lapsus

Problem diagnostik dan tatalaksana ADHF pada pasien CKD stage IVPembimbing:Dr. Dwi Edi Wahono, Sp.PD

Disusun Oleh:Fitriano Haniwieko 1102011108

I. IDENTITASNama : DJenis kelamin: Laki - laki TL/Umur : 04-10-1967 / 48 tahunStatus: MenikahAgama : IslamPekerjaan: TNI ADAlamat : Komp Kodam Bintaro Rt 10/05 No 10 JakselMsuk RS: 09 Juni 2015No. CM: 23.78.49

II. DATA DASAR

DATA DASAR

Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 minggu SMRS. Sesak memberat sejak 2 hari SMRS.

Sesak dirasakan ketika beraktifitas ringan seperti jalan ke kamar kecil dan berbaring. Pasien mengaku sesak mereda ketika beristirahat.

Saat sesak pasien masih bisa beraktifitas ringan.

Saat tidur pasien menggunakan bantal yang tinggi agar tidak sesak. Keluhan nyeri disangkal.

Pasien juga mengeluhkan bengkak pada tungkai bawah dan perut membesar sejak 2 minggu SMRS.

Bengkak semakin dirasa membesar 2 hari SMRS.

Pasien mengaku keluhan bengkak bertambah ketika bangun tidur.

Bengkak pada tungkai semakin dirasa ketika beraktifitas ringan seperti jalan ke kamar kecil.

Keluhan pusing, pandangan kabur, mual muntah, dan demam disangkal.

Pasien mengaku nafsu makan tidak berkurang.

BAB terakhir 2hari lalu.

BAK pasien sebanyak 15x perhari namun hanya sedikit, sekitar 1/3 gelas (80ml) dan berwarna keruh.

Pasien mengaku memiliki penyakit diabetes melitus sejak 20 tahun yang lalu dan tidak terkontrol.

Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu tidak rutin mengkonsumsi obat.

Dan gangguan fungsi ginjal 3 bulan yang lalu.

Riwayat penyakit dahulu :TBC,SLE disangkal

Riwayat keluarga :DM Tipe 2 (Ibu pasien)

Riwayat habitus : alkohol, jamu dan merokok disangkal

DATA DASARII. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Tampak Sakit SedangKesadaran : Compos MentisTanda-Tanda VitalTekanan Darah : 150/90 mmHgFrek. Nadi : 84 x/menit, regFrek. Nafas : 28 x/menitSuhu : 37,2 CPenampakan : BB 64 kgTB 170 cmIMT: 22,1 kg/m2

Kepala Wajah : simetris

Mata : Konjungtiva Pucat(-/-), SI (-/-), pupil bulat isokor,refleks cahaya (+/+)

Telinga : normotia, serumen (-/-)

Hidung : bentuk normal, PCH -/-

Mulut : OH baik, mukosa bibir kering, T1-T1 tenang, faring hiperemis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5+2 cmH2O

Paru-paruInspeksi : dada simetris, tidak ada dada yang tertinggal Palpalsi: taktil fremitus di kedua lapang paru sama, tidak ada retraksi sela iga, tidak ada pergerakan dada yang tertinggalPerkusi : sonor diseluruh lapang paruAuskultasi: vbs kiri=kanan, RH +/+, Wh -/- JantungInspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi: iktus kordis teraba di ICS V 2 jari linea midclavicularis sinistraPerkusi: batas jantung kanan ICS V linea sternalis dextra batas jantung kiri ICS V 2 jari linea midclavicula sinistra pinggang jantung ICS II linea parasternal sinistra Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II reguler , murmur (-), gallop ()

AbdomenInspeksi : bentuk perut cembung, distensi (-)Auskultasi : BU + (n), hiperperistaltik (-), metallic sound (-) Palpasi : supel, NT (-), undulasi (+) Perkusi : timpani di empat kuadran abdomen, Shifting dullnes (+) d. EkstremitasAtas : Akral hangat (+/+), deformitas (-/-), edema (-/-), sianosis(-/-), capillary refill < 2 detik.Bawah : Akral hangat (+/+), deformitas (-/-), Edema (+/+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah

HasilNilai NormalHb 1012-16 g/dLHt3237-47%Eritrosit3,94,3 6,0 jutaLeukosit11.5104800 -10.800Trombosit23.7000150 -400 ribuMCV8080 - 96MCH2727 - 32MCHC3432-36RDW16.511.5-14.5%

Hitung JenisHasilNilai NormalBasofil00-1%Eosinofil21-3%Batang32-6%Segmen7050-70%Limfosit1720-40%Monosit82-8%

Kimia KlinikHasilNilai NormalSGOT(AST)16

UrinalisisHasilNilai NormalWarnaKuning Kuning KejernihanAgak KeruhJernihpH64.6-8.0Berat jenis1.0051.010-1.030Protein++/Pos2-/NegatifGlukosa -/Negatif-/NegatifBilirubin-/Negatif-/NegatifNitrit-/Negatif-/NegatifKeton-/Negatif-/NegatifUrobilinogen-/NegatifNegatif-Positif 1

