A. PENDAHULUAN

Luka adalah rusaknya kesatuan atau komponen jaringan. Efek dari timbulnya

luka antara lain hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ, respon stres simpatis,

perdarahan dan pembekuan darah, kontaminasi bakteri, hingga kematian sel. Luka

dapat disebabkan oleh trauma tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan,

sengatan listrik dan animal bite. Tubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami

untuk melindungi dan memulihkan dirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang

rusak, pembersihan sel dan benda asing, serta perkembangan awal seluler,

merupakan bagian dari proses penyembuhan. Proses penyembuhan terjadi secara

normal tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan dapat membantu untuk

mendukung proses penyembuhan. Akan tetapi, penyembuhan luka juga dapat

terhambat akibat banyak faktor, baik yang bersifat lokal maupun sistemik (Monaco

and Lawrence, 2003).

B. JENIS LUKA

Luka dapat diklasifikasi berdasarkan kategori tertentu :

1. Berdasarkan waktu penyembuhan luka

a) Luka akut, yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan proses

penyembuhan.

b) Luka kronis, yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses

penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan endogen.

2. Berdasarkan proses terjadinya

a) Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrument yang

tajam dan kerusakan sangat minimal. Misal, yang terjadi akibat

pembedahan.

b) Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan

dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan

bengkak.

c) Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda

lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.

1

d) Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda seperti peluru

atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.

e) Luka gores (Lacerated Wound), terjadi jika kekuatan trauma melebihi

kekuatan regang jaringan.

f) Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh.

Biasanya pada bagian awal masuk luka diameternya kecil, tetapi pada

bagian ujung luka biasanya akan melebar (Samper , 2007; libby, 2011).

g) Luka Bakar (Combustio), merupakan kerusakan kulit tubuh yang

disebabkan oleh api, atau penyebab lain seperti oleh air panas, radiasi, listrik

dan bahan kimia. Kerusakan dapat menyertakan jaringan bawah kulit (Julia,

2000; Sudjatmiko, 2010).

3. Berdasarkan Derajat Kontaminasi

a) Luka bersih (Clean Wounds), yaitu luka tak terinfeksi, dimana tidak terjadi

proses peradangan (inflamasi) dan infeksi, dan kulit disekitar luka tampak

bersih. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup.

Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% – 5%.

b) Luka bersih terkontaminasi (Clean-contamined Wounds), merupakan luka

dalam kondisi terkontrol, tidak ada material kontamin dalam luka.

Kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% – 11%.

c) Luka terkontaminasi (Contamined Wounds), yaitu luka terbuka kurang dari

empat jam, dengan tanda inflamasi non-purulen. Kemungkinan infeksi luka

10% – 17%.

d) Luka kotor atau infeksi (Dirty or Infected Wounds), yaitu luka terbuka lebih

dari empat jam dengan tanda infeksi di kulit sekitar luka, terlihat pus dan

jaringan nekrotik. Kemungkinan infeksi luka 40%.

C. PENUTUPAN LUKA

Tujuan utama dari penutupan luka yaitu untuk mengembalikan integritas kulit

sehingga mengurangi resiko terjadinya infeksi, scar dan penurunanfungsi (Monaco

and Lawrence, 2003). Proses penutupan pada luka terbagi menjadi 3 kategori,

tergantung pada tipe jaringan yang terlibat dan keadaan serta perlakuan pada luka

(David, 2004).

2

1. Penutupan luka primer (Intensi Primer)

Penyembuhan primer atau sanatio per primam intentionem terjadi bila

luka segera diusahakan bertaut, biasanya dengan bantuan jahitan. Luka dibuat

secara aseptik dengan kerusakan jaringan minimum, dan dilakukan penutupan

dengan baik seperti dengan penjahitan. Ketika luka sembuh melalui instensi

pertama, jaringan granulasi tidak tampak dan pembentukan jaringan parut

minimal. Parutan yang terjadi biasanya lebih halus dan kecil (David, 2004).

2. Penutupan luka sekunder (Intensi Sekunder)

Penyembuhan luka kulit tanpa pertolongan dari luar akan berjalan secara

alami. Luka akan terisi jaringan granulasi dan kemudian ditutup jaringan epitel.

Penyembuhan ini disebut penyembuhan sekunder atau sanatio per secundam

intentionem. Cara ini biasanya memakan waktu cukup lama dan meninggalkan

parut yang kurang baik, terutama jika lukanya terbuka lebar (Mallefet and

Dweck, 2008).

3. Penutupan luka primer tertunda (Intensi Tersier)

Penjahitan luka tidak dapat langsung dilakukan pada luka yang

terkontaminasi berat atau tidak berbatas tegas. Luka yang tidak berbatas tegas

sering meninggalkan jaringan yang tidak dapat hidup yang pada pemeriksaan

pertama sukar dikenal. Keadaan ini diperkirakan akan menyebabkan infeksi bila

luka langsung dijahit. Luka yang demikian akan dibersihkan dan dieksisi

(debridement) dahulu, selanjutnya baru dijahitdan dibiarkan sembuh secara

primer. Cara ini disebut penyembuhan primer tertunda. Selain itu, jika luka baik

yang belum dijahit, atau jahitan terlepas dan kemudian dijahit kembali, dua

permukaan granulasi yang berlawanan akan tersambungkan. Hal ini

mengakibatkan jaringan parut yang lebih dalam dan luas dibandingkan dengan

penyembuhan primer (Diegelmann and Evans, 2004).

