BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pelayanan gizi rawat inap merupakan pelayanan gizi yang dimulai dari

proses pengkajian gizi, diagnosis gizi, intervensi gizi meliputi perencanaan,

penyediaan makanan, penyuluhan/edukasi, dan konseling gizi serta

monitoring dan evaluasi gizi. Terapi gizi atau terapi diet adalah bagian dari

perawatan penyakit atau kondisi klinis yang harus diperhatikan agar

pemberiannya tidak melebihi kemampuan organ tubuh untuk melaksanakan

fungsi metabolisme. Terapi gizi harus selalu disesuaikan dengan perubahan

fungsi organ. Pemberian diet pasien harus dievaluasi dan diperbaiki sesuai

dengan perubahan keadaan klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium, baik

pasien rawat inap maupun rawat jalan. Upaya peningkatan status gizi dan

kesehatan masyarakat baik didalam maupun di luar rumah sakit, merupakan

tugas dan tanggung jawab tenaga kesehatan, terutama tenaga gizi.

Mekanisme pelayanan gizi rawat inap yaitu pertama dilakukannya

skrining gizi, selanjutnya dilakukan Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)

pada pasien yang beresiko kurang gizi, sudah mengalami kurang gizi dan

atau kondisi khusus dengan penyakit tertentu. Langkah – langkah PAGT

meliputi assesment (pengkajian gizi), diagnosis gizi, intervensi gizi,

monitoring dan evaluasi.

Osteosarkoma merupakan keganasan primer pada tulang yang paling

sering dijumpai dan ditandai dengan adanya sel- sel mesenkim ganas yang

memproduksi osteoid atau sel tulang imature. Insidens osteosarkoma

diperkirakan sekitar 2-3 per 1 juta per tahun, pada remaja lebih tinggi yaitu 8-

11 per 1 juta per tahun, laki-laki 1,4 kali lebih sering mengalami

osteosarkoma dibandingkan dengan perempuan. Osteosarkoma dengan

derajat keganasan tinggi sangat mudah menyebar. Puncak pertama adalah

1

dalam kelompok umur 10-14 tahun, bertepatan dengan percepatan

pertumbuhan pubertas. Hal ini menunjukkan hubungan yang erat antara

percepatan pertumbuhan remaja dan osteosarkoma.

Febrile neutropenia merupakan sebuah komplikasi yang sering terjadi

pada pasien dengan kanker dan telah diteliti lebih dari 30 tahun. Pasien

dengan febril neutropeni biasanya di sertai dengan penyakit kanker yang

diderita dikarenakan pengaruh yang timbul dari pengobatan kanker ataupun

dari penyakit kanker itu sendiri.

Dalam rangka Praktek Kerja Lapangan (PKL) di RSUPN Dr.Cipto

Mangunkusumo, mahasiswa PKL mempelajari MAGK dimana salah satu

tugasnya adalah studi kasus dengan tujuan agar mahasiswa mampu

memberikan terapi diet dan melakukan anamnesa riwayat gizi pasien sesuai

dengan kondisi penyakitnya sehingga pasien dapat memperoleh asupan

makanan dan zat gizi guna mempertahankan status gizi dan membantu

mempercepat penyembuhan panyakit.

B. Tujuan Studi Kasus

1. Tujuan Umum :

Mengetahui Proses Asuhan Gizi Terstandar Pada Pasien dengan Febrile

Neutropenia, Osteosarkoma dengan Gizi Buruk Marasmik Di Ruang

Perawatan Non Infeksi Departemen Ilmu Kesehatan Anak Unit Pelayanan

Rawat Inap Terpadu Gedung A RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo

Jakarta.

2. Tujuan khusus

1. Mengetahui diagnosis pasien dan hasil skrinning gizi

2. Membuat pengkajian gizi berdasarkan assessment meliputi data

antropometri, biokimia, fisik/klinis dan riwayat makan

3. Membuat diagnosis gizi

4. Merencanakan dan mengimplementasikan intervensi gizi

5. Melakukan monitoring dan evaluasi

2

C. Waktu dan Tempat

Studi Kasus ini dilakukan di Ruang Perawatan Non Infeksi Departemen

Ilmu Kesehatan Anak Unit Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A

RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta. Pengamatan dilakukan pada

tanggal 3 – 5 April 2015.

D. Metode Studi Kasus

1. Wawancara

Menanyakan kepada pasien mengenai kebiasaan makan, frekuensi

makan, pola makan, dan asupan makan sebelum masuk rumah sakit.

2. Pengamatan

Mengamati asupan makan pasien selama 3 hari perawatan di rumah

sakit.

3. Observasi

Melakukan pengkajian perkembangan penyakit pasien, data

laboratorium, dan pemeriksaan lain yang menunjang.

4. Food Recall

Menanyakan kembali kepada pasien atau keluarga pasien mengenai

makan pasien selama 24 jam yang lalu dengan cara mengingat ulang

makanan yang di konsumsi dari dalam rumah sakit dan dari luar

rumah sakit.

5. Food Weighing

Menimbang makaan sebelum diberikan kepada pasien sesuai dengan

intervensi yang diberikan dan sisa makanan yang tidak di konsumsi.

E. Manfaat Studi Kasus

1. Bagi Mahasiswa

Mahasiswa diharapkan mampu melakukan peroses asukan gizi di

rumah sakit dan mengevaluasinya berdasarkan teori dan

pengetahuan yang telah didapatkan saat kuliah.

3

2. Bagi Rumah Sakit

Dapat digunakan sebagai bahan evaluasi pelayanan gizi di rumah

sakit terutama di ruang rawat inap.

3. Bagi Pasien

Membantu dan mempercepat proses penyembuhan pasien melalui

makanan yang diberikan.

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Febrile Neutropenia

1.a Definisi

Febrile neutropenia (FN) adalah suatu keadaan pasien

ketika suhu tubuh melalui temperatur oral mencapai >38,5oC atau

>38,0oC selama 2 jam dan jumlah hitung neutrofil <500 sel/mm3

atau <1000 sel/mm3 yang diprediksi akan menurun sampai <500

sel/mm3. Febrile neutropenia merupakan suatu perkembangan

dari demam, sering disertai tanda-tanda infeksi, seperti

neutropenia, dengan jumlah hitung abnormal rendah dari

granulosit neutrofil (tipe sel darah putih).