HasilNilai NormalEritrosit0-1-2< 2/ LPBLeukosit2-1-2< 5/ LPBSilinder-/NegatifNegatif/LPKKristal-/Negatif-/NegatifEpitel+/Positif 1PositifDarah-/Negatif-/NegatifLain-lainSperma +/Positif +-/Negatif

Interpretasi EKG: Sinus Rhythm, HR 100, Lead I (+), AVF(-) : Left Axis Deviation, Left Ventricular Hypertrophy, LV strain (v6)

Foto ThoraxInterpretasi: Jantung kesan membesar ke kanan dan kiri terutama ke kiriAorta dan mediastinum superior tidak melebarTrakhea di tengah, kedua hilus tidak menebalCorakan bronchovasculer paru baikTidak tampak infiltrate di kedua paruSinus costofrenikus dan diagfragma baikTulang tulang intakKesan : Kardiomegali dd/ Efusi pericardial Paru normal

RINGKASANTn.D, 48 tahun datang dengan keluhan sesak sejak 2 hari SMRS timbul ketika beraktifitas dan tidur berbaring. Sesak mereda saat istirahat. BAK banyak (15x) namun sedikit (80ml). Pasien memiliki riwayat peyakit ginjal, diabetes melitus tidak terkontrol dan hipertensi tidak terkontrol. Pusing (-) pandangan kabur (-), demam (-). Pemeriksaan fisik didapatkan, hipertensi, udem tungkai bawah (+/+), Asites (+), Ronki di kedua basal paru (+/+), Kesan kardiomegali pada perkusi jantung, Pemeriksaan penunjang menunjukkan anemia, leukosit meningkat, Ureum dan keratinin meningkat, LFG: 15,5 dan gula darah meningkat. Interpretasi EKG menunjukan Left Ventricular Hypertrophy. Hasil foto thorax menunjukan kardiomegali.

DAFTAR MASALAHCKD Stage IVCHF Grade IIIHipertensi Grade I

Rencana DiagnostikBNPEkokardiografi

PembahasanCKD Stage IV Anamnesia pasien mengaku mengalami bengkak pada kedua tungkai serta asites. Dari pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan tekanan darah 160/90 mmHg. Pasien mengaku sering BAK namun hanya sedikit yang urin yang keluar. Pemeriksaan laboratorium terjadi peningkatan kadar ureum darah 118 mg/dL dan peningkatan kadar kreatinin 5,6 mg/dL.

Berdasarkan hasil penghitungan didapatkan hasil LFG = 15,5 ml/mnt/1,73m2 maka termasuk kedalam klasifikasi CKD stage IV.

CHF Grade IIIDari anamnesia pasien mengaku sesak, dan sesak dirasa saat aktifitas ringan dan mereda ketika istirahat, pasien mengaku menggunakan bantal yang tinggi ketika tidur agar tidak sesak. Dari pemeriksaan fisik didapatkan asites, udem kedua tungkai, Ronki pada basal paru (+/+). Hasil EKG dan foto thorax menunjukan kardiomegali.

Berdasarkan kriteria Framingham terdapat 2 kriteria mayor dan 2 kriteria minor.

Kriteria MayorKriteria MinorParoxysmal nocturnal dyspneaEdema ekstremitasDistensi vena vena leherBatuk malamPeningkatan vena jugularisSesak saat aktivitasRonkiHepatomegaliKardiomegaliEfusi pleuraEdema paru akutTakikardi (>120 kali per menit)Refluks hepatojugular positifKapasitas vital berkurang 1/3 dari normalGallop bunyi jantung III

Berdasarkan klasifikasi NYHA didpatkan sesak pada aktifitas ringan dan mereda ssat istirahat maka pasien berada pada grade III.

NYHA IPasien dengan penyakit jantung namun tanpa adanya keterbatasan aktifitas fisik. Aktivitas sehari-hari tidak menyebabkan lelah, nyeri dada, dyspnea, dan palpitasiNYHA IIPasien dengan penyakit jantung dengan adanya sedikit keterbatasan aktifitas fisik. Nyaman saat beristirahat. Aktivitas sehari-hari menyebabkan lelah, nyeri dada, dyspnea, dan palpitasiNYHA IIIPasien dengan penyakit jantung dengan adanya keterbatasan aktifitas fisik. Nyaman saat beristirahat. Aktivitas yang lebih ringan dari aktivitas sehari-hari menyebabkan lelah, nyeri dada, dyspnea, dan palpitasiNYHA IVPasien dengan penyakit jantung dengan adanya ketidaknyamanan setiap melakukan aktifitas fisik. Gejala gagal jantung dapat muncul saat beristirahat. Keluhan dan ketidaknyamanan bertambah saat melakukan aktivitas fisik.