3

Gambar 1. Macam-macam proses penutupan luka

D. FASE PENYEMBUHAN LUKA

Setiap proses penyembuhan luka akan melalui 3 tahapan yang dinamis, saling

terkait dan berkesinambungan, serta tergantung pada tipe/jenis dan derajat luka.

Sehubungan dengan adanya perubahan morfologik, tahapan penyembuhan luka

terdiri dari:

4

1. Fase Hemostasis dan Inflamasi (Schwartz and Neumeister, 2006)

Fase hemostasis dan inflamasi adalah adanya respons vaskuler danseluler

yang terjadi akibat perlukaan pada jaringan lunak. Tujuannya adalah

menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda asing, sel-sel

mati, dan bakteri, untuk mempersiapkan dimulainya proses penyembuhan.

Pada awal fase ini, kerusakan pembuluh darah akan menyebabkan keluarnya

platelet yang berfungsi hemostasis. Platelet akan menutupi vaskuler yang

terbuka (clot) dan juga mengeluarkan substansi vasokonstriktor yang

mengakibatkan pembuluh darah kapiler vasokonstriksi, selanjutnya terjadi

penempelan endotel yang akan menutup pembuluh darah. Periode ini hanya

berlangsung 5-10 menit, dan setelah itu akan terjadi vasodilatasi kapiler karena

stimulasi saraf sensoris (local sensoris nerve ending), local reflex action, dan

adanya substansi vasodilator : histamin, serotonin dan sitokin.

Histamin selain menyebabkan vasodilatasi juga mengakibatkan

meningkatnya permeabilitas vena, sehingga cairan plasma darah keluar dari

pembuluh darah dan masuk ke daerah luka. Secara klinis terjadi edema jaringan

dan keadaan lokal lingkungan tersebut asidosis. Eksudasi ini juga

mengakibatkan migrasi sel lekosit (terutama netrofil) ke ekstravaskuler. Fungsi

netrofil adalah melakukan fagositosis benda asing dan bakteri di daerah luka

selama 3 hari dan kemudian akan digantikan oleh sel makrofag yang berperan

lebih besar jika dibanding dengan netrofil pada proses penyembuhan luka.

Fungsi makrofag disamping fagositosis adalah (MacKay andMiller, 2003):

a. Sintesa kolagen

b. Membentuk jaringan granulasi bersama dengan fibroblast

c. Memproduksi growth factor yang berperan pada re-epitelisasi

d. Membentuk pembuluh kapiler baru atau angiogenesis

Dengan berhasil dicapainya luka yang bersih, tidak terdapat infeksi serta

terbentuknya makrofag dan fibroblas, keadaan ini dapat dipakai sebagai

pedoman/parameter bahwa fase inflamasi ditandai dengan adanya eritema,

hangat pada kulit, edema, dan rasa sakit yang berlangsung sampai hari ke-3 atau

hari ke-4.

5

Gambar 2. Fase Hemostasis dan Inflamasi (Mallefet and Dweck, 2008)

2. Fase Proliferasi (Fase Fibroplasia)

Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasias, karena yang

menonjoladalah proses proliferasi fibroblast. Fase ini berlangsung dari akhir fase

inflamasi sampai kira-kira akhir minggu ketiga. Fibroblast berasal dari sel

mesenkim yang belum berdiferensiasi, menghasilkan mukopolisakarida, asam

aminoglisin, dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan

mempertautkan tepi luka (Diegelmann and Evans, 2004).

Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki

dan menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. Peran fibroblast

sangat besar pada proses perbaikan, yaitu bertanggung jawab pada persiapan

menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan selama proses

rekonstruksi jaringan.

Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan), pemaparan sel

fibroblas sangat jarang dan biasanya bersembunyi di matriks jaringan penunjang.

Sesudah terjadi luka, fibroblast akan aktif bergerak darijaringan sekitar luka ke

dalam daerah luka, kemudian akan berkembang proliferasi) serta mengeluarkan

beberapa substansi (kolagen, elastin, asam hyaluronat, fibronectin dan

proteoglikans) yang berperan dalam membangun jaringan baru (Mallefet and

Dweck, 2008).

Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk cikal bakal

jaringan baru (connective tissue matrix) dan dengan dikeluarkannnya subtrat

6

oleh fibroblast, memberikan tanda bahwa makrofag, pembuluh darah baru dan

juga fibroblast sebagai satu kesatuan unit dapat memasuki kawasan luka.

Sejumlah sel dan pembuluh darah baru yang tertanam didalam jaringan baru

tersebut disebut sebagai jaringan granulasi, sedangkan proses proliferasi

fibroblast dengan aktifitas sintetiknya disebut fibroplasia. Respons yang

dilakukan fibroblast terhadap proses fibroplasias adalah (MacKay and Miller,

2003):

a. Proliferasi

b. Migrasi

c. Deposit jaringan matriks

d. Kontraksi luka

Angiogenesis, suatu proses pembentukan pembuluh kapiler barudidalam

luka, mempunyai arti penting pada tahap proleferasi proses penyembuhan luka.

Kegagalan vaskuler akibat penyakit (diabetes), pengobatan (radiasi) atau obat

(preparat steroid) mengakibatkan lambatnya proses sembuh karena terbentuknya

ulkus yang kronis. Jaringan vaskuler yang melakukan invasi kedalam luka

merupakan suatu respons untuk memberikan oksigen dan nutrisi yang cukup di

daerah luka, karena biasanya pada daerah luka terdapat keadaan hipoksik dan

turunnya tekanan oksigen. Pada fase ini fibroplasia dan angiogenesis merupakan

proses terintegrasi dan dipengaruhi oleh substansi yang dikeluarkan oleh platelet

dan makrofag (growth factors).

