PENULISAN STATUS PASIEN

Dosen Pembimbingdr. H. Yulchair, Sp.A

I. IDENTITAS Nama lengkap : Al-Mairah LutfhiyanaTTL : Jakarta, 8 Juni 2012Usia: 9 bulanNama ayah : JamhullahPekerjaan ayah : BuruhUsia: Pendidikan : Nama Ibu : NurhayatiPekerjaan ibu : IRTUsia: Pendidikan : Alamat : jl. Madrasah 1 RT 06/10 no.36 kelurahan Duren sawit, Kodya Jakarta TimurMasuk RS tanggal: 06 Maret 2013Diagnosa saat masuk : Dermatitis dan ISPA

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Pengobatan : Riwayat kehamilan dan persalinan :

Riwayat Tumbuh kembang :• Motorik kasar :• Motorik halus :• Bicara :• Sosial :

Riwayat Penyakit Sekarang :Keluhan Utama :

Riwayat makanan :

Riwayat kebiasaan :

Riwayat imunisasi

DASAR ULANGAN

BCG : skar: mmDPT :Polio :Hepatitis B :Campak :

PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan Umum : Sakit ringan• Kesadaran : Compos Mentis• Tanda Vital :

Suhu : 0CNadi : kali/menitIsi/tegangan : Teratur/tidak

Frekuensi pernapasan : kali/menitJenis/tipe :Tekanan Darah : mmHg

STATUS GIZI

Tinggi Badan : cmBerat Badan : kgIndex quatelet :(BB/TB2)Ukuran UUB : cm

Lingkar kepala : cmLingkar dada : cmRatio lingkar kepala/Lingkar dadaLLA : cm

Kesimpulan status gizi : baik/cukup/sedang/kurang/kurang sekali

PEMERIKSAAN KHUSUS

Kulit :Kelenjar limfe :Kepala dan leher : Bentuk :

Ubun-ubun : Rambut : Mata : Hidung : Mulut : Gigi : Pharing : Telinga :

Bentuk :Ubun-ubun :Rambut :Mata :Hidung :Mulut :Gigi :Pharing :Telinga :

Dada : Paru :

Kanan Kiri

Depan

Belakang

Jantung : Batas jantung :

Suara jantung :

Abdomen :

Ekstremitas : Otot : Tulang : Sendi :

Tungkai kanan Tungkai kiri Lengan kanan Lengan kiri

Gerakan

Tonus

Trofi

Clonus

Refleks Fisiologis

Refleks patologis

M. Sign

Sensibilitas

Genitalia :

Pemeriksaan Penunjang :

IV. DIAGNOSA

Diagnosa Kerja :

Diagnosa Banding :

V. RENCANA PEMERIKSAAN, TINDAKAN DAN PENDIDIKAN KESEHATAN

VI. PENGOBATAN

RIWAYAT TUMBUH KEMBANGSudah dapat tengkurap dan berbalik sendiri √Dapat duduk tanpa dibantu √Dapat merangkak √Memindahkan benda dari satu tangan ke tangan lain √Memegang benda kecil dengan ibu jari dan telunjuk √Mengeluarkan kata tanpa arti √Takut kepada orang asing √Berpartisipasi dalam permainan tepuk tangan dan sembunyi sembunyian √

KESAN: BAIK

Keadaan umum : Sakit ringan TANDA VITAL

Kesadaran : Kompos mentis Nadi : 104 x / menit (istirahat)

BB sblm sakit : 8 kgPernapasan : 32 x / menit

Retraksi sela iga (-) Otot tambahan (-) Napas cuping hidung (-)

BB saat sakit : 6,6 kg Suhu : 370C

Panjang badan : 65 cm Tekanan darah : -Lingkar kepala : 42 cm (mikrocepal)

STATUS GIZIBB/(TB)2 = 6,6/(65)2 = 6,6 / 0.4225 = 15.6 BB/U x 100% = 6,6/8,5 x 100% = 77,6 (gizi kurang)TB/U x 100% = 65/70 x 100%= 92,8 (gizi kurang)BB/TB x 100% =

