BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK LAPORAN KASUSFAKULTAS KEDOKTERAN NOVEMBER 2014UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

GIZI BURUK GEA + DEHIDRASI SEDANG

Disusun Oleh :ARHAMI AWAL( 10542018410 )Pembimbing :dr. MARLENNY W.T MARTOYO, Sp.A

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAN KLINIKBAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR 2014

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :Nama: Arhami Awal, S.KedNIM: 10542018410Judul Laporan Kasus: Gizi Buruk, Gea dan Dehidrasi SedangTelah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, November 2014

Pembimbing

dr. Marlenny W.T Martoyo, Sp.A

LAPORAN KASUSA. IDENTITAS PASIENNama : Muh AzharNo. Register RS: 749045Tanggal Lahir: 16 november 2012Umur: 2 tahun Jenis Kelamin: laki-lakiAlamat: ASPA RupaTanggal MRS: 10 november 2014Waktu : 22:27 witaRuangan: Dahlia

B. ANAMNESISTipe Anamnesis: AlloanamnesisKeluhan Utama: Buang air besar encer 5xRiwayat Penyakit Sekarang: Anak laki-laki masuk rumah sakit diantar oleh orang tua malam hari dengan keluhan berak-berak encer + ampas 5x sejak sore hari. Anak juga mengalami mual(+), muntah(+) frekuensi 7x sejak sore hari. Demam (-), kejang (-), menggigil (-). Nafsu makan : baik (makanan tertentu), nafsu minum : kuat. BAB : encer + ampas, BAK : lancar.Riwayat makanan yang biasa dimakan...?Susu yang diminum..?Obat cacing rutin ?C. PEMERIKSAAN FISIS Keadaan Umum : Sakit berat/ SadarStatus Gizi : SG Buruk ( dibawah - 3 SD) Z-Score Berat Badan: 7,8 kgUmur : 2 tahunTinggi Badan : 82 cm. Tanda VitalNadi : 152 x/menitPernafasan : 32 x/menit (takipnu)Suhu : 37C Derajat Dehidrasi :Keadaan umum: 2Mata: 3Mulut : 1Pernapasan: 2Turgor : 1Nadi: 3Skor dehidrasi : 12 dehidrasi Ringan Sedang. KEPALALEHER

Normosefal (+) Tanda trauma / benjolan (-) Ubun ubun besar menutup (+) Muka simetris Rambut : Hitam, lurus,kering mudah di cabut Mata : Sklera ikterus (-),Conjungtiva : Anemis (-) cekung (+), Edema palpebra (-) Telinga : bentuk normal, secret (-) cairan (-) luka maupun perdarahan (-) Hidung : rinore (-) epistaksis (-) Gigi dan mulut : bibir kering (-) sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor dan tonsil T1/T1 hiperemis (-) Deviasi trachea (-) Pembesaran KGB (-) Pembesaran kelenjar thyroid (-)

THORAXJANTUNG

Inspeksi : Simetris kanan dan kiri Deformitas thoraks (-) Retraksi (-), pernapasan cuping hidung (-) Palpasi : Massa (-) Sela iga kanan dan kiri Perkusi : Sonor hemithoraks kanan dan kiri Auskultasi : Bunyi pernapasan : vesikuler Bunyi tambahan : Rh -/-, Wh -/- Inspeksi : Ictus cordis tampak Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas jantung kiri, linea midclavicularis sinistra Batas jantung kanan, linea parasternalis dekstra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler Bising (-)

ABDOMENEKSTREMITAS

Inspeksi : Datar, mengikuti gerakan napas Acites (-)Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba Massa Tumor (-) Nyeri tekan (-)Perkusi : Tymphani (+) Auskultasi : Peristaltik (+), kesan meningkat Terdapat Bintik Kemerahan (-) Deformitas (-)

DIAGNOSIS KERJADIAGNOSIS BANDING

Gizi Buruk Gastrointeritis akut Dehidrasi Sedang

PENATALAKSANAANPEMERIKSAAN PENUNJANG

IVFD KaEn 3B 40 tpm micro drips Cotrimoxazole syr 2x1 cth Metoclopramide syr 3x1 cth stop Ondansetron 0,5 ml IV Zinckid 1x2 cth Makanan TKTP Konsul GiziPemeriksaan Lab.:

Konsul GiziPada tanggal 11 november 2014 pasien di konsul pada dokter gizi karena didapatkan status gizi Buruk ( dibawah - 3 SD) Z-Score Hasil pemeriksaan oleh dokter gizi klinik Riwayat anak nafsu makan baik, tidak suka minum susu, memilih makanan tertentu.-BB : 7,8 Kg -PB : 82 cmEdema (-), sela iga tampak (+), costa (-), wasting (-)Status gizi BB-TB (Z score, WHO Depkes) : Gizi Buruk ( < -3 SD)Saat ini hanya hanya konsumsi makanan kering, nafsu makan kurang karena keluhan muntah ( frek 500 kkal), pasien stabil. Masuk fase stabilisasi target B 10,8 kg (median) Hari 1-2 = 100 kkal 700 Kkal, protein 12grm/hri Hari 3-4 (transisi) : 1300 Kkal, protein 25 grm/hri Hari selanjutnya rehalitasi : 1600 Kkal, protein 35 grm/hri Mulai 700 Kkal Diet nasi tim sesuai rocair Pudding (blender kacang hijau 4 sdm + putih telur 1, baik bertahap Betafort 1x1 cth