Neutrofil merupakan salah satu dari tipe dari sel darah

putih. Neutrofil mengandung enzim yang membantu sel

membunuh dan mengolah mikroorganisme yang dikenal dengan

fagosit. Neutrofil diproduksi di sumsum tulang dan dilepaskan ke

saluran darah. Neutrofil memiliki waktu hidup selama 3 hari.

Adanya neutropenia merupakan meningkatnya kerentanan

terhadap terjadinya infeksi bakteri. Derajat resiko terjadinya

neutropenia tergantung dari penyebab dan kegawatan dari

neutropenia, kondisi medis pasien, ada atau tidaknya pemeriksan

sumsum tulang dan cadangan dari produksi neutrofil. Infeksi yang

paling sering terjadi disebabkan oleh bakteri yang tempat

normalnya adalah di kulit (Stphylococcus Aureus) atau dari

traktus gastrointestinal dan traktus urinarius. Infeksi jamur juga

sering terjadi pada pasien dengan neutropenia. Infeksi terbatas di

daerah mulut, genital dan kulit atau dapat menyebar lewat

saluran darah sampai ke paru atau organ lain.

5

Pasien dengan keganasan hematologik memiliki risiko yang

tinggi terjadi neutropenia. Febris neutropenia merupakan ke

gawat daruratan onkologi yang mengancam nyawa yang perlu

intervensi antibiotik segera dan evaluasi sepsis. Pasien yang

pernah mengalami febris neutropenia setelah kemoterapi, maka

akan menjadi risiko tinggi dan seharusnya mendapat CSF

(Colony-Stimulating Factor) selama siklus kemoterapi kecuali

dosis kemoterapi dikurangi.

Beberapa hal yang dapat menyebabkan terjadinya

neutropenia pada pasien dengan kanker dalam pengobatan

dengan kemoterapi, yaitu :

1. Beberapa obat kemoterapi dapat menyebabkan sumsum

tulang tidak dapat bekerja dengan baik menyebabkan

menurunnya produksi neutrofil

2. Kanker mempengaruhi sumsum tulang secara langsung,

termasuk leukimia, limfoma dan myeloma atau metastase

dari kanker

3. Radioterapi juga mempengaruhi sumsum tulang terutama bila

mengenai beberapa temapat di tubuh, atau pelvis, abdomen,

kaki dan dada.

Febris neutropenia terjadi pada 10-50% pasien setelah

kemoterapi dengan tumor yang padat. Dan lebih dari 80% setelah

kemoterapi pada pasien dengan keganasan hematologi.

Perkiraan 30% pasien dengan regimen kemoterapi kombinasi,

dapat terjadi jumlah hitung neutrofil yang absolut rendah (<500

sel/mm3) atau febris neutropenia selama kemoterapi yang

pertama. Infeksi terjadi 20-40% pada pasien dengan febris

neutropenia; infeksi yang sering timbul dapat merupakan infeksi

di aliran darah, infeksi gastrointestinal, pneumonia, infeksi kulit

6

1.b Etiologi

Febrile neutropenia dapat timbul dari semua bentuk

neutropenia. Tapi pada umumnya dikenal sebagai komplikasi dari

kemoterapi ketika terjadi myelosuppresif (supresi sumsum tulang

untuk memproduksi sel darah). Faktor-faktor seperti tipe kanker,

defisit imunologi, durasi neutropenia, rusaknya kulit karena

pembedahan, pemakaian kateter, mukositis karena agen

sitotoksik, umur, defisiensi nutrisi, komorbid seperti COPD atau

diabetes, dapat merupakan faktor-faktor penyebab yang dapat

digunakan untuk penentuan kriteria risiko rendah, intermediet atau

tinggi. Pencegahan, diagnosis, dan penatalaksanaan komplikasi

infeksi yang sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor diatas.

Tabel 3. Etiologi Infeksi pada Pasien dengan Kanker

Faktor Defek Tipe infeksi

Malignansi

Leukimia akut Neutropenia Bakteri, jamur, virus

Defek kualitatif

Leukimia limfositik kronik Imunitas humoral Streptococcus

pneumoniae

Multipel myeloma Haemofilus influenza

Neiseriae meningitidis

Limfoma Hodgkin Imunitas seluler Viral, fungal

Limfoma non Hodgkin

Penatalaksanaan

Kemoterapi myelosupresif Neutropenia Bakteri, jamur, virus

Barier mukosa berubah Kolonisasi gram negatif

Radiasi Neutropenia Bakteri, jamur, virus

7

Integritas kulit berubah Kolonisasi gram negatif

Barier mukosa berubah

Kortikosteroid Imunosupresi Bakteri, jamur, virus

Pneumocistis jirovecii

Transplantasi sumsum

tulang

Neutropenia Bakteri, jamur, virus

Imunosupresi Citomegalovirus

Pneumocistis jirovecii

Malnutrisi kalori-protein Imunosupresi

Splenektomi Imunitas humoral Streptococcus

pneumoniae

Haemofilus influenza

Neiseriae meningitidis

Nosokomial

Tunnel central venous

catheter, presedur invasif

Integritas kulit berubah Staphylococcus koagulase

negatif

Staphylococcus aureus

Makanan Kolonisasi organisme

eksogen

E. coli, Salmonella,

Listeria, Campylobacter

jejuni

Tanah, material organik Spora jamur udara Aspergillus

Sumber : Cancer symptom management

8

1. Osteosarkoma

2.a Definisi

Osteosarkoma merupakan tumor ganas primer tulang yang

sering ditemui. Beberapa penulis menyatakan bahwa usia

terbanyak pasien osteosarkoma adalah remaja dengan puncak

usia 15-19 tahun. Usia lanjut menempati urutan kedua. Penyebab

timbulnya osteosarkoma belum diketahui dengan pasti. Beberapa

faktor yang diduga sebagai pemicu adalah trauma, infeksi virus,

radiasi, dan paparan zat kimia/alkylating agent. Selain itu

osteosarkoma dapat dijumpai pada beberapa kelainan genetik

seperti penyakit Paget dan retinoblastoma herediter. Pada

beberapa osteosarkoma dijumpai penurunan fungsi gen supresor

tumor yaitu gen p53 dan RB (retinoblastoma). Di dalam

kepustakaan, dikemukakan urutan lokasi tumor tersering adalah

femur distal, diikuti oleh tibia proksimal, humerus proksimal dan

fibula proksimal. Osteosarkoma pada tulang rangka lainnya atau

tulang-tulang kraniofasial biasanya ditemukan pada pasien lebih

tua.

