidak pernah menurun. Pasien sebelumnya

memiliki riwayat jatuh pada tungkai yang sakit.

2. Pemeriksaan Fisik

7

Pasien nampak kesakitan,

Status Lokalisata

Regio cruris dextra

Look : Terdapat luka/sinus dengan diameter ± 1 cm yang mengeluarkan pus

dan darah, kemerahan di sekitar luka/sinus, oedem (+),

hipervaskularisasi (-)

Feel : Teraba lebih hangat dibanding regio cruris sinistra, nyeri tekan (+),

krepitasi (-), sensibilitas (+)

Move : Gerakan aktif pasif normal

Pada kasus ini yang menjadi diagnosa bandingnya adalah selullitis, anemia sel

sabit, dan tumor Ewing.

Selullitis dijadikan diagnosa banding berdasarkan kesamaan manifestasi klinis

seperti lesi kemerahan yang membengkak di kulit serta terasa hangat dan nyeri bila

di pegang. Umumnya disebabkan oleh staphylococcus aureus.

Namun diagnosa ini dapat disingkirkan bila kemerahan di sekitar luka didapatkan

tidak mengalami penyebaran dan perluasan serta tidak ada kulit yang terkelupas,

karena pada selullitis penyebaran dan perluasan kemerahan berjalan cepat disekitar

luka dan tampak seperti kulit jeruk yang mengelupas.

Anemia sel sabit dijadikan diagnosa banding karena pada anemia sel sabit di mana

sel-sel darah merah menjadi berbentuk bulan sabit dan sulit untuk melewati

pembuluh darah terutama di bagian pembuluh darah yang menyempit, karena sel

darah merah ini akan tersangkut dan akan menimbulkan rasa sakit, infeksi serius,

dan kerusakan organ tubuh. Lokasi yang sering terkena serangan tersebut salah

satunya adalah pada tulang panjang. Jika terjadi iskemik pada tulang maka akan

terjadi nekrosis, selain itu juga bisa menjadi osteomielitis.

Namun diagnosa ini dapat disingkirkan jika pada pemeriksaan laboratorium (Hb,

Ht) hasilnya dalam batas normal, karena pada anemia sel sabit akan di temukan

hemolisis yang kronik, hematokrit biasanya 20-30%.

8

Tumor Ewing dijadikan diagnosa banding karena tumor ewing bisa tumbuh di

bagian tubuh manapun, dan paling sering di tulang panjang. Gejala yang paling

sering dikeluhkan adalah nyeri dan kadang pembengkakan di bagian tulang yang

terkena, penderita juga mungkin mengalami demam.

Namun diagnosa ini dapat disingkirkan jika pada anamnesa tidak ditemukan

adanya pembesaran pada daerah yang dikeluhkan, tidak ada penyebaran ketempat

lain, berat badan pasien tidak menurun secara drastis, dan pada pemeriksaan foto

rontgen tidak didapatkan adanya gambaran massa tumor. Karena pada tumor

ewing pertumbuhannya cepat, penyebarannya juga cepat ketempat lain, pada

pemeriksaan foto rontgen ditemukan adanya massa tumor.

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

9

OSTEOMIELITIS

DEFINISI

Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut ataupun kronis dari tulang dan

struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik. Infeksi

tulang lebih sulit disembuhkan daripada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya

asupan darah, respons jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan

pembentukan involucrum (pembentukan tulang baru di sekeliling jaringan tulang

mati). Osteomeilitis dapat menjadi masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas

hidup atau mengakibatkan kehilangan ekstremitas. Beberapa ahli memberikan

definisi terhadap osteomielitis sebagai berkut :

Osteomielitis adalah infeksi bone marrow pada tulang-tulang panjang yang

disebabkan oleh staphylococcus aureus dan kadang-kadang Haemophylus

influenzae (Depkes RI, 1995).

Osteomielitis adalah infeksi tulang (Carpenito, 1990).

Osteomielitis adalah suatu infeksi yang disebarkan oleh darah yang disebabkan

oleh staphylococcus (Henderson, 1997).

ETIOLOGI

Infeksi bisa disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah) dari fokus

infeksi di tempat lain (mis. tonsil yang terinfeksi, gigi terinfeksi, infeksi saluran nafas

atas). Osteomielitis akibat penyebaran hematogen biasanya terjadi ditempat di mana

terdapat trauma dan dimana terdapat resistensi rendah kemungkinan akibat trauma

subklinis.