Acute on CKDSecara konseptual AKI adalah penurunan cepat (dalam jam hingga minggu) laju filtrasi glomerulus (LFG) yang umumnya berlangsung reversibel, diikuti kegagalan ginjal untuk mengekskresi sisa metabolisme nitrogen, dengan/ tanpa gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

Dari pemeriksaan lab 09-06-2015 pasien ditemukan kadar Cr serum 5,3 dan pemeriksaan lab 12-06-2015 kadar Cr serum 5,6 maka pasien tidak dikategorikan Acute on CKD

ADHFAcute Decompensated Heart Failure (ADHF) merupakan gagal jantung akut yang didefinisikan sebagai serangan yang cepat (rapid onset) dari gejala gejala atau tanda tanda akibat fungsi jantung yang abnormal.

stevenson classification heart failure

Pada pasien ditemukan gejala dan tanda volume overload tanpa hipoperfusi maka pasien digolongkan dalam Warm and Wet.

PenatalaksanaanBatasi asupan cairan Output : - urin : 1200cc - IWL : 15 x 64 : 960cc Total : 2160cc Input : Minum : 800cc Makanan : 200ccTotal : -1160cc per 24 jamLoop Diuretic Furosemide 2 x 20mg IVANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME INHIBITORS (ACEI)Captropil 3 x 6,25mg POPenyekat BBisoprolol 1 x 1,25mg PO

Batasi asupan garamDiet rendah garam

PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad malamQuo ad functionam : dubia ad malamQuo ad sanationam : dubia ad malam

Terima Kasih

PenatalaksanaanBatasi minum 600cc/ 24 JamDiet DM 2000 kkalDiet rendah garam

Kebutuhan kalori pada pasien DM tipe 2Kebutuhan kalori basal pada pria: 30 kal/BB --> 64x30= 1920 kalDikurang 5% (usia > 40 tahun) Ditambah 10% (dalam keadaan istirahat) 2000kalDibagi atas; 65% karbohidrat -> 1300 kal (144gr) 25% Lemak -> 500 kal (125gr) 10% Protein -> 200 kal (50 gr)

Edukasi :Minum obat yang teratur dan terkontrolMengatur pola makanMembatasi asupan cairanOlahraga yang cukup

Tanggal Follow UpSOAP11/5/2015S : Pasien mengeluhkan sesak, BAB sulit

O : KU sakit sedang, Kesadaran compos mentisTTVTD : 150/90mmHgN : 86x/menit, regular, isi cukupRR : 24 x/m , pernafasan cuping hidung (-)S : 36,7 CKepala: Conjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-Leher :Pembesaran KGB (-) JVP 5+2 cm H2OParu : Normovesikuler, Ronchi (-/-)Jantung : BJ I-II regular, murmur (-) gallop(-)Abdomen : Supel, bising usus (+), ascites (+), lingkar perut 100cmEkstremitas : Akral hangat, Udem tungkai (+/+)

A : -Diabetes Mellitus Type 2-CKD Stage IV-CHF Grade III-Hipertensi Grade I

P :Batasi minum 600cc/ 24 JamDiet DM 1900 kkalCeftriaxone 1 x 2g IVFurosemide 2 x 40mg IVCaCO3 1 x 500mg POAsam Folat 1 x 15mg POVitamin B12 3 x 50mg POAmlodipin 1 x 10mg POCaptropil 2 x 12,5mg PO

Tanggal Follow UpSOAP12/5/2015S : Pasien mengeluhkan sesak berkurang namun bengkak masih dirasa belum berkurang

O : KU sakit sedang, Kesadaran compos mentisTTV TD : 140/90mmHgN : 84x/menit, regular, isi cukupRR : 20 x/m S : 36,4 CKepala: Conjungtiva anemis +/+ sklera ikterik -/-Leher :Pembesaran KGB (-) JVP 5+2 cm H2OParu : Normovesikuler, Ronchi (-/-)Jantung : BJ I-II regular, murmur (-) gallop(-)Abdomen : Supel, bising usus (+), ascites (+), Lingkar perut 98cmEkstremitas : Akral hangat, Udem tungkai bawah (+/+)



Tanggal Follow UpSOAP13/5/2015S : Pasien tidak mengeluhkan sesak dan bengkak dirasa berkurang.

O : KU sakit sedang, Kesadaran compos mentisTTV TD : 90/600mmHgN : 80x/menit, regular, isi cukupRR : 20 x/m , pernafasan cuping hidung (-)S : 36,5CKepala: Conjungtiva anemis +/+ sklera ikterik -/-Leher :Pembesaran KGB (-) JVP 5+1 cm H2OParu : Normovesikuler, Ronchi (-/-)Jantung : BJ I-II regular, murmur (-) gallop(-)Abdomen : Supel, bising usus (+), ascites (+) lingkar perut 97cmEkstremitas : Akral hangat, udem tungkai (+/+)



**

lapsus

Documents