2.b Etiologi

Etiologi osteosarcoma belum diketahui secara pasti, tetapi

ada berbagai macam faktor predisposisi sebagai penyebab

osteosarcoma. Adapun faktor predisposisi yang dapat

menyebabkan osteosarcoma antara lain :

1. Trauma Osteosarcoma dapat terjadi beberapa bulan atau

beberapa tahun setelah terjadinya injuri. Walaupun demikian

trauma ini tidak dapat dianggap sebagai penyebab utama

karena tulang yang fraktur akibat trauma ringan maupun parah

jarang menyebabkan osteosarcoma.

9

2. Ekstrinsik karsinogenik Penggunaan substansi radioaktif

dalam jangka waktu lama dan melebihi dosis juga diduga

merupakan penyebab terjadinya osteosarcoma ini. Salah satu

contoh adalah radium. Radiasi yang diberikan untuk penyakit

tulang seperti kista tulang aneurismal, fibrous displasia,

setelah 3-40 tahun dapat mengakibatkan osteosarcoma.

3. Karsinogenik kimia Ada dugaan bahwa penggunaan thorium

untuk penderita tuberculosis mengakibatkan 14 dari 53 pasien

berkembang menjadi osteosarcoma

4. Virus Penelitian tentang virus yang dapat menyebabkan

osteosarcoma baru dilakukan pada hewan, sedangkan

sejumlah usaha untuk menemukan oncogenik virus pada

osteosarcoma manusia tidak berhasil. Walaupun beberapa

laporan menyatakan adanya partikel seperti virus pada sel

osteosarcoma dalam kultur jaringan

5. Bahan kimia, virus, radiasi, dan faktor trauma. Pertumbuhan

yang cepat dan besarnya ukuran tubuh dapat juga

menyebabkan terjadinya osteosarcoma selama masa

pubertas.

2.c Tatalaksana diet

Masalah gizi kurang atau keadaan malnutrition merupakan

masalah yang paling sering ditemui pada anak dengan kanker.

Penyebabnya bukan semata – mata karena asupan makanan

yang tidak memenuhi kebutuhan energi, protein dan zat gizi

lainnya, melainkan merupakan sindroma yang komplek yaitu

gabungan antara faktor fisiologis, metabolik, psikologis dan efek

pengobatan. Manifestasinya berupa kehilangan berat badan

progresif yang berkaitan dengan anoreksia hebat, ashtenia,

anemia dan gangguan imunologik.

10

Tujuan diet :

1. Mengatasi efek samping terapi

2. Mengoreksi kaheksia

3. Mencegah penurunan berat badan, kehilangan protein dan

lemak tubuh

4. Mencegah infeksi dan sepsis

5. Mencukupi kebutuhan zat gizi mikro

6. Mengontrol gangguna saluran pencernaan, yang biasanya

timbul pada kondisi kehilangan berat badan lebih dari 10%

7. Memelihara dehidrasi

Syarat diet

1. Energi adekuat. Kebutuhan energi diberikan bervariasi antara

100% dari kebutuhan gizi yang dianjurkan. Perhitungan

kebutuhan energi sebaiknya berdasarkan BB/TB dan

memperhitungkan penambahan energi jika demam , infeksi

dan stres

2. Protein adekuat. Kebutuhan protein berkisar antara 100% -

150% AKG untuk memperbaiki jaringan yang rusak,

memperbaiki sistem kekebalan tubuh dan mencegah wasting

otot.

3. Lemak dapat diberikan 25-30% dari total energi. Dianjurkan

untuk jenis lemak rantai sedang (MCT)

4. Suplemen vitamin dan mineral diperlukan jika asupannya

vitamin dan mineral rendah

5. Gunakan bahan makanan yang mengandung fitokimia dan

antioksidan seperti buah dan sayur yang berwarna, serta

bumbu- bumbu dapur.

6. Porsi kecil dan diberikan sering

7. Batasi natrium 4-6 gram perhari bila ada edema

11

8. Jika sedang jalani kemoterapi sebaiknya hindari makanan

yang diawetkan, makanan beragi seperti tempe, tape dan

brem serta makanan mentah.

3.Gizi Buruk Marasmik

3.a Definisi

Gizi buruk adalah suatu keadaan yang ditandai dengan

berat badan menurut tinggi badan atau panjang badan <70% dari

median atau Z score <-3SD (WHO Child Standard) dengan atau

tanpa adanya edema. Bila disertai dengan edema sedang atau

berat, nilai Z skor bisa >-3SD.

Kriteria Klinis Antropometri (BB/TB-

PB)

Gizi buruk Sangat kurus dan

atau edema minimal

kedua punggung kaki

<-3 SD( bila ada

edema BB/TB bisa >-

3SD)

Gizi kurang kurus ≥-3 SD - <-2SD

Gizi baik Tampak sehat 2 SD - + 2SD

Gizi lebih gemuk >+2SD

Secara klinis gizi buruk terbagi menjadi kwasiokor,

marasmus dan marasmik-kwasiokor, walau pada tatalaksananya

tidak ada perbedaan kecuali pengurangan jumlah cairan yang

diberikan pada fase stabilisasi bila terdapat edema berat. Dilihat

dari penyebabnya, marasmus merupakan hasil kumulatif

masukan energi dan protein yang tidak adekuat yang terjadi

perlahan – lahan. Sementara kwasiokor terjadi selain karena

kurangnya asupan makanan, juga berkaitan dengan respons

tubuh terhadap adanya infeksi dan stres oksidatif.