Osteomielitis dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan lunak

(misalnya ulkus dekubitus yang terinfeksi atau ulkus vaskuler) atau kontaminasi

langsung pada tulang (misalnya fraktur terbuka, cedera traumatik seperti luka tembak,

dan pembedahan tulang). Pasien yang beresiko tinggi mengalami osteomielitis adalah

mereka yang nutrisinya buruk, lansia, kegemukan atau penderita diabetes.

10

Gambar 3.1 Etiologi dan Prevalensi Osteomielitis

PATOGENESIS

Infeksi dalam sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui beberapa cara.

Kuman dapat masuk ke dalam tubuh melalui luka penetrasi langsung, melalui

penyebaran hematogen dari situs infeksi didekatnya ataupun dari struktur lain yang

jauh, atau selama pembedahan dimana jaringan tubuh terpapar dengan lingkungan

sekitarnya. Osteomielitis hematogen adalah penyakit masa kanak-kanak yang

biasanya timbul antara usia 5 dan 15 tahun.

Ujung metafisis tulang panjang merupakan tempat predileksi untuk osteomielitis

hematogen. Diperkirakan bahwa end-artery dari pembuluh darah yang menutrisinya

bermuara pada vena-vena sinusoidal yang berukuran jauh lebih besar, sehingga

menyebabkan terjadinya aliran darah yang lambat dan berturbulensi pada tempat ini.

Kondisi ini mempredisposisikan bakteri untuk bermigrasi melalu celah pada endotel

dan melekat pada matriks tulang.

Selain itu rendahnya tekanan oksigen pada daerah ini juga akan menurunkan

aktivitas fagositik dari sel darah putih. Dengan maturasi, ada osifikasi total lempeng

fiseal dan ciri aliran darah yang lamban tidak ada lagi. Sehingga osteomielitis

hematogen pada orang dewasa merupakan suatu kejadian yang jarang terjadi. Infeksi

11

hematogen ini akan menyebabkan terjadinya trombosis pembuluh darah lokal yang

pada akhirnya menciptakan suatu area nekrosis avaskular yang kemudian

berkembang menjadi abses.

Akumulasi pus dan peningkatan tekanan lokal akan menyebarkan pus hingga ke

korteks melalui sistem Havers dan kanal Volkman hingga terkumpul dibawah

periosteum menimbulkan rasa nyeri lokalisata di atas daerah infeksi. Abses

subperiosteal kemudian akan menstimulasi pembentukan involucrum periosteal (fase

kronis). Apabila pus keluar dari korteks, pus tersebut akan dapat menembus jaringan

lunak disekitarnya hingga ke permukaan kulit, membentuk suatu sinus drainase.

Faktor-faktor sistemik yang dapat mempengaruhi perjalanan klinis osteomielitis

adalah diabetes mellitus, immunosupresan, penyakit imunodefisiensi, malnutrisi,

gangguan fungsi hati dan ginjal, hipoksia kronik, dan usia tua. Sedangkan faktor-

faktor lokal adalah penyakit vaskular perifer, penyakit stasis vena, limfedema kronik,

arteritis, neuropati, dan penggunaan rokok.

12

Gambar 3.2 Patogenesa Osteomielitis

INSIDEN

Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II, tetapi dapat pula ditemukan

pada bayi dan infant. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4:1).

13

Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius,

humerus, ulna, dan fibula.

Penyebab osteomielitis pada anak-anak adalah kuman Staphylococcus aureus (89-

90%),Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%), Salmonella typhii dan

Eschericia coli(1-2%).

KLASIFIKASI

Beberapa sistem klasifikasi telah digunakan untuk mendeskripsikan ostemielitis.

Sistem tradisional membagi infeksi tulang menurut durasi dari timbulnya gejala: akut,

subakut, dan kronik. Osteomielitis akut diidentifikasi dengan adanya onset penyakit

dalam 7- 14 hari. Infeksi akut umumnya berhubungan dengan proses hematogen pada

anak. Namun pada dewasa juga dapat berkembang infeksi hematogen akut khususnya

setelah pemasangan prothesa dan sebagainya.

