KEPANITERAAN KLINIK THTRS. TK II MOHAMMAD RIDWAN MEURAKSA KESDAM JAYAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

Nama: Tn. BUsia: 20 tahunJenis Kelamin: Laki - LakiStatus : Belum MenikahAgama: IslamPekerjaan: PelajarPendidikan: STMAlamat: Komp. Kodam JayaTgl Pemeriksaan: 12 Juni 2014

Keluhan UtamaNyeri tenggorokan sejak 3 bulan lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

Keluhan seperti ini sebelumnya disangkal oleh pasienRiwayat Diabetes Melitus, Hipertensi, Asma Alergi disangkalKeluhan serupa dengan pasien disangkalRiwayat Diabetes Melitus, Hipertensi, Asma Alergi disangkal

Keadaan Umum: BaikKesadaran: Compos MentisTanda Vital: Tekanan darah: 120/80 mmHgFrekuensi nadi: 80x/menitPernafasan: 20x/menitSuhu: 36,7 o C

KEPALA: NormocephalMATAKONJUNGTIVA: Anemis -/-SKLERA: Ikterik -/-PUPIL: Bulat, Isokor,Reflek Cahaya +/+LEHER: Pembesaran kelenjar limfe (-) THORAXINSPEKSI: Simetris hemitoraks kanan dan kiri.PALPASI: Simetris hemitoraks kanan dan kiriPERKUSI: Sonor di seluruh lapang paruAUSKULTASICor: BJ I-II reguler,murmur (-),gallop (-)Pulmo: Ves +/+,Ronkhi -/- ,wheezing -/-

ABDOMENINSPEKSI: Simetris datarAUSKULTASI: NormalPALPASI: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPERKUSI: Timpani

EKSTREMITASEDEMA: -SIANOSIS: -NEUROLOGISREFLEK FISIOLOGIS: +/+REFLEK PATOLOGIS: -/-GENITALIA: Tidak diperiksa

Telinga

Bagian KelainanKananKiri PreaurikulerBentukWarnaMassaNyeri tekan tragus(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

Aurikuler BentukWarnaMassa(-)(-)(-)(-)(-)(-)

RetroaurikulerEdema Nyeri TarikHiperemisSikatriksFistula (-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)CAEBentukKulit Sekret Cerumen Edema Jaringan granulasi(-)(-)(-)(-)(-) (-)(-)(-)(-)(-)(-) (-)

MEMBRAN TIMPANIWarna Intak Refleks CahayaGAMBARPutih Perak(+)

(+)baik

(+) pukul 5Putih perak(+)

(+) baik

(+) pukul 7CAVUM TIMPANITidak dapat dinilaiTES PENDENGARANKANAN KIRITES RINNE++TES WEBERTidak ada lateralisasiTidak ada lateralisasiTES SWABACHSama dengan pemeriksaSama dengan pemeriksa

Hidung

PEMERIKSAANKELAINANKANANKIRIKeadaan luarBentuk dan ukuranNormalNormalRhinoskopi AnteriorMukosaNormalNormalSekret+ Sedikit+ SedikitKrusta(-)(-)Konka inferiorNormalNormalSeptum deviasi(-)Polip tumor(-)(-)Pasase udara(+) Baik(+) BaikGambar Septum ditengah Konka mukosaInferior sedikitNormal hiperemis

Rhinoskopi PosteriorTidak dilakukanTidak dilakukan

Cavum Oris dan Orofaring

BAGIANKETERANGANMukosaLembabLidahNormal Gigi geligi NormalUvulaTenang, ditengahPilarNormal, simetris +/+Halitosis(+)Palatum MolleNormal

TonsilMukosaBesar KriptaDetritusPerlengketan Hiperemis +/+T2 T2Melebar +/+(+/+)(-/-) Tonsil T2-T2FARINGMukosa GranulaPost nasal dripTenang(+) (-)LARING (tidak diperiksa)Epiglotis Kartilago arytenoidPlika vestibularisPlika vokalisPlika aryepiglotikaRima glotis

Trakea Ditengah

BAGIANKETERANGANMaxillofacialBentukParese N.CranialisSimetris(-)

BAGIANKETERANGANLeherBentukMassaSimetris, (-)

Pasien datang dengan keluhan nyeri tengggorokan sejak 3 bulan yang lalu, awalnya pasien sudah sering merasa sakit pada tenggorokan sejak 1 tahun yang lalu tetapi sering hilang timbul sampai 3 kali dalam setahun, tenggorokan terasa kering, mengganjal dan terasa nyeri saat menelan. Suara sering serak dan batuk pilek. Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok. Pasien juga mengeluh sering demam yang bersifat hilang timbul. Nafas terasa bau dan nafsu makan yang semakin berkurang. Pasein mengaku sering mendengkur saat tidur Pada pemeriksaan fisik ditemukan tonsil T2 - T2 mukosa hiperemis, kripta (+), detritus (+), faring hiperemis (+) granula (+)

Diagnosis KerjaDiagnosis Banding Tonsilitis kronis Faringitis kronisTumor tonsilTonsilitis akutTonsilitis membranosa

Laboratorium Darah (Hb,Ht,Leukosit,Trombosit)

Medikamentosa

Cefixim 3 x 250 mg

Metil prednisolon 3 x 2 tablet (1 tab = 8mg)

Asam mefenamat 3 x 500 mg.

Non-medikamentosaIstirahat cukupKonsumsi makanan dan minuman yang bergizi Hindari makanan pedas, terlalu berminyak, berpengawet, dan minuman dingin.Mengurangi konsumsi rokok

EDUKASI Minum obat teratur Hindari makanan yang merangsang peradangan lebih lanjut pada tonsil seperti es/dingin dan makanan pedas Jika keluhan tidak membaik, diharapkan kontrol kembali ke dokter

Tonsilektomidilakukan bila terjadi infeksi berluang, gejala sumbatan, atau kecurigaan neoplasma

Ad Vitam: Dubia ad bonamAd Functionam: Dubia ad bonamAd Sanationam: Dubia ad bonam