12

3b. Etiologi

Banyak faktor yang mengakibatkan terjadinya kasus gizi

buruk. Menurut UNICEF ada dua penyebab langsung terjadinya

gizi buruk, yaitu :

1. Kurangnya asupan gizi dari makanan. Hal ini disebabkan

terbatasnya jumlah makanan yang dikonsumsi atau

makanannya tidak memenuhi unsur gizi yang dibutuhkan

karena alasan sosial dan ekonomi yaitu kemiskinan.

2. Akibat terjadinya penyakit yang mengakibatkan infeksi. Hal ini

disebabkan oleh rusaknya beberapa fungsi organ tubuh

sehingga tidak bisa menyerap zat-zat makanan secara baik,

Faktor lain yang mengakibatkan terjadinya kasus gizi buruk yaitu:

1. Faktor ketersediaan pangan yang bergizi dan terjangkau oleh

masyarakat

2. Perilaku dan budaya dalam pengolahan pangan dan

pengasuhan asuh anak

3. Pengelolaan yang buruk dan perawatan kesehatan yang tidak

memadai.

Menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI), ada 3 faktor

penyebab gizi buruk pada balita, yaitu:

1. Keluarga miskin

2. Ketidaktahuan orang tua atas pemberian gizi yang baik bagi

anak

3. Faktor penyakit bawaan pada anak, seperti: jantung, TBC,

HIV/AIDS, saluran pernapasan dan diare.

13

3.c Tanda dan Gejala

Gizi buruk marasmus

Wajah seperti orang tua, terlihat sangat kurus

Mata besar dan dalam, sinar mata sayu

cengeng

Feces lunak atau diare

Rambut tipis, jarang, kering, mudah dicabut

Jaringan lemak sedikit atau bahkan tidak ada, lemak subkutan

menghilang hingga turgor kulit menghilang

Kulit keriput, dingin, kering dan mengendur

Iga gambang

Atrofi otot, tulang terlihat jelas

Tekanan darah lebih rendah dari usia sebayanya

Frekuensi nafas berkurang

Kadar Hb berkurang

Nafsu makan hilang dan sering muntah

Baggy pants

3c. Tatalaksana Diet

WHO 1999, telah membuat pedoman penatalaksanaan

anak gizi buruk ( Management of Severe Malnutrition ) yang disebut

dengan 10 langkah penanganan gizi buruk, yaitu :

1. Pengobatan/ Pencegahan Hipoglikemia

2. Pengobatan/Pencegahan Hipotermia

3. Pengobatan/Pencegahan Dehidrasi

4. Koreksi Gangguan Keseimbangan Elektrolit

5. Pengobatan dan Pencegahan Infeksi

6. Koreksi Defisiensi Zat Gizi-Makro

7. Pemberian Makanan Awal (Stabilisasi)

8. Pemberian Makanan Tumbuh Kejar ( Rehabilitasi)

14

9. Stimulasi Sensoris dan Dukungan Emosional

10.Persiapan Tindak Lanjut di Rumah

Langkah – langkah tersebut meliputi 3 fase yaitu : penanganan

awal (stabilisasi) pada minggu pertama, transisi pada minggu kedua

hingga keenam, rehabilitasi pada minggu ketujuh hingga minggu ke

26. Formula diet menurut WHO yaitu Formula 75 (F75), Formula

100(F100), Formula 135 (F135)

Berikut adalah perhitungan kebutuhan energi , protein dan

cairan pada gizi buruk untuk anak umur <5 tahun

Zat gizi Stabilisasi Transisi Rehabilitasi

Energi 80 -100

kkal/kgBB/hr

100 -150

kkal/kgBB/hr

150 -220

kkal/kgBB/hr

Protein 1-1,5

gram/kgBB/hr

2 – 3

gram/kgBB/hr

3-4

gram/kgBB/hr

Cairan 130 ml/kgBB/hr

100 ml/kgBB/hr

bila ada edema

berat

150 ml/kgBB/hr 150- 200

ml/kgBB/hr

100 ml/kgBB/hr

bila ada edema

berat

Sedangkan gizi buruk untuk remaja dan dewasa :

Umur Energi/hari

7-10 75

11-14 60

15-18 50

19-75 40

>75 35

BAB III15

HASIL PENGUMPULAN DATA ASUHAN GIZI

A. GAMBARAN UMUM PASIEN

Nama : An. S

Nomer Rekam Medik : 399-80-74

Tanggal lahir : 18 September 2004

Usia : 10 tahun 4 bulan

Waktu Masuk RSCM : 31 Maret 2015

Ruang Rawat : 111 D

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : Sekolah Dasar

Pekerjaan : Pelajar

Anak ke : 5 ( dari 8 bersaudara )

Tanggal Pengamatan : 03 – 05 April 2015

Diagnosa Penyakit : Febrile Neutropeni, osteosarkoma femur kiri

post amputasi stadium IV, diare akut tanpa dehidrasi, gizi buruk marasmik

B. PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

1. SKRINING GIZI

Skrining bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang beresiko,

tidak beresiko malnutrisi atau kondisi khusus. Hasil skrining pasien

dengan menggunakan strong kids yaitu dengan total skor 4 (resiko

tinggi) berdasarkan jawaban pertanyaan bahwa pasien tampak kurus

( skor 1), pasien tidak mengalami penurunan berat badan selama 1

bulan terakhir (skor 0), pasien mengalami penurunan nafsu makan

dalam seminggu terakhir (skor 1) dan pasien terdapat penyakit atau

keadaan yang dapat mengakibatkan pasien berisiko mengalami

malnutrisi (skor 2) , artinya pasien harus dikaji ulang setelah satu hari

(setiap hari) oleh dietisien.

16

2. ASSESMENT

Antropometri :

Dalam melakukan pengkajian gizi pasien , hal yang pertama

dilakukan yaitu mengukur antropometri pasien untuk

mengetahui status gizi pasien. Berikut adalah hasil

antropometri pengambilan data tanggal 02 April 2015.

Tabel 1

Hasil Data Antropometri Masuk Rumah Sakit (MRS)

Kesan : Berdasarkan data antropometri yang telah didapat,

status gizi pasien yaitu gizi buruk dengan tinggi badan yang

setara dengan usia 6 tahun 3 bulan dan berat badan ideal 21

kg.