Proses selanjutnya adalah epitelisasi, dimana fibroblast mengeluarkan

keratinocyte growth factor (KGF) yang berperan dalam stimulasi mitosissel

epidermal. Keratinisasi akan dimulai dari pinggir luka dan akhirnya membentuk

barrier yang menutupi permukaan luka. Dengan sintesa kolagen oleh fibroblast,

pembentukan lapisan dermis ini akan disempurnakan kualitasnya dengan

mengatur keseimbangan jaringan granulasi dan dermis. Untuk membantu

jaringan baru tersebut menutupluka, fibroblas akan merubah strukturnya menjadi

myofibroblast yang mempunyai kapasitas melakukan kontraksi pada jaringan.

Fungsi kontraksi akan lebih menonjol pada luka dengan defek luas dibandingkan

dengan defek luka minimal (David, 2004; Monaco and Lawrence, 2003).

7

Gambar 3. Fase Proliferasi (Mallefet and Dweck, 2008)

3. Fase Remodelling

Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir

sampai kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari fase remodelling adalah

menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan

yang kuat dan berkualitas. Fibroblast sudah mulai meninggalkan jaringan

grunalasi, warna kemerahan dari jaringan mulai berkurang karena pembuluh

mulai regresi, dan serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat

jaringan parut. Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada

minggu ke-10 setelah perlukaan. Sintesa kolagen yang telah dimulai sejak fase

proliferasi akan dilanjutkan pada fase remodelling. Selain pembentukan kolagen,

juga akan terjadi pemecahan kolagen oleh enzim kolagenase. Kolagen muda

(gelatinous collagen) yang terbentuk pada fase proliferasi akan berubah menjadi

kolagen yang lebih matang, yaitu lebih kuat, dengan struktur yang lebih baik

(proses re-modelling).

Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan keseimbangan

antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan. Kolagen yang

berlebihan akan terjadi penebalan jaringan parut atauhypertrophic scar,

sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut

dan luka akan selalu terbuka. Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas

lapisan kulit dan kekuatan jaringan kulit mampu atau tidak mengganggu untuk

melakukan aktivitas yang normal. Meskipun proses penyembuhan luka sama

bagi setiap penderita, namun outcome atau hasil yang dicapai sangat tergantung

8

dari kondisi biologic masing-masing individu, lokasi, serta luasnya luka (David,

2004; Mallefetand Dweck, 2008; Schwartz and Neumeister, 2006).

Gambar 4. Fase Remodelling (Mallefet and Dweck, 2008)

E. Faktor yang Mempengaruhi Luka

1. Usia

Anak dan dewasa penyembuhannya lebih cepat daripada orang tua. Orang tua

lebih sering terkena penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat mengganggu

sintesis dari faktor pembekuan darah.

2. Nutrisi

Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian pada tubuh. Pasien

memerlukan diet kaya protein, karbohidrat, lemak, vitamin C dan A, dan mineral

seperti Fe, Zn. Pasien kurang nutrisi memerlukan waktu untuk memperbaiki

status nutrisi mereka setelah pembedahan jika mungkin. pasien yang gemuk

meningkatkan resiko infeksi luka dan penyembuhan lama karena suplai darah

jaringan adipose tidak adekuat.

3. Infeksi

Infeksi luka menghambat penyembuhan. Bakteri sumber penyebab infeksi.

4. Sirkulasi (hipovolemia) dan Oksigenasi

Sejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Adanya

sejumlah besar lemak subkutan dan jaringan lemak (yang memiliki sedikit

pembuluh darah). Pada orang-orang yang gemuk penyembuhan luka lambat

karena jaringan lemak lebih sulit menyatu, lebih mudah infeksi, dan lama untuk

sembuh. Aliran darah dapat terganggu pada orang dewasa dan pada orang yang

9

menderita gangguan pembuluh darah perifer, hipertensi atau diabetes millitus.

Oksigenasi jaringan menurun pada orang yang menderita anemia atau gangguan

pernapasan kronik pada perokok. Kurangnya volume darah akan mengakibatkan

vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk

penyembuhan luka.

5. Hematoma

Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara bertahap

diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan yang

besarhal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga

menghambat proses penyembuhan luka.

6. Benda asing

Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya

suatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum,

fibrin, jaringan sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu

cairan yangkental yang disebut dengan nanah/pus.

7. Iskemia

Iskemia merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah pada

bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat

dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu

adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri.

8. Diabetes

Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah,

nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi

penurunan protein-kalori tubuh.

9. Keadaan Luka

Keadaan khusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan efektifitas

penyembuhan luka. Beberapa luka dapat gagal untuk menyatu.

10. Obat

Obat anti inflamasi (seperti steroid dan aspirin), heparin dan anti neoplasmik

mempengaruhi penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik yang lama dapat

membuat seseorang rentan terhadap infeksi luka.

10

a. Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh

terhadap cedera

b. Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan

c. Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri

penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka

pembedahan tertutup, tidakakan efektif akibat koagulasi intravaskular.

F. Komplikasi Penyembuhan Luka

1. Infeksi

Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama

pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul

dalam 2 – 7 hari setelah pembedahan. Gejalanya berupa infeksi termasuk

adanya purulent, peningkatan drainase,nyeri, kemerahan dan bengkak di

sekeliling luka, peningkatan suhu, dan peningkatan jumlah sel darah putih.