Pemeriksaan Kepala

Bentuk Normocepal, rambut hitam

Ubun-ubun Sudah menutup dan tidak cekung

Mata Tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya (+/+), pupil isokor, edem palpebra (-)

Hidung Septum nasi tidak deviasi, pernapasan cuping hidung (-), sekret (-), darah (-)

Telinga Normotia, simetris, sekret (-), serumen (-)

Mulut Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), bibir kering (-), bibir pucat (-)

KELENJAR GETAH BENING

LEHER

Tiroid Tidak dilakukan

Trakhea Tidak dilakukan

THORAX (PULMONER & CARDIO)

Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada jejas trauma, tidak ada jaringan parut, tidak ada retraksi dinding dada

Palpasi Pada pernapasan dikedua lapang paru tidak ada otot-otot tambahan dan tidak ada yang tertinggal

Perkusi Tidak dilakukan

Auskultasi Terdengar suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, rhonki (-), wheezing (-),BJ I dan BJ II murni reguler (normal)

• AbdomenInspeksi : Tidak ada jar parut, tidak ada

spider nevi, tampak perut datar

Palpasi : Hepatomegali (-), splenomegali (-)Perkusi : Kembung (+), hipertimpani (+)Auskultasi : Peristaltik usus 5x/menit, bising

usus + normal• Anogenital : Tidak dilakukan• Ekstremitas

Atas : Akral hangat, udem (-), sianosis (-), clubbing finger (-), RCT < 2 s

Bawah : Akral hangat, udem (-), sianosis (-), clubbing finger (-)

Pemeriksaan laboratoriumHasil Nilai rujukan

Hb 11,1 g/dl 10,5-12,9Leukosit 18,22 ribu/µl 6,00-17,00Trombosit 345 ribu/µl 229/553Hematokrit 32% 35-43

Tinja

Warna kuningKonsistensi LembekDarah -Lendir -Pus -Busa -

Pewarnaan

Gram Batang (-)Spora -Jamur -

RESUME

• An Ainun Bilqis usia 9 bulan 10 hari dengan jenis kelamin perempuan datang dengan keluhan muntaber sejak 5 hari SMRS, muntah disetiap kali diberi makan yangmasih berbentuk makanan, BAB encer, tidak ada ampas, tidak ada cacing, frekuensi 10 x perhari tidak ada lendir, darah dan busa, dengan disertai gejala demam 380c yang naik turun tidak disertai kejang demam, lemas, terjadi penurunan BB dari 8 kg menjadi 6,6 kg dalam waktu 3 hari.

• Hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang-berat, terlihat SMRS mata cekung, terlihat tanda-tanda dehidrasi, setelah beberapa hari di RS hasil pemeriksaan fisik menunjukkan mata tidak cekung, akral hangat, suhu tubuh 370c, RR 32 x/menit, nadi 104x/menit.

• Hasil pemeriksaan Lab jumlah leukosit 18,22 ribu/µl, hasil pemeriksaan pewarnaan gram didapatkan hasil gram batang negatif.

Assesment• Diare akut- BAB sejak 5 hari SMR, encer, tidak ada ampas, tidak ada

lendir,

Penyakit diare adalah suatu penyakit yang ditandai dengan perubahan bentuk dan konsistensi tinja yang lembek sampai mencair dan bertambahnya frekuensi buang air besar lebih dari biasa, yaitu 3 kali atau lebih dalam sehari yang mungkin dapat disertai dengan muntah atau tinja yang berdarah.

Worl Healt Organization (WHO)

Paling sering di temukan atau di jumpai pada anak balita, terutama pada 3 tahun pertama kehidupan, dimana seorang anak bisa mengalam 1 – 3 episode diare berat.

Simatupang, 2004

Landasan Teori

JENIS DIARE

Diare akut

Disentri

Diare persisten

Etiologi diare

malabsorpsi Infeksimakanan imunodefisiensi psikologis

ParasitVirus Bakteri