17

Antropometri Indeks

Usia : 10 tahun 6 bulan Height Age (HA) : 6 tahun

3 bulan

BB : 14 kg BB/U : 40 % (gizi buruk)

TB : 117 cm TB/U : 82,9 % (gizi buruk)

LLA : 13,7 cm BB/TB : 66 % (gizi buruk)

BBI : 21 kg LLA/U : 65 % (gizi

buruk)

Data Biokimia

Pengkajian setelah antropometri yaitu pengkajian data secara

biokimia. Hasil data biokimia berdasarkan data laboratorium

pasien. Berikut adalah data biokimia dari hasil data

laboratorium pasien tanggal 31 Maret 2015.

Tabel 2

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Masuk Rumah Sakit (MRS)

Kesan : Berdasarkan tabel di atas dapat disimpulkan bahwa

kadar leukosit pasien tinggi melebihi normal namun kadar Hb,

Ht dan albumin lebih rendah dari kadar normal.

Pemeriksaan Klinis/ Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendetaksi adanya kelainan

klinis yang berkailan dengan gangguan gizi atau dapat

menimbulkan masalah gizi. Berikut adalah pengkajian data

pemeriksaan klinis/fisik pasien tanggal 02 April 2015

18

Hasil Lab

Tanggal 31/3/2015

Kadar Normal Keterangan

Hb : 10,3 gr/dl 11 – 16 gr/dl Rendah

Ht : 29,5 % 33 - 38% Rendah

Albumin : 3,49 gr/dl 4 – 5,2 gr/dl Rendah

Leukosit : 0,77/ml x 103

Tabel 3

Hasil Pemeriksaan Klinis/Fisik Masuk Rumah Sakit (MRS)

Klinis

Kesadaran : Compos mentis

Kepala : Normocephal

Mata : konjungtiva tidak anemi

Dada : gerakan dada simetris

Jantung : bunyi jantung normal

Paru : suara nafas ventrikel sebelah kanan lebih lemah

Kondisi lain : tidak ada edema, hepar tidak membesar, post

amputasi tungkai kiri, lemas, pucat, sariawan dilidah, nafsu

makan menurun, iga gambang,tidak ada mual dan muntah,

BAB cair 2x.

Fisik

Tekanan darah : 105/69 mmHg

Nadi : 130 x/menit (Normal)

Suhu : 37,9 o C (Normal)

Pernapasan : 28x/menit (Normal)

Kesan : Berdasarkan tabel diatas dapat disimpulkan bahwa

pasien mengalami penurunan nafsu makan dan memiliki tanda -

tanda klinis pasien gizi buruk marasmik.

Riwayat Makan (dietary history)

Gambaran asupan makan pasien secara kualitatif diperoleh

dari hasil gambaran kebiasaan makan/pola makan sehari

berdasarkan frekuensi penggunaan bahan makanan, berikut

adalah gambaran asupan makan pasien secara kualitatif :

19

Kebiasaan makan pasien SMRS, rata –rata dalam 1 hari

pasien mengonsumsi bubur ayam ¼ penukar, nasi ½ penukar,

ayam ¾ penukar, sayur ½ penukar. Pasien biasa mengonsumsi

snack yang bersifat kering atau di goreng seperti keripik pisang

dan keripik jagung, biasanya pasien mampu menghabiskan 1

bungkus ukuran kecil. Selain itu pasien juga biasa mengonsumsi

agar – agar untuk snack sebanyak 1 mangkuk kecil. Pasien tidak

menyukai susu dan tidak mempunyai alergi terhadap makanan

apapun. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami

penurunan nafsu makan semenjak awal sakit terutama pada saat

di lakukan operasi dan kemoterapi.

Pada saat awal masuk rumah sakit, pasien mendapatkan

makanan biasa 1200 kkal dan MC 2 x 100 ml. Pasien mampu

menghabiskan nasi 1 penukar, ayam 1 penukar, ikan ¼ penukar,

tahu ½ penukar, tempe ¼ penukar, perkedel ¼ penukar, sayur ¾

penukar, buah 2 penukar, ditambah MC 2x100 ml.

Berikut ini hasil kebutuhan energi dan zat gizi pasien

(dengan perhitungan terlampir dilaporan) :

• Energi : 1050 kkal

• Protein : 28 gr

• Lemak : 35 gr

• KH : 152,25gr

• Cairan :1200 ml

Setelah dilakukan recall atau anamnesa secara kuantitatif ,

asupan zat gizi dalam satu hari SMRS dan MRS dianalisis yang

selanjutnya dihitung persen pencapaian asupan zat gizi terhadap

kebutuhan. Berikut adalah hasil anamnesa makanan pasien SMRS

dan MRS :

Tabel 4

20

Hasil Anamnesa Makan Pasien Sebelum Masuk Rumah Sakit

Zat Gizi Jumlah

Asupan

Kebutuhan

Sehat

% Pencapaian

terhadap

kebutuhan

Energi (kkal) 450 1050 42,8

Protein (gr) 8,75 28 17

Kesan : Berdasarkan tabel diatas dapat disimpulkan pencapaian

asupan energi dan protein SMRS kurang (<90%).

Tabel 5

Hasil Anamnesa Makanan Pasien MRS

Zat Gizi Jumlah

Asupan

Kebutuhan

Sakit

% Pencapaian

terhadap

Kebutuhan

Sakit

Energi (kkal) 875 1050 83

Protein (gr) 24,75 28 88

Kesan : Berdasarkan tabel diatas dapat disimpulkan pencapaian

asupan energi dan protein MRS kurang (<90%).

Riwayat Personal

Pasien seorang pelajar kelas 5 SD. Pasien merupakan

anak ke 5 dari 8 besaudara. Pasien tinggal bersama ayah, ibu,

kakak dan adiknya. Pasien lahir dengan berat badan 3000 gram,

ASI ekslusif dan di beri ASI hingga umur 2 tahun. Umur pertama

kali pasien di berikan makan selain ASI yaitu umur 6 bulan dalam

bentuk bubur susu. Awal mula pasien terdiagnosa osteosarkoma

21

yaitu pada saat awal bulan November 2014 pasien terjatuh saat

bermain di sekolah, kemudian setelah terjatuh pasien merasa

pegal dan nyeri pada bagian paha kiri, keluarga pasien hanya

mengatasi keluhan pasien dengan pijatan, namun kaki pasien

mulai membengkak pada bagian paha kiri, selanjutnya dibawa ke

RS karya bakti pada tanggal 23 november. Akhir bulan November

pasien di rujuk ke RSCM untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut,

hasil biopsy menunjukkan bahwa adanya tumor . Tanggal 27

Februari pasien di lakukan tindakan operasi, dan di rawat di PICU.