Fase-fase infeksi pada luka:

a. Infiltrat : terjadi infiltrasi sel darah putih pada tempat yang dimasuki oleh

kuman penyebab infeksi tersebut.

b. Abses : pengumpulan nanah dalam ruangan yang sebelunnya tidak ada,

biasanya dijumpai 5 tanda radang ditambah fluktuasi (+).

c. Gangren yaitu kematian sebagian atau/ seluruh organ. Selain karena

infeksi juga bisa disebabkan oleh kelainan pembuluh darah, trauma.

2. Perdarahan

Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit membeku

pada garis jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing

(seperti drain). Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda. Sehingga

balutan (dan luka di bawah balutan) jika mungkin harus sering dilihat selama

48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8 jam setelah itu. Jika

perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekanan balutan luka steril

mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan intervensi pembedahan mungkin

diperlukan.

11

3. Fistula

Fistula yaitu adanya saluran yang menghubungkan 2 rongga. Fistula

pada luka karena luka menimbulkan air terus, biasanya disebabkan oleh

benang jahit yang tidak diserap.

4. Hematoma

Hematoma yaitu penumpukkan bekuan darah dalam jaringan. Penyebab

proses hemostatik yang tidak baik.

5. Seroma

Seroma yaitu pengumpulan cairan serosa dibawah luka, karena yang

dijahit kulit atasnya saja. Bisa sebagai perangsang terjadinya infeksi.

Biasanya ditandai dengan bengkak, fluktuasi (+), tidak dijumpai tanda-tanda

radang.

6. Dehiscence dan Eviscerasi

Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius.

Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau total. Eviscerasi

adalah keluarnya pembuluh melalui daerah irisan. Sejumlah faktor meliputi,

kegemukan, kurang nutrisi, multiple trauma, gagal untuk menyatu, batuk

yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi, mempertinggi resiko klien

mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4 – 5 hari setelah

operasi sebelum kollagen meluas di daerah luka. Ketika dehiscence dan

eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan balutan steril yang lebar,

kompres dengan normal saline. Klien disiapkan untuk segera dilakukan

perbaikan pada daerah luka.

4. Keloid dan jaringan parut hipertrofik

Timbul karena reaksi serat kolagen yang berlebihan dalam proses

penyembuhan luka. Serat kolagen disini teranyam teratur. Keloid yang

tumbuh berlebihan melampaui batas luka, sebelumnya menimbulkan gatal

dan cenderung kambuh bila dilakukan intervensi bedah. Parut hipertrofik

hanya berupa parut luka yang menonjol, nodular, dan kemerahan, yang

menimbulkan rasa gatal dan kadang – kadang nyeri. Parut hipertrofik akan

12

menyusut pada fase akhir penyembuhan luka setelah sekitar satu tahun,

sedangkan keloid tidak.

Keloid dapat ditemukan di seluruh permukaan tubuh. Tempat predileksi

merupakan kulit, toraks terutama di muka sternum, pinggang, daerah rahang

bawah, leher, wajah, telinga, dan dahi. Keloid agak jarang dilihat di bagian

sentral wajah pada mata, cuping hidung, atau mulut. Pengobatan keloid pada

umumnya tidak memuaskan. Biasanya dilakukan penyuntikan kortikosteroid

intrakeloid, bebat tekan, radiasi ringan dan salep madekasol (2 kali sehari

selama 3-6 bulan). Untuk mencegah terjadinya keloid, sebaiknya pembedahan

dilakukan secara halus, diberikan bebat tekan dan dihindari kemungkinan

timbulnya komplikasi pada proses penyembuhan luka (Sjamsuhidajat and

Jong, 1997).

G. PERAWATAN LUKA

Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu

evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan

luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.

a) Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan

eksplorasi).

b) Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk

melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau

larutan antiseptic seperti:

1. Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2 menit).

2. Halogen dan senyawanya.

Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas dan

dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam.

Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupakan

kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak merangsang,

mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil karena tidak menguap.

3. Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk

antiseptik borok.

13

4. Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa

biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna, mudah

larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak

menusuk hidung.

5. Oksidansia

i. Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah

berdasarkan sifat oksidator.

ii. Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan

kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob.

6. Logam berat dan garamnya

i. Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan

bakteri dan jamur.

ii. Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya

bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara

merangsang timbulnya kerak (korts).

7. Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).

Derivat fenol

i. Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah

dan genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar.

ii. Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.

8. Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan

turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi

0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan

irigasi luka terinfeksi.

c) Pembersihan Luka

Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan, memperbaiki

dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi;

membuang jaringan nekrosis dan debris.

Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah

pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci

yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama

14

waktu rawat dan meningkatkan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam

pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Selain larutan

antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain yang saat ini

sering digunakan yaitu Normal Saline.

Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan

yang bersifat fisiologis, non toksik dan tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya

mempunyai komposisi natrium klorida 9,0 g dengan osmolaritas 308 mOsm/l

setara dengan ion-ion Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l.

Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :

1. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang

jaringan mati dan benda asing.

2. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.

3. Berikan antiseptic

4. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi

lokal. Bila perlu lakukan penutupan luka.

d. Penjahitan luka

Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang

dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan

atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam atau per

tertiam.

Penjahitan luka membutuhkan beberapa persiapan baik alat, bahan serta

beberapa peralatan lain. Urutan teknik juga harus dimengerti oleh operator

serta asistennya.

Alat yang dibutuhkan :

Naald Voeder ( Needle Holder ) atau pemegang jarum biasanya

satu buah.

