LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG ANAK PEREMPUAN 2 BULAN DENGAN LABIOGNATOPALATOSCHIZIS BILATERAL KOMPLIT

I. IDENTITAS PASIENNama Penderita: An. AAUmur: 2 bulan 10 hariAgama: IslamAlamat: Bulu Lor, Semarang UtaraNo. CM: C529294Masuk RS: 19 Juni 2015

II. DAFTAR MASALAH

No.Problem AktifTanggalProblem PasifTanggal1.Labiognatopalatoschizis bilateral komplit19 Juni 2015

III. ANAMNESIS Alloanamnesis dengan ibu pasien di poli bedah plastik jam 10.30 tanggal 19 Juni 2015 Keluhan Utama : sumbing bibir, gusi dan langit-langit mulutRiwayat Penyakit Sekarang :Sejak lahir pasien menderita sumbing bibir, gusi dan langit-langit mulut. Minum ASI (-), minum susu formula (+) memakai sendok. Pasien berobat ke dokter dan disarankan untuk operasi. Penderita akhirnya dibawa ke poli bedah plastik RSDK. Keluhan kelainan lain tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat BBLR (-)Riwayat penyakit jantung bawaan (-)Riwayat alergi (-)Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang setelah lahir mengalami sakit seperti iniRiwayat Sosial Ekonomi :Ayah bekerja sebagai pegawai swasta, ibu tidak bekerja. Biaya pengobatan ditanggung BPJSKesan: sosial ekonomi cukup.

Riwayat Perinatal :Pre Natal: Anak lahir dari ibu G2P1A0, 30 tahun, hamil 32 minggu. ANC > 4x di bidan, mendapat imunisasi TT 1x. Selama hamil ibu tidak pernah mengalami penyakit kehamilan, hipertensi (-), DM (-), trauma saat hamil, tidak mengalami perdarahan jalan lahir, tidak pernah minum jamu, tidak pernah meminum obat-obatan tanpa resep dokter, hanya minum vitamin dan tablet tambah darah yang diberikan oleh bidan.Natal:Lahir bayi perempuan, usia kehamilan 36 minggu, lahir secara normal di bidan, bayi lahir langsung menangis, biru-biru (-), kuning (-), anus (+), jari-jari lengkap, BBL 3200 gr dan PBL 51cm

Post Natal:Anak dibawa kontrol ke dokter dan disarankan untuk dilakukan operasi, keadaan anak didapatkan celah pada daerah bibir, gusi dan langit-langit mulut.

Riwayat Makan Dan Minum:0-sekarang : susu formula, semau anak, 10x/hariRiwayat Imunisasi :Lengkap sesuai umurRiwayat Perkembangan Dan Pertumbuhan Anak:Pertumbuhan :Berat badan: 4,1 kgPanjang badan: 55 cmLingkar kepala: 37 cmPerkembangan :Perkembangan anak sesuai umur

Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua : Tidak menggunakan kontrasepsi

IV. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 19 Juni 2015 di poli bedah plastik jam 10.30Keadaan Umum: Tampak baik, aktif, dan tampak sumbing pada bibir, gusi dan langit-langit mulut.Kesadaran: compos mentisTanda Vital: HR : 104x/menit RR : 26x/menit T : 36,80 CKepala: mesosefalMata: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), hipertelori (-)Telinga: discharge (-/-), low seat ear (-)Hidung: discharge (-/-), saddle nose (-)Mulut: tampak celah pada bibir dan gusi mulut di sebelah kanan dan kiri, celah sampai langit-langit dan dasar cavum nasi, gigi belum ada.Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1Leher: trakea letak tengah

Thorax:Pulmo:Inspeksi: simetris saat statis dan dinamisPalpasi: stem fremitus tidak dapat dinilaiPerkusi: sonor di seluruh lapangan paru Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)Cor: Inspeksi: ictus cordis tak tampakPalpasi: ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCSPerkusi: konfigurasi jantung sulit dinilaiAuskultasi: suara jantung I-II normal, suara tambahan (-)Abdomen: Inspeksi: datarPalpasi: supelPerkusi: timpani, sulit dinilaiAuskultasi: bising usus (+) normalVertebra : spina bifida (-)Genitalia: perempuan, labia mayor menutup labia minor

Ekstremitas: superiorinferiorSianosis -/- -/- Edema -/- -/- Akral dingin -/- -/- Capp.refill

Status Lokalis Regio Maxilla dan Palatum- defek pada bibir di sisi kanan dan kiri sampai dasar cavum nasi- defek palatum durum dan molle di kedua sisi- defek gusi bilateral

V. DIAGNOSISLabiognatopalatoschizis bilateral komplitX. INITIAL PLANSIp.Dx: -Ip.Rx: Labioplasty (usia 10 minggu) Palatoplasty (usia 18 minggu) Gnatoplasty (usia 6 tahun)Ip.Mx: keadaan umum, tanda vital

Ip.Ex : Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita oleh pasien, dan menjelaskan bahwa penyakit bisa dikoreksi. Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk pemberian nutrisi yang adekuat dan menjaga kebersihan pasien, lingkungan, serta orang yang kontak dengan pasienMenjelaskan kepada keluarga pasien tentang penatalaksanaan yang akan dilakukan untuk menangani penyakit yang diderita oleh pasien dan risikonya. Dimana operasi bibir yang akan dilakukan pertama kali, dengan syarat penanganan Hb > 10 gr%, umur > 10 minggu, dan berat badan > 10 pon. Kemudian penanganan pada gusi yang akan dilakukan sekitar umur 7-8 tahun, saat gigi dewasa mulai tumbuh.