Tanggal 19 Maret 2015, pasien melakukan kemoterapi protokol

osteosarcoma siklus I, namun 1 minggu pasca kemoterapi pasien

mengeluh demam dengn suhu 38,5 ⁰C, muntah 2x, dan diare 2-

3x/hari, nafsu makan pasien turun dan berat badan pasien

semakin menurun. Tidak ada riwayat penyakit sakit berat/operasi

dalam keluarga maupun pribadi.

Tabel 6

Obat dan Interaksi dengan Makanan

Nama obat Dosis Indikasi Interaksi Obat

dengan Makanan

Leucogen 1 x 100

mg

Memperpendek masa

neutropenia pada pasien

dengan kanker tumor padat

atau keganasan non mieloid

yang mendapatkan

kemoterapi sitotoksik

mielosupresif.

Nyeri

muskuloskeletal

ringan - sedang,

peningkatan

enzim lactate

dehydrogenase,

alkaline

phosphatase,

asam urat serum

22

& gamma-glutamil

transpeptidase.

Cefotaxim 4 x 700

mg

Infeksi berat yang disebabkan

oleh patogen-patogen yang

sensitif terhadap Cefotaxime

seperti :

- Infeksi saluran napas,

termasuk hidung dan

tenggorokan.

- Infeksi pada telinga.

- Infeksi kulit dan jaringan

lunak.

- Infeksi tulang dan sendi.

- Infeksi genitalia, termasuk

gonore non-komplikata.

- Infeksi abdominal.

-

Renalyte 140 ml Pencegahan dan pengobatan

dehidrasi ringan sampai

sedang akibat diare dan

muntah - muntah

-

Paracetamol 3 x 150

mg

mengurangi rasa nyeri ringan

sampai sedang, seperti sakit

kepala, sakit gigi, nyeri otot,

dan nyeri setelah pencabutan

gigi serta menurunkan

demam

Reaksi alergi

dapat berupa

bintik – bintik

merah pada kulit,

biduran, sampai

reaksi alergi berat

yang mengancam

nyawa. Gangguan

darah dapat

berupa

23

perdarahan

saluran cerna,

3. DIAGNOSA GIZI

Berdasarkan data – data assesment yang telah dikumpulkan, di

dapatkan masalah gizi pada pasien yaitu malnutrisi dengan diagnosa

gizi sebagai berikut :

Malnutrisi (NI-5.2) berkaitan dengan penurunan nafsu makan

pasca kemoterapi di tandai dengan BB/TB = 66% dan LILA = 65%,

adanya iga gambang

4. INTERVENTION

a. Tujuan :

Meningkatkan asupan makan dan kebutuhan zat gizi pasien

hingga mencapai 90% sesuai kebutuhan secara bertahap.

b. Syarat diet :

1. Energi 1600 kkal.

2. Protein gram.

3. Cukup vitamin dan mineral.

4. Bentuk makanan biasa per oral + dengan F100.

c. Implementasi :

Diberikan diet biasa 1600 kkal dengan pemberian makanan

biasa 800 kkal (termasuk 2x selingan) + F100 4x 200 cc per

oral.

Jadwal makan :

24

Makanan biasa 2x diberikan untuk pasien yaitu siang dan

sore hari serta selingan diberikan 2x pada pagi dan siang

hari. F100 diberikan 4x yaitu pada pukul 06.00, 09.00,

15.00, dan 21.00 .

5. Monitoring dan Evaluasi

a. Monitoring Antropometri

Monitoring antropometri utama yaitu dengan melakukan

pengukuran LILA setiap hari pengamatan selama 3 hari

sedangkan untuk penimbangan berat badan tidak bisa

dilakukan dikarenakan pasien tidak mampu berdiri dan bangun

dari tempat tidur. Berikut adalah hasil pengamatan

antropometri :

Tabel 7

Hasil Pemantauan Data Antropometri Selama di RS

25

Antropometri Hari I

(3/4/2015)

Hari II

(4/4/2015)

Hari III

(5/4/2015)

BB 14 kg 14 kg 14 kg

TB 117 cm 117 cm 117 cm

LILA 13,8 cm 13,9 cm 14,1 cm

Kesan : Selama 3 hari pengamatan pasien mengalami rata

– rata kenaikan LILA (Lingkar Lengan Atas) sebesar 0,13

cm.

b. Monitoring Data Biokimia

Hasil laboratorium pasien hanya ada pada saat tanggal 31

Maret 2015, hal ini dikarenakan belum ada pemeriksaan

laboratoium dan data laboratorium selama pengamatan.

Berikut adalah hasil pengamatan data biokimia selama

pengamatan 3 hari.

Tabel 8

Hasil Pemeriksaan Kadar Biokimia Darah Selama di RS

Hasil lab

Hari I19/3/15

Hari II20/3/15

Hari III21/3/15

Hb 10,3 g/dl Belum ada data terbaru selama pengamatan hari kedua.

Belum ada data terbaru selama pengamatan hari ketiga.