Pinset Chirrurgis atau pinset Bedah satu buah

Gunting benang satu buah.

Jarum jahit, tergantung ukuran cukup dua buah saja.

15

Bahan yang dibutuhkan :

Benang jahit Seide atau silk

Benang Jahit Cat gut chromic dan plain.

Lain-lain :

Doek lubang steril

Kasa steril

Handscoon

Steril

Urutan teknik penjahitan luka ( suture techniques)

1. Persiapan alat dan bahan

2. Persiapan asisten dan operator

3. Desinfeksi lapangan operasi

4. Anestesi lapangan operasi

5. debridement dan eksisi tepi luka

6. penjahitan luka

7. perawatan luka

Macam-macam jahitan luka

1. Jahitan Simpul Tunggal

Sinonim : Jahitan Terputus Sederhana, Simple Inerrupted Suture

Merupakan jenis jahitan yang sering dipakai. digunakan juga untuk

jahitan situasi.

Teknik :

Melakukan penusukan jarum dengan jarak antara setengah

sampai 1 cm ditepi luka dan sekaligus mengambil jaringan

subkutannya sekalian dengan menusukkan jarum secara tegak

lurus pada atau searah garis luka.

Simpul tunggal dilakukan dengan benang absorbable denga

jarak antara 1cm.

Simpul di letakkan ditepi luka pada salah satu tempat tusukan

16

Benang dipotong kurang lebih 1 cm.

2. Jahitan matras Horizontal

Sinonim : Horizontal Mattress suture, Interrupted mattress

Jahitan dengan melakukan penusukan seperti simpul, sebelum

disimpul dilanjutkan dengan penusukan sejajar sejauh 1 cm dari

tusukan pertama. Memberikan hasil jahitan yang kuat.

3. Jahitan Matras Vertikal

Sinonim : Vertical Mattress suture, Donati, Near to near and far to

far

Jahitan dengan menjahit secara mendalam dibawah luka kemudian

dilanjutkan dengan menjahit tepi-tepi luka. Biasanya menghasilkan

penyembuhan luka yang cepat karena di dekatkannya tepi-tepi luka

oleh jahitan ini.

4. Jahitan Matras Modifikasi

Sinonim : Half Burried Mattress Suture

Modifikasi dari matras horizontal tetapi menjahit daerah luka

seberangnya pada daerah subkutannya.

5. Jahitan Jelujur sederhana

Sinonim : Simple running suture, Simple continous, Continous over

and over

Jahitan ini sangat sederhana, sama dengan kita menjelujur baju.

Biasanya menghasilkan hasiel kosmetik yang baik, tidak

disarankan penggunaannya pada jaringan ikat yang longgar.

6. Jahitan Jelujur Feston

Sinonim : Running locked suture, Interlocking suture

Jahitan kontinyu dengan mengaitkan benang pada jahitan

sebelumnya, biasa sering dipakai pada jahitan peritoneum.

Merupakan variasi jahitan jelujur biasa.

17

7. Jahitan Jelujur horizontal

Sinonim : Running Horizontal suture

Jahitan kontinyu yang diselingi dengan jahitan arah horizontal.

8. Jahitan Simpul Intrakutan

Sinonim : Subcutaneus Interupted suture, Intradermal burried

suture, Interrupted dermal stitch.

Jahitan simpul pada daerah intrakutan, biasanya dipakai untuk

menjahit area yang dalam kemudian pada bagian luarnya dijahit

pula dengan simpul sederhana.

9. Jahitan Jelujur Intrakutan

Sinonim : Running subcuticular suture, Jahitan jelujur subkutikular

Jahitan jelujur yang dilakukan dibawah kulit, jahitan ini terkenal

menghasilkan kosmetik yang baik

e. Penutupan Luka

Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga

proses penyembuhan berlangsung optimal.

f. Pembalutan

Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung

pada penilaian kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung

terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka

dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang

mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.

g. Pemberian Antibiotik

Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada

luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.

18

h. Pemasangan drain

Drain adalah selang yang digunakan untuk mengeluarkan darah, pus,

dan berbagai cairan lainnya luka. Drain yang dipasang setelah operasi

pembedahan tidak mengakibatkan penyembuhan luka yang lebih cepat atau

mencegah infeksi tetapi terkadang diperlukan untuk mengalirkan cairan

tubuh yang mungkin dapat berakumulasi dan menyebabkan focus infeksi.

Penggunaan rutin drain untuk prosedur bedah berkurang seiring

pemeriksaan radiologis yang lebih baik dan keyakinan dalam teknik bedah.

Drain dapat menghalangi pemulihan paska operasi dengan bertindak sebagai

'jangkar' yang membatasi mobilitas pasen setelah operasi dan drain itu

sendiri dapat memungkinkan infeksi ke dalam luka. Tetapi dalam situasi

tertentu penggunaannya tidak dapat dihindari. Drain memiliki

kecenderungan untuk menimbulkan oklusi atau tersumbat, mengakibatkan

cairan yang terkumpul yang dapat berkontribusi untuk timbulnya infeksi

atau komplikasi lainnya.

Drain dapat tersambung ke dinding suction, perangkat suction portabel,

atau dapat dibiarkan mengalir secara alami. Rekaman yang akurat dari

volume drainase serta isi sangat penting untuk memastikan secara tepat

tentang penyembuhan dari luka dan monitor untuk pendarahan yang

berlebihan.

Tanda-tanda infeksi baru atau jumlah drainase yang berlebihan harus

dilaporkan kepada penyedia perawatan kesehatan segera.