Durasi dari osteomielitis subakut adalah antara 14 hari sampai 3 bulan. Sedangkan

osteomielitis kronik merupakan infeksi tulang yang perjalanan klinisnya terjadi lebih

dari 3 bulan. Kondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis tulang pada episentral

yang disebut sequester yang dibungkus involucrum. Sistem klasifikasi lainnya

dikembangkan oleh Waldvogel yang mengkategorisasikan infeksi muskuloskeletal

berdasarkan etiologi dan kronisitasnya : hematogen, penyebaran continue (dengan

atau tanpa penyakit vaskular) dan kronik.

Penyebaran infeksi hematogen dan continue dapat bersifat akut meskipun

penyebaran continue berhubungan dengan adanya trauma atau infeksi lokal jaringan

lunak yang sudah ada sebelumnya seperti ulkus diabetikum. Cierny-Mader

mengembangkan suatu staging system untuk osteomielitis yang diklasifikasikan

berdasarkan penyebaran anatomis dari infeksi dan status fisiologis dari penderitanya.

Stadium 1 – medular, stadium 2 – korteks superfisial, stadium 3 – medular dan

kortikal yang terlokalisasi, dan stadium 4 – medular dan kortikal difus.

Presentasi Klinis

Osteomielitis hematogenik akut

14

Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi bakteri pada tulang dan sumsum

tulang yang terjadi pada anak-anak. Infeksi ini dapat menyebar melalui darah

(hematogen). Terjadi pada anak-anak karena penyakit ini mengenai tulang yang

sedang tumbuh.

Insidens

Mengenai anak-anak

Laki-laki : wanita = 3 : 1

Lokasi tulang tersering : paha, tibia (tulang kering), radius dan ulna (lengan

bawah), dan fibula

Penyebab

Bakteri yang menjadi penyebab tersering terjadinya penyakit ini adalah bakteri

Stafilokokus aureus. Bakteri ini ditemukan sekitar > 90% pada setiap penyakit ini.

Bakteri lain yang juga dapat menjadi penyebab penyakit ini adalah golongan

Streptokokus dan Pneumokokus.

Gejala Klinis

Pada anak-anak, dapat ditemukan adanya riwayat infeksi bakteri di tempat lain

selain tulang. Seperti halnya infeksi pada kulit atau saluran pernapasan bagian atas.

Sekitar 50% ditemukan riwayat benturan atau trauma pada tulang. Pada anak-anak

yang sudah dapat berkomunikasi, dapat dikeluhkan perasaan nyeri yang hebat pada

ujung tulang panjang sehingga anak tidak mau menggunakan ekstremitas yang

terkena tersebut. Dalam 24 jam pertama, jika tidak dilakukan penanganan, maka akan

terjadi septikemia yang ditandai dengan gejala anak menjadi lemas, demam, dan

anoreksia. Pada pemeriksaan fisis, dapat ditemukan adanya pembengkakan pada

daerah yang terkena (biasanya pembengkakan timbul setelah beberapa hari).

Pemeriksaan Tambahan

Pemeriksaan tambahan lain untuk menunjang ditegakkannya diagnosis

osteomielitis hematogen akut

adalah :

Foto polos tulang : kelainan pada foto polos ini baru dapat dilihat setelah 1

minggu, yaitu seperti kerusakan tulang dan pembentukan tulang yang baru.

15

Bone scan : dapat dilakukan pada minggu pertama

MRI : jika terdapat fokus yang gelap pada T1 dan fokus yang terang pada T2,

maka kemungkinan besar adalah osteomielitis

Mengingat pentingnya penegakkan diagnosis pada osteomielitis ini, dan karena

pemeriksaan tambahan baru dapat menunjukkan hasil yang nyata setelah 1 minggu,

maka penting untuk dilakukan penegakkan diagnosis berdasarkan gejala klinis saja.