Ht 29,5%

Leukosit 0,77/mlx103

Kesan :

Selama 3 hari pengamatan data biokimia pasien hanya

ada pada hari pertama. Berdasarkan tabel di atas dapat

disimpulkan bahwa pasien memiliki kadar hb dan ht rendah.

c. Monitoring Klinis/Fisik

26

Berikut adalah hasil pengamatan klinis/fisik pasien selama 3

hari:

Tabel 9

Hasil Pemeriksaan Klinis Selama di RS

Pemeriksaan 3/4/15 4/4/15 5/4/15

Kesadaran Composmentis Composmentis Composmentis

Kepala Normocephal Normocephal Normocephal

Mata Konjungtiva tidak

anemi

Konjungtiva tidak

anemi,

Konjungtiva tidak

anemi,

Paru-paru Suara napas

vaskular,

Ronkhi/wheezing

tidak ada

Suara napas

vaskular,

Ronkhi/wheezing

tidak ada

Suara napas

vaskular,

Ronkhi/wheezing

tidak ada

Jantung Bunyi jantung I-II

reguler,

Gallop tidak ada

Murmur tidak ada

Bunyi jantung I-II

reguler,

Gallop tidak ada

Murmur tidak ada

Bunyi jantung I-II

reguler,

Gallop tidak ada

Murmur tidak ada

Abdomen Datar, lemas

Hepar tidak

membesar,

Limpa tidak

membesar

Datar, lemas

Hepar tidak

membesar,

Limpa tidak

membesar

Datar, lemas

Hepar tidak

membesar,

Limpa tidak

membesar

Ekstremitas Akral hangat,

CRT <2 sec

Akral hangat,

CRT <2 sec

Akral hangat,

CRT <2 sec

Lain-lain tidak ada edema,

hepar tidak

membesar, post

amputasi tungkai

kiri, tidak lemas,

tidak ada edema,

hepar tidak

membesar, post

amputasi tungkai

kiri, tidak lemas,

tidak ada edema,

hepar tidak

membesar, post

amputasi tungkai

kiri, tidak lemas,

27

tidak pucat,

sariawan dilidah

berkurang, nafsu

makan membaik,

iga

gambang,tidak

ada mual dan

muntah, diare

tidak ada

tidak pucat,

sariawan dilidah

berkurang, nafsu

makan membaik,

iga

gambang,tidak

ada mual dan

muntah, diare

tidak ada

tidak pucat,

sariawan dilidah

berkurang, nafsu

makan membaik,

iga

gambang,tidak

ada mual dan

muntah, diare

tidak ada

Tabel 10

Hasil Pemeriksaan Fisik Selama di RS

Pemeriksaan 3/4/15 4/4/15 5/4/15

Tekanan darah 100/72 mmHg 102/69 mmHg 117/76 mmHg

Frekuensi nadi 110x/menit 110x /menit 80x /menit

Frekuensi pernapasan

28x /menit 20x /menit 22x /menit

Suhu 36,5 0C 36,60C 370C

Kesan :Berdasarkan tabel pengamatan di atas dapat disimpulkan

bahwa pasien sudah tidak mual, muntah ataupun diare, nafsu

makan pun membaik. Tekanan darah pasien selalu dibawah

120/80 mmHg dan suhu tubuh masih normal.

d. Monitoring Asupan Makan

28

Monitoring asupan makan pasien untuk melihat asupan zat gizi

yang masuk ke dalam tubuh pasien. Berikut hasil pengamatan

asupan makan pasien selama 3 hari :

Tabel 11

Rata-rata Jumlah Asupan di Rumah Sakit Selama Pengamatan

Asupan Hari I (3/4/2015) Hari II (4/4/2015) Hari III

(5/4/2015)

Rata-

rata dan

%

pencap

aian

MB

800

kkal

F100

4x200

cc

Mak

ana

n

luar

RS

MB

800

kkal

F100

4x200

cc

Mak

ana

n

luar

RS

MB

800

kkal

F100

4x200

cc

Mak

ana

n

luar

RS

Energi 756 720 460 746,

7

800 210 650,

9

730 425 1832

(101%)

Protein 30,8 21,6 15,6 29,6 24 6,67 17 38,9 8 64

(228%)

Kesan : Berdasarkan tabel di atas dapat disimpulkan bahwa

asupan (intake) makanan sudah meningkat. Asupan energi dan

protein rata – rata pasien melebihi 90% yaitu 101% sedangkan

untuk asupan protein (228%)

29

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

Berdasarkan diagnosis medis pasien menderita Osteosarkoma, febrile

neutropenia, gizi buruk marasmik. Pasien diketahui menderita osteosarkoma

sejak akhir bulan November 2014 dan sudah menjalani 1x kemoterapi. Febrile

neutropenia yang dialami oleh pasien sebagai akibat dari pengobatan kanker

yang di jalaninya yaitu kemoterapi. Selain itu kemoterapi juga menimbulkan efek

samping seperti mual, muntah, demam yang pada akhirnya membuat nafsu

makan pasien menjadi turun, akibatnya pasien mengalami gizi buruk marasmik.

Berdasarkan hasil skrining gizi menggunakan strong kids, pasien

meperoleh skor 4 yang menandakan bahwa pasien beresiko tinggi. Penilaian

skor ini berdasarkan pada penampilan pasien yang tampak kurus, mengalami

muntah dan diare selama 1 minggu terakhir, dan pasien memiliki penyakit

30

kanker yang mengakibatkan pasien berisiko tinggi mengalami malnutrisi

sehingga pasien harus dikaji asuhan gizi dan dikunjungi setiap hari untuk

memantau perkembangan kesehatannya.

Berdasarkan diagnosis gizi, pasien mengalami malnutrisi (NI-

5.2)berkaitan dengan penurunan nafsu makan paska kemoterapi ditandai

dengan BB/TB = 66 %, LILA = 65% dan adanya iga gambang. Pengobatan

kanker dengan cara kemoterapi memberikan efek mual dan muntah sehingga

menyebabkan nafsu makan pasien menjadi menurun. Apabila nafsu makan

pasien menurun berakibat pula pada kurangnya asupan zat gizi sehingga

menyebabkan pasien mengalami gizi buruk marasmik.

Penurunan nafsu makan ini di buktikan dengan kebiasaan makan SMRS

pasien yang hanya mengonsumsi makanan pokok ¾ penukar, ayam ¾ penukar,

sayur ½ penukar, dan snack ½ penukar. Pasien juga tidak terbiasa konsumsi

susu. Penurunan nafsu makan ini di awali dengan paska kemoterapi tanggal 19

Maret 2015. Pada saat 2 hari setelah masuk rumah sakit asupan makan pasien

meningkat dan nafsu makan membaik.

Status gizi pasien berdasarkan indeks BB/U adalah 40% ( gizi buruk),

indeks TB/U adalah 82,9%( gizi buruk), indeks BB/TB adalah 66% (gizi buruk),

indeks LLA/U adalah 65% ( gizi buruk). Dapat disimpulkan bahwa pasien

memiliki status gizi buruk khususnya gizi buruk marasmik dilihat dari klinis

pasien yang tidak di sertai oedema.