Indikasi pemasangan drain :

Mencegah terjadinya akumulasi cairan (darah, pus, cairan

terinfeksi)

Mencegah terjadinya akumulasi udara (dead space)

Identifikasi jenis cairan

19

Macam – macam drain :

Terbuka dan tertutup

Drain terbuka mengalirkan cairan ke dalam kantung stoma.

Kemungkinan risiko infeksi tinggi.

Drain tertutup dibentuk dari selang yang dihubungkan ke sebuah

kantung atau botol. Biasanya dipakai untuk drain pada dada,

perut, dan kasus ortopedi. Risiko infeksi lebih minimal.

Aktif atau pasif

Drain aktif diatur dengan suction (bisa bertekanan rendah atau

tinggi)

Drain pasif tidak memiliki suction dan bekerja berdasarkan

perbedaan tekanan antara rongga tubuh dan ekksteror.

Silastik atau karet

Drain silastik hanya menyebabkan reaksi jaringan yang

minimal,

Drain karet dapat menyebabkan reaksi jaringan yang intens.

Petunjuk pemakaian :

- Jika aktif, drain dapat disambungkan dengan sumber suction

(dan diatur pada tekanan yang sesuai)

- Pastikan drain aman (drain dapat terlepas ketika mengantar

pasien ke ruangan). Terlepasnya drain dapat meningkatkan

resiko infeksi dan iritasi di sekitar kulit.

- Ukur dan catat keluaran drain secara akurat

- Monitoring perubahan dari karakter atau volume cairan.

Identifikasi adanya komplikasi pada cairan (contohnya

sekresi pancreas atau empedu) atau darah

- Gunakan pengukuran dari keluarnya cairan untuk pemasukan

cairan IV

Pelepasan Drain

Secara umum, drain harus dilepas ketika cairan drainase sudah

berhenti atau di bawah 25 ml/hari.

20

- Peringatkan pasien bahwa akan terjadi ketidaknyamanan

ketika drain dilepaskan

- Siapkan analgetik

- Tempat bekas pemasangan drain ditutup oleh kassa kering

Pelepasan drain yang terlalu dini meningkatkan kemungkinan

terjadinya komplikasi infeksi

Pada penelitian eksperimental dan klinis, Nora dan rekan-rekannya

(1972) melaporkan bahaya pemakaian drain profilaksis untuk pembedahan

abdomen. Magee (1976) membuktikan bahwa, dengan pemakaian drainase

Silastic atau Penrose lateks pada luka eksperimental, angka infeksi meningkat

secara bermakna pada keberadaan dosis bakteri yang subinfektif. Nerdasarkan

berbagai penelitian dan eksperimental dan klinis, dapat disimpulkan bahwa

pemakaian drain abdomen profilaksis tidak dianjurkan, dan bahkan dapat

membahayakan (Nichols, 1991). Drainase suction tertutup, seperti disarankan

oleh Alexander dan rekan – rekannya (1976), merupakan metode pilihan jika

terdapat indikasi pemasangan drain abdomen terapeutik.

Pemakaian drain sangat bervariasi dan bergantung pada preferensi ahli

bedah. Sekarang diakui bahwa drain Penrose sederhana dapat berfungsi tidak

saja sebagai rute akses bagi patogen untuk masuk ke pasien (Cruse, 1988).

Tempat operasi jangan didrain melalui luka.

i. Pengangkatan Jahitan

Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu

pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi, jenis

pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi.

Berdasarkan lokasi dan hari tindakan:

Muka atau leher hari ke 5

Pereut hari ke7-10

Telapak tangan 10

Jari tangan hari ke 10

Tungkai atas hari ke 10

21

Tungkai bawah 10-14

Dada hari ke 7

Punggung hari ke 10-14

j. Jenis – jenis benang dan penggunaannya

Benang dapat dibagi menurut:

1. Penyerapan

a. Benang yang dapat diserap atau absorbable, contoh: catgut, asam

poliglikolat (Dexon), asam poliglaktik (Vicryl) dan polidioksanone.

Yang paling sering dipakai adalah Catgut dan Vicryl.

b. Benang tidak dapat diserap atau non-absorbable. Contoh: sutera,

katun, poliester, nilon, polypropilene (prolene), dan kawat tahan

karat. Yang sering dipakai adalah sutera dan polypropilene.

2. Reaksi jaringan yang timbul terhadap materi yang digunakan untuk

pembuatannya

a. Benang yang menimbulkan reaksi (besar), misalnya catgut, sutera,

dan benang-benang multifilamen.

b. Benang yang menimbulkan reaksi minimal, misalnya nilon dan

benag-benang monofilamen.

3. Filamen fisik

a. Benang multifilamen yang disusun/kepang (braided), misalnya

sutera.

b. Benang monofilamen yang hanya terdiri dari satu filamen,

misalnya nilon.

Jenis Benang yang Dapat Diserap

1. Catgut, terbuat dari usus halus kucing atau domba. Catgut merupakan benda

asing bagi jaringan tubuh yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka.

Plain catgut memiliki waktu absorbsi sekitar 10 hari. Chromic catgut yang

mengandung garam kromium memiliki waktu absorbsi yang lebih lama

sampai 20 hari. Chromic catgut biasanya menyebabkan reaksi inflamasi

yang lebih besar dibandingkan plain catgut. Tidak terbukti bahwa catgut

dapat menyebabkan reaksi alergi. Catgut digunakan untuk mengikat

pembuluh darah lapisan subkutaneus dan untuk menutup kulit di skortum

22

dan perineum.