Penatalaksanaan

1. Rawat inap dan bed rest total, serta diberikan obat penghilang rasa nyeri

2. Dapat dilakukan pemberian nutrisi tambahan secara intravena

3. Dilakukan imobilisasi pada tulang yang terkena dengan removable splint atau

traksi untuk mengurangi nyeri, mencegah penyebaran, mencegah kontraktur

jaringan lunak

4. Pemberian antibiotik dapat dilakukan, melalui mulut, melalui infus (jika dilakuakn

pemberian melalui infus, maka diberikan selama 2 minggu, kemudian diganti

menjadi melalui mulut)

5. Jika dalam 24 jam pertama gejala tidak membaik, maka perlu dipertimbangkan

untuk dilakukan tindakan operasi untuk mengurangi tekanan yang terjadi dan

untuk mengeluarkan nanah yang ada. Setelah itu dilakukan irigasi secara continue

dan dipasang drainase.

6. Teruskan pemberian antibiotik selama 3-4 minggu hingga nilai LED normal

Komplikasi Dini

Septikemia

Abses

Artritis septic

Komplikasi Lanjut

Osteomielitis kronik

16

Fraktur patologis

Kontraktur sendi

Gangguan pertumbuhan

Osteomielitis Subakut

Insiden hampir sama dg osteomielitis akut, biasanya pd anak-anak dan remaja.

Etiologi

Stafilokokus aureus, lokasi di distal femur dan proksimal tibia

Patologi

Kavitas dengan batas tegas

Cairan seropurulen

Kavitas diliputi jaringan granulasi

Penebalan trabekula

Gambaran Klinis

Nyeri lokal

Nyeri sekitar sendi yang lama

Sedikit odema

Atrofi otot

Pincang

Suhu tubuh biasanya normal

Laboratorium

Leukosit biasanya normal

LED meningkat

Radiologis

Ditemukan kavitas diameter 1-2 cm :

- Pada daerah metafisis tibia dan femur

- Kadang-kadang pada diafisis tulang panjang

Pengobatan

Antibiotik selama 6 minggu

Biopsi dan kuretase bila ragu-ragu

17

Osteomielitis Kronik

Osteomielitis kronis merupakan hasil dari osteomielitis akut dan subakut yang

tidak diobati. Kondisi ini dapat terjadi secara hematogen, iatrogenik, atau akibat dari

trauma tembus. Infeksi kronis seringkali berhubungan dengan implan logam ortopedi

yang digunakan untuk mereposisi tulang. Inokulasi langsung intraoperatif atau

perkembangan hematogenik dari logam atau permukaan tulang mati merupakan

tempat perkembangan bakteri yang baik karena dapat melindunginya dari leukosit

dan antibiotik. Pada hal ini, pengangkatan implan dan tulang mati tersebut harus

dilakukan untuk mencegah infeksi lebih jauh lagi.

Patologi dan Patogenesa:

Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sequestrum yang menghambat

terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang. Sequestrum

ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka

(pada tulang) dan sinus (pada kulit). Sequestrum diselimuti oleh involucrum yang

tidak dapat keluar/dibersihkan dari medula tulang kecuali dengan tindakan operasi.

Proses selanjutnya terjadi destruksi dan sklerosis tulang yang dapat terlihat pada foto

rontgen.

Gambaran Klinis

Penderita sering mengeluhkan adanya cairan keluar dari luka/sinus setelah operasi,

yang bersifat menahun. Kelainan kadang-kadang disertai demam dan nyeri lokal yang

hilang timbul di daerah anggota gerak tertentu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan

adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan. Mungkin dapat

diemukan sequestrum yang menonjol keluar melalui kulit. Biasanya terdapat riwayat

fraktur terbuka atau osteomielitis pada penderita.

18

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya peningkatan laju endap darah,

leukositosis serta peningkatan titer antibody anti stafilokokus. Pemeriksaan kultur dan

uji sensitivitas diperlukan untuk menentukan organisme penyebabnya.

Pemeriksaan Radiologis

1. Foto polos pada foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda-tanda porosis

dan sklerosis tulang, penebalan periosteum, elevasi periosteum dan mungkin

adanya sequestrum.

2. Radioisotop scanning dapat membantu menegakkan diagnosis

osteomielitis kronis dengan memakai 99mTCHDP.

3. CT dan MRI bermanfaat untuk membuat rencana pengobatan serta untuk

melihat sejauh mana keruskan tulang yang terjadi.