A. HASIL FOLLOW UP

TanggalDan TTV Perjalanan PenyakitInstrkusi Dokter

10 - Nov 2014HR: 120x/menitP : 32x/menitS : 37oC Pasien masuk rumah sakit diantar oleh orang tua malam hari dengan keluhan berak-berak encer + ampas 5x sejak sore hari. Anak juga mengalami mual(+), muntah(+) frekuensi 7x sejak sore hari. Demam (-), kejang (-), menggigil (-). Nafsu makan : baik, (makanan tertentu)nafsu minum : kuat. BAB : encer + ampas, BAK : lancar.O : Paru : Bp : Vesicular B t : Rh -/-, Wh -/- Cv : Bj 1 dan 2 Murni reguler Bising (-) Abd : Perislatltik (+) kesan meningkat IVFD KaEn 3B 40 tpm micro drips Cotrimoxazole syr 2x1 cth Metoclopramide syr 3x1 cth Ondansetron 0,5 ml IV Zinckid 1x2 cth

TanggalDan TTV Perjalanan Penyakit Instrkusi Dokter

12 Nov 2014 HR:144x/menit P : 30 x/menit S : 38,6 oC KU: lemasS : Demam (+), menggigi (-), batuk (-), lendir (-),mual (-),muntah (-), Nafsu makan : baikNafsu Minum : KuatBAB : Encer + ampas frekuensi 3x BAK : Lancar O : Paru : Bp : Vesicular B t : Rh -/-, Wh -/- Cv : Bj 1 dan 2 Murni reguler Bising (-) Abd : Perislatltik (+) kesan meningkat, kembung (+) IVFD KaEn 3B 30 tpm Cotrimoxazole syr 2x1 cth Metoclopramide syr 3x1 cth stop Ondansetron 0,5 ml IV Zinckid 1x2 cth Makanan TKTP Konsul Gizi (dokter tidak ada)

TanggalDan TTV Perjalanan Penyakit Instrkusi Dokter

13 Nov - 2014HR: 120x/menit P : 32 x/menit S : 36,7oC

KU: membaik S : Demam (-), menggigi (-), batuk (-), lendir (-),mual (-), muntah (- ),sakit perut (-)Nafsu makan : MalasNafsu Minum : Kuat.BAB : Encer + ampas frekuensi 3x BAK : Lancar O : Paru : Bp : Vesicular B t : Rh -/-, Wh -/- Cv : Bj 1 dan 2 Murni reguler Bising (-) Abd : Perislatltik (+) kesan meningkat

IVFD KaEn 3B 30 tpm Cotrimoxazole syr 2x1 cth Zinckid 1x2 cth Diet TKTP Prolysin 1x1 cth

TanggalDan TTV Perjalanan Penyakit Instrkusi Dokter

14 Nov - 2014HR: 130x/menit P : 34 x/menitS : 37,4oC

KU: baikS: Demam (-), menggigi (-), batuk (+), lendir (+). mual (-), muntah (-) Nafsu makan : menurunNafsu Minum : Kuat.BAB : 2x, seperti bubur berampas BAK : Lancar O : Paru : Bp : Vesicular B t : Rh -/-, Wh -/- Cv : Bj 1 dan 2 Murni reguler Bising (-) Abd : Perislatltik (+) kesan meningkat

IVFD KaEn 3B 30 tpm Cotrimoxazole syr 2x1 cth Zinckid 1x2 cth Diet TKTP oleh gizi Prolysin 1x1 cth

Diagnosa akhir : gizi buruk, gangguan gastroenteritis akut dan dehidrasi sedangEdukasi Pola makanan yang diberikan ke anak harus sesuai target nilai gizi ingin dicapai, agar dapat mempertahankan status gizi yang baik pada anak ini. Pemberian makanan tinggi kalori tinggi protein. Pemberian obat cacing 1 kali dalam 6 bulan. Mengontrolkan anak ke puskesmas untuk mengetahui perkembangan dan pertumbahan. Mengikuti kegiatan surveillance gizi di Puskesmas terdekat. Apabila masyarakat tidak mampu, pemerintah mempunyai program dalam menangani pasien yang termasuk gizi buruk. Diskusi Pasien ini didiagnosis dengan gizi buruk disertai diare berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan walaupun pemeriksaan penunjang tidak dilakukan. Dari heteroanamnesis pasien, selama dirawat di rumah sakit Pasien masuk rumah sakit diantar oleh orang tua malam hari dengan keluhan berak-berak encer + ampas 5x sejak sore hari. Anak juga mengalami mual(+), muntah(+) frekuensi 7x sejak sore hari. Demam (-), kejang (-), menggigil (-). Nafsu makan : baik, nafsu minum : kuat. BAB : encer + ampas, BAK : lancer.Pada pemeriksaan fisis yang bermakna mata cekung tanda dari salah satu derajat dehidrasi. Peristaltik positif kesan meningkat. Pada pemeriksaan antropometri didapatkan status gizi 2 SD

2. KLASIFIKASI DAN KLINIS 1,2,3,4

Pada umumnya pengukuran dilakukan dengan menggunakan metode ZScore, anak dengan Z Score stunning, wasting, underweight