2. Benang sintetis

a. Multifilamen

Asam poliglikolat atau Dexon adalah benang sintetis yang

mempunyai kekuatan regangan sangat besar. Diserap habis setelah

60 – 90 hari. Efek reaksi jaringan yang dihasilkan lebih kecil

daripada catgut. Digunakan untuk menjahit fasia otot, kapsul organ,

tendon dan penutupan kulit secara subkutikulet Dexon tidak

mengandung protein kolagen, antigen, dan zat pirogen sehingga

menimbulkan reaksi jaringan yang minimal. Karena bentuknya

yang berpilin jangan digunakan untuk menjahit di permukaan kulit

karena dapat meningkatkan pertumbuhan bakteri sehingga mudah

timbul infeksi.

Asam poliglaktik atau vicryl adalah benang sintetis berpilin yang

sifatnya mirip dengan dexon. Benang ini memiliki kekuatan

regangan sedikit di bawah dexon dan dapat diserap habis setelah 60

hari pascaoperasi. Hanya digunakan untuk menjahit daerah-daerah

yang tertutup dan merupakan kontraindikasi untuk jahitan

permukaan kulit. Vicryl biasanya berwarna ungu.

Untuk menghasilkan kekuatan yang memuaskan Vicryl dan dexon

disimpul minimal tiga kali. Vicryl dan dexon terutama digunakan

untuk meligasi pembuluh darah, menautkan fasia, dan menjahit

kulit secara subkutikular.

b. Monofilamen

Polidioksanone (PDS). Kekuatan regangannya bertahan selama 4

sampai 6 minggu dan diserap seluruhnya setelah 6 bulan. Karena

monofilamen, benang ini sangat baik untuk menjahit daerah yang

terinfeksi atau terkontaminasi.

23

 Jenis Benang yang Tidak Dapat Diserap

1. Sutera atau silk adalah serat protein yang dihasilkan larva ulat sutera yang

dipilin menjadi benang. Mempunyai kekuatan regangan yang besar, mudah

dipegang dan mudah dibuat simpul. Kelemahannya, kekuatan regangan

dapat menyusut pada jaringan yang berbeda-beda, umumnya timbul setelah

2 bulan pascapoperasi.

2. Poliester (dacron) merupakan serat poliester, berupa benang pilinan yang

mempunyai kekutan regangan yang sangat besar. Sangat dianjurkan untuk

penutupan fasia. Kerugiannya adalah tidak digunakan pada jaringan yang

terinfeksi atau terkontaminasi karena bentuknya yang berpilin. Untuk

kekuatan yang maksimal poliester disimpul minimal sebanyak lima kali.

3. Polipropilene (prolene) adalah material monofilamen yang sangat halus

sehingga tidak banyak menimbulkan kerusakan dan reaksi jaringan.

Biasanya berwarna biru. Pada beberapa merek prolene langsung

bersambung dengan jarum berukuran diameter sama sehingga tidak

menimbulkan trauma yang berlebihan. Merupakan pilihan utama untuk

menjahit daerah yang terinfeksi atau terkontaminasi. Ukuran yang sangat

kecil sering digunakan untuk bedah mikro. Kelemahannya benang ini sulit

disimpul dan sering terlepas sendiri.

4. Kawat baja dibuat dari baja yang mengandung karbon rendah merupakan

bahan inert (tidak bereaksi dengan jaringan). Menghasilkan kekuatan

regangan yang terbesar dan reaksi jaringan yang minimal. Kesulitannya

adalah dalam hal menjahit dan harus hati-hati untuk mencegah supaya

jaringan tidak terpotong atau terlipat (kinking). Digunakan untuk

menyambung ligamen, tendon dan tulang.

Ukuran Benang

Ukuran benang dinyatakan dalam satuan baku eropa atau dalam satuan

metric. Ukuran terkecil standar eropa adalah 11,0 dan terbesar adalah ukuran 7.

Ukuran benang merupakan salah satu faktor yang menentukan kekuatan jahitan.

Oleh karena itu pemilihan ukuran benang untuk menjahit luka bedah bergantung

pada jaringan apa yang dijahit dan dengan pertimbangan faktor kosmetik.

24

Sedangkan kekuatan jahitan ditentukan oleh jumlah jahitan, jarak jahitan, dan

jenis benangnya. Pada wajah digunakan ukuran yang kecil (5,0 atau 6,0)

Lokasi penjahitan

Jenis benang Ukuran

Fasia Semua 2,0-1

Otot Semua 3,0-0

Kulit Tak diserap 2,0-6,0

Lemak Terserap 2,0-3,0

Hepar Kromik catgut 2,0-0

Ginjal Semua catgut 4,0

Pancreas Sutera atau kapas 3,0

Usus halus Catgut, sutera, kapas

2,0-3,0

Usus besar Kromik catgut 4,0-0

Tendon Tak terserap 5,0-3,0

Kapsul sendi Tak terserap 3,0-2,0

Peritoneum Kromik catgut 3,0-2,0

Bedah mikro Tak terserap 7,0-11,0

Contoh – contoh benang :

Seide (silk/sutera)

Bersifat tidak licin seperti sutera biasa karena sudah dikombinasi dengan

perekat, tidak diserap tubuh. Pada penggunaan disebelah luar maka benang harus

dibuka kembali.