Pengobatan

a. Pemberian antibiotik Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan

antibiotik semata-mata. Pemberian ditujukan untuk mencegah terjadinya

penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya, mengontrol eksaserbasi akut.

b. Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah

pemberian antibiotik yang adekuat. Operasi yang dilakukan bertujuan untuk

mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan

tulang (sequestrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya

dilakukan drainase dan dilanjutkan irigasi secara kontinu selama beberapa

hari. Adakalanya diperlukan penanaman rantai antibiotik di dalam bagian

tulang yang terinfeksi. Tindakan operatif ini juga sebagai dekompresi pada

tulang dan memudahkan antibiotik mencapai sasaran dan mencegah

penyebaran osteomielitis lebih lanjut.

Komplikasi

1. Kontraktur sendi

2. Penyakit amiloid

3. Fraktur patologis

19

4. Perubahan menjadi ganas pada jaringan epidermis (Ca epidermoid, ulkus

marjolin)

5. Kerusakan epifisis sehingga terjadi gangguan pertumbuhan

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

a. Foto polos

Pada osteomielitis awal, tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan radiograf.

Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni, yang mengawali destruksi

cancellous bone. Seiring berkembangnya infeksi, reaksi periosteal akan tampak, dan

area destruksi pada korteks tulang tampak lebih jelas. Osteomielitis kronik

diidentifikasi dengan adanya detruksi tulang yang masif dan adanya involucrum, yang

membungkus fokus sklerotik dari tulang yang nekrotik yaitu sequestrum. Infeksi

jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf kecuali apabila terdapat

oedem. Pengecualian lainnya adalah apabila terdapat infeksi yang menghasilkan

udara yang menyebabkan terjadinya ‘gas gangrene’. Udara pada jaringan lumak ini

dapat dilihat sebagai area radiolusen, analog dengan udara usus pada foto abdomen.

20

Gambar 3.3 Gambaran Radiologi Osteomielitis

b. Ultrasound

Berguna untuk mengidentifikasi efusi sendi dan menguntungkan untuk

mengevaluasi pasien pediatrik dengan suspek infeksi sendi panggul.

c. Radionuklir

Jarang dipakai untuk mendeteksi osteomielitis akut. Pencitraan ini sangat sensitif

namun tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi tulang. Umumnya, infeksi tidak bisa

dibedakan dari neoplasma, infark, trauma, gout, stress fracture, infeksi jaringan lunak,

dan artritis. Namun, radionuklir dapat membantu untuk mendeteksi adanya proses

infeksi sebelum dilakukan prosedur invasif dilakukan.

d. CT Scan

CT scan dengan potongan koronal dan sagital berguna untuk mengidentifikasi

sequestrum pada osteomielitis kronik. Sequestrum akan tampak lebih radiodense

dibanding involucrum disekelilingnya.

21

EVALUASI DIAGNOSTIK

Pada osteomielitis akut, pemeriksaan sinar – x awal hanya menunjukkan

pembengkakan jaringan lunak. Pada sekitar 2 minggu terdapat daerah dekalsifikasi

ireguler, nekrosis tulang baru. Pemindaian tulang dan MRI dapat membantu diagnosis

definitif awal. Pemeriksaan darah memperlihatkan peningkatan leukosit dan

peningkatan laju endap darah. Kultur darah dan kultur abses diperlukan untuk

menentukan jenis antibiotika yang sesuai.

Pada osteomielitis kronik, besar, kavitas iregular, peningkatan periosteum,

sequestrum atau pembentukan tulang padat terlihat pada sinar – x. pemindaian tulang

dapat dilakukan untuk mengidentifikasi area infeksi. Laju sedimentasi dan jumlah sel

darah putih biasanya normal. Anemia, dikaitkan dengan infeksi kronik. Abses ini

dibiakkan untuk menentukan organisme infektif dan terapi antibiotik yang tepat.

TERAPI

Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian

antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus

merupakan kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus memiliki

spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi

subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat. Pasien diharuskan

untuk tirah baring, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan, diberikan

antipiretik bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips. Perbaikan klinis

biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Jika tidak ditemukan

perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah.

Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan

osteomielitis. LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu untuk

memantau keberhasilan terapi. Pasien dengan peningkatan LED dan CRP yang

persisten pada masa akhir pemberian antibiotik yang direncanakan mungkin memiliki

infeksi yang tidak dapat ditatalaksana secara komplit. Kondisi dapat terjadi pada

22

pasien dengan retensi alat ortopedi, debridemant jaringan nekrotik yang inkomplit,

immunocompromised, atau resistensi terhadap antibiotik. Idealnya, eksplorasi bedah

harus dilakukan pada pasien ini untuk menentukan apakah dibutuhkan terapi

tambahan.

Keberhasilan terapi pada infeksi muskuloskeletal membutuhkan intervensi bedah

untuk menghilangkan jaringan mati dan benda asing. Jaringan nekrotik melindungi

kuman dari leukosit dan anitibiotik. Pada fraktur terbuka, semua soft tissues yang

mati dan semua fragmen tulang bebas harus dibersihkan dari luka. Pada osteomielitis

kronik, sequestrum harus dibuang seluruhnya dengan meninggalkan involucrum tetap

ditempatnya. Kulit, lemak subkutan, dan otot harus di debridemant secara tajam

hingga berdarah. Untuk mendeteksi viabilitas dari cancellous bone, ditandai dengan

adanya perdarahan dari permukaan trabekula.

Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-satunya

tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa. Bila proses akut telah

dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan diberikan. Kapan

aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang yang terlibat. Pada

infeksi luas, kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan terjadinya

fraktur patologis. Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah

bila involucrum telah cukup kuat, mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan.

Kegagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh :

a. Pemberian antibiotika yang tidak sesuai dengan mikroorganisme penyebab

b. Dosis yang tidak adekuat

c. Lama pemberian tidak cukup

d. Timbulnya resistensi

e. Kesalahan hasil biakan

f. Antibiotika antagonis

g. Pemberian pengobatan suportif yang buruk

h. Kesalahan diagnostik

KOMPLIKASI

23

Komplikasi dari osteomielitis antara lain :

1. Abses tulang

2. Bakteremia

3. Fraktur

4. Selulitis

5. Fistel

PENCEGAHAN

Sasaran utamanya adalah Pencegahan osteomielitis. Penanganan infeksi lokal

dapat menurunkan angka penyebaran hematogen. Penanganan infeksi jaringan lunak

dapat mengontrol erosi tulang. Pemilihan pasien dengan teliti dan perhatian terhadap

lingkungan operasi dan teknik pembedahan dapat menurunkan insiden osteomielitis

pascaoperasi.

Antibiotika profilaksis, diberikan untuk mencapai kadar jaringan yang memadai

saat pembedahan dan selama 24 jam sampai 48 jam setelah operasi akan sangat

membantu. Teknik perawatan luka pascaoperasi aseptik akan menurunkan insiden

infeksi superfisial dan potensial terjadinya osteomielitis.

24

BAB IVKESIMPULAN

Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut ataupun kronis dari tulang dan

struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik. Infeksi

dalam suatu sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui dua cara, baik melalui

peredaran darah maupun akibat kontak dengan lingkungan luar tubuh.

Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II; tetapi dapat pula ditemukan

pada bayi dan infant. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4:1).

Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius,

humerus, ulna, dan fibula. Penyebab osteomielitis pada anak-anak adalah kuman

Staphylococcus aureus (89- 90%),Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-

4%), Salmonella typhii dan eschericia coli(1-2%).

25

Penatalaksanaannya harus secara komprehensif meliputi pemberian antibiotika,

pembedahan, dan konstruksi jaringan lunak, kulit, dan tulang. Juga harus dilakukan

rehabilitasi pada tulang yang terlibat setelah pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA

Sjamsuhidajat, R., Jong, W.D., editor., “infeksi piogenik”, dalam Buku Ajar Ilmu

Bedah, Edisi 2. EGC, Jakarta, 2005,hlm. 903.

Rasjad, Chairudin, “infeksi dan inflamasi”, dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi,

Edisi 3. Yarsif Watampone, Jakarta, 2007,hlm. 133.

Osteomielitis Akut. Available http://jurnaldokter.com/?s=osteomielitis. Diakses

tanggal 06 Mei 2011.

Harri Prawira. 2010. Osteomielitis. available at http//:Scribs.com. diakses tanggal 06

Mei 2011.

26

Dr. Johan Bastian, Sp.OT. 2009. Kuliah Infeksi Tulang Dan Sendi FK UNISMA.

W.A. Newman Dorland; alih bahasa Huriawati Hartanto et al. Kamus Kedokteran

Dorland Edisi 29. Jakarta: EGC.

27