Warna : hitam dan putih

25

Ukuran : 5,0-3

Kegunaan : menjahit kulit, mengikat pembuluh arteri (arteri besar) dan sebagai

teugel (kendali)

Plain catgut

Diserap tubuh dalam waktu 7-10 hari

Warna : putih dan kekuningan

Ukuran : 5,0-3

Kegunaan : untuk mengikat sumber perdarahan kecil, menjahit subkutis dan

dapat pula dipergunakan untuk menjahit kulit terutama daerah longgar (perut,

wajah) yang tak banyak bergerak dan luas lukanya kecil.

Plain catgut harus disimpul paling sedikit 3 kali, karena dalam tubuh akan

mengembang.

Chromic catgut

Berbeda dengan plain catgut, sebelum dipintal ditambahkan krom, sehinggan

menjadi lebih keras dan diserap lebih lama 20-40 hari.

Warna : coklat dan kebiruan

Ukuran : 3,0-3

Kegunaan : penjahitan luka yang dianggap belum merapat dalam waktu 10 hari,

untuk menjahit tendo untuk penderita yang tidak kooperatif dan bila mobilisasi

harus segera dilakukan.

Ethilon

Benang sintetis dalam kemasan atraumatis (benang langsung bersatu dengan

jarum jahit) dan terbuat dari nilon lebih kuat dari seide atau catgut. Tidak diserap

tubuh, tidak menimbulkan iritasi pada kulit dan jaringan tubuh lain

Warna : biru dan hitam

Ukuran : 10,0-1,0

26

Penggunaan : bedah plastic, ukuran yang lebih besar sering digunakan pada

kulit, nomor yang kecil digunakan pada bedah mata.

Ethibond

Benang sintetis(polytetra methylene adipate). Kemasan atraumatis. Bersifat

lembut, kuat, reaksi terhadap tubuh minimum, tidak terserap.

Warna : hiaju dan putih

Ukuran : 7,0-2

Penggunaan : kardiovaskular dan urologi

Vitalene

Benang sintetis (polimer profilen), sangat kuat lembut, tidak diserap. Kemasan

atraumatis

Warna : biru

Ukuran : 10,0-1

Kegunaan : bedah mikro terutama untuk pembuluh darah dan jantung, bedah

mata, plastic, menjahit kulit

Vicryl

Benang sintetis kemasan atraumatis. Diserap tubuh tidak menimbulkan reaksi

jaringan. Dalam subkuitis bertahan 3 minggu, dalam otot bertahan 3 bulan

Warna : ungu

Ukuran : 10,0-1

Penggunaan : bedah mata, ortopedi, urologi dan bedah plastic

Supramid

Benang sintetis dalam kemasan atraumatis. Tidak diserap

Warna : hitam dan putih

Kegunaan : penjahitan kutis dan subkutis

27

Linen

Dari serat kapas alam, cukup kuat, mudah disimpul, tidak diserap, reaksi tubuh

minimum

Warna : putih

Ukuran : 4,0-0

Penggunaan : menjahit usus halus dan kulit, terutama kulit wajah

Steel wire

Merupakan benang logam terbuat dari polifilamen baja tahan karat. Sangat kuat

tidak korosif, dan reaksi terhadap tubuh minimum. Mudah disimpul

Warna : putih metalik

Kemasan atraumatuk

Ukuran : 6,0-2

Kegunaan : menjahit tendo

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Dudley HAF, Eckersley JRT, et al. 2000. Pedoman Tindakan Medik dan

Bedah.Jakarta : EGC

2. David LD. 2004. Ethicon: Wound Closure Manual. Minnesota: Ethicon inc.

pp: 6-8.

3. Diegelmann RF and Evans MC. 2004. Wound healing : an overview of

acute,fibrotic and delayed healing. Front in Biosci. 9:283-9.

4. Julia S. Garner. 2000. Guideline For Prevention of Surgical Wound

InfectionsHospital Infections Program Centers for Infectious Diseases

Center forDisease Control.

5. http://wonder.cdc.gov/wonder/prevguid/p0000420/

p0000420.asp#head004000000000000 ( diakses 17 Mei 2011)

6. Libby Swope Wiersema. 2011. List of Surgical Wound Classifications Last.

7. http://www.livestrong.com/article/220345-list-of-surgical-

woundclassifications/,List of Surgical Wound Classifications( diakses 17

Mei2011)

8. MacKay D and Miller AL. 2003. Nutritional support for wound healing. Alt

medrev. 8(4): 360-1.

9. Mallefet P and Dweck A.C. 2008. Mechanisms involved in wound

healing.Biomed Scient. 609-15.

10. Mangram AJ, Horan TC, et al. 1999. Guideline for prevention of surgical

siteinfection. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-80.

11. www.medscape.com/vie war ticle/414393_4 ( diakses 17 Mei 2011)

12. Monaco JL and Lawrence WT. 2003. Acute wound healing: an overview.

ClinPlastic Surg. 30: 1-12.

13. Samper Gimenez. 2007. Orbital Penetrating Wound By A Bull Horn, Arch

SocESP Oftamol 2007; 82: 645-648.

14. www.oftalmo.com/seo/archivos/maquetas/1/...D8FA.../articulo.pdf .(diakses

17 Mei 2011)

15. Schwartz BF and Neumeister M. 2006. The mechanics of wound healing.

InFuture Direction in Surgery. Southern Illinois. pp: 78-9.

29

16. Sjamsuhidajat, R and Jong, W D. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi

Revisi.Jakarta : EGC. 3: 72-81.

17. Sudjatmiko, Gentur. 2010. Petunjuk Praktis Ilmu Bedah Plastik

Rekonstruksi.Jakarta : Yayasan Khasanah Kebajikan.

30