Pada saat awal MRS pasien diberikan diet MB 1200 kkal + MC 2x200 ml.

Pasien hanya menghabiskan makanan pokok 1 penukar, lauk hewani 1 ½

penukar,lauk nabati 1 penukar, sayur ¾ penukar dan buah 2 penukar , di

tambah dengan MC 2x200 ml. Setelah didiagnosis bahwa pasien mengalami

gizi buruk marasmik, pada hari 1 pengamatan diet pasien dirubah menjadi MB

800 kkal dan F100 4x200 ml.

31

Untuk monitoring antropometri hal yang di perhatikan yaitu TB, BB, dan

LILA. Namun di karenakan pasien tidak bisa berdiri dan tidak bisa beranjak

ditempat tidur, pemantauan antropometri yng sangat utama adalah LILA. Pada

hari pertama pengamatan LILA pasien sebesar 13,8 cm, selanjutnya hari kedua

LILA pasien sebesar 13,9 cm, dan pada hari ketiga LILA pasien sebesar 14,1

cm. Kenaikan besar LILA pada pasien didukung oleh terpenuhinya asupan

makanan pasien sesuai dengan kebutuhan.

Untuk monitoring data biokimia, pengamat tidak bisa mengamati

perkembangan hasil laboratorium pasien dikarenakan tidak adanya data

laboratorium terbaru sehingga data laboratorium yang di dapatkan hanya hasil

laboratorium pada tanggal 31 Maret 2015 dengan kadar hb ( 10,3 gr/dl) dan Ht

(29,5%) rendah.

Untuk monitoring data klinis, pasien 1 minggu paska kemoterapi

mengeluh demam 38,5⁰C, muntah 2x, diare 2-3x/hari. Pada saat pengumpulan

data tanggal 2 April 2015 pasien tampak kurus, lemas, pucat, sariawan dilidah,

nafsu makan menurun, terdapat iga gambang, namun pada saat pengamatan

hari pertama sampai hari ke tiga pengamatan keluhan keluhan klinis hampir

semua berkurang seperti sudah tidak terlalu lemas , tidak terlalu pucat, sariawan

dilidah berkurang, sudah tidak ada diare , mual ataupun muntah, nafsu makan

membaik namun os masih tampak kurus dan terdapat iga gambang. Sedangkan

untuk data fisik , tekanan darah pasien dibawah 120/80 mmHg.

Untuk monitoring asupan makan pasien, selama pengamatan pasien di

berikan diet makanan biasa 800 kkal dan F100 4x200 ml dengan snack 2x.

Pada hari pertama pengamatan, pasien dapat mengonsumsi F100 total

sebanyak 720 ml atau 45% dari total kebutuhan sedangkan untuk makanan

biasa dan snack pasien dapat mengonsumsi hingga mencapai 47,3% dari total

kebutuhan dan pasien mengonsumsi makanan dari luar rumah sakit sebesar

28% dari total kebutuhan. Pada hari kedua pengamatan, pasien dapat

mengonsumsi F100 total sebanyak 800 ml atau 50% dari total kebutuhan

32

sedangkan untuk makanan biasa dan snack pasien dapat mengonsumsi hingga

mencapai 46,6 % dari total kebutuhan dan pasien mengonsumsi makanan dari

luar rumah sakit sebesar 13 % dari total kebutuhan. Pada hari ketiga

pengamatan, pasien dapat mengonsumsi F100 total sebanyak 730 ml atau

45,6% dari total kebutuhan sedangkan untuk makanan biasa dan snack pasien

dapat mengonsumsi hingga mencapai 40,6 % dari total kebutuhan dan pasien

mengonsumsi makanan dari luar rumah sakit sebesar 26,5% dari total

kebutuhan. Sehingga rata – rata pencapaian asupan energi untuk pasien dlam 3

hari pengamatan yaitu 101 % .

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Pasien didiagnosis menderita Febrile neutropenia, osteosarkoma

dengan gizi buruk marasmik.

2. Skor skrining gizi pasien dengan menggunakan strong kids yaitu

4, hal ini berdasarkan hasil jawaban dari pertanyaan bahwa pasien

memiliki penampilan yang tampak kurus, mengalami asupan

makan kurang selama 1 minggu terakhir, dan pasien memiliki

penyakit tertentu yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami

malnutrisi.

3. Pasien memiliki status gizi buruk berdasarkan perhitungan indeks

BB/TB (66%) dan LILA/U (65%)

33

4. Berdasarkan diagnosis gizi pasien malnutrisi ( NI-5.2) berkaitan

dengan penurunan nafsu makan paska kmoterapi ditandai dengan

BB/TB = 66%, LILA =65% dan adanya Iga gambang

5. Pasien mengalami penambahan besar LILA dengan rata – rata

penambahan LILA yaitu 0,13 cm

6. Keluhan mual, muntah,diare pada pasien sudah tidak ada, pasien

sudah tidak terlalu lemas dan pucat, sariawan berkurang, nafsu

makan pasien membaik

7. Asupan zat gizi pasien meningkat dan telah mencapai >90% dri

total kebutuhan pasien

B. Saran

Sehubungan dengan sudah berkurangnya gejala dan keluhan keluhan

klinis pasien serta nafsu makan pasien membaik, sebaiknya untuk

meningkatkan asupan zat gizi terutama energi dan protein dikarenakan

asupan Os sudah meningkat mencapai 90%. Dilakukan pemantauan

asupan makan pasien setiap harinya.

DAFTAR PUSTAKA

Asosiasi Dietisien Indonesia (AsDI), Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI),

Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI). 2014. Penuntun Diet Anak. Jakarta :

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2014. 978-979-496-835-2.

Sari Pediatri. Tumpal Y Sihombing, Endang Windiastuti, Djajadiman Gatot.

2009. Osteosarcoma Pada Anak di RS. Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta,

Jakarta : s.n., 2009, Vol. 11.

https://www.scribd.com/doc/225268197/Referat-Febrile-Neutropenia 5.41 3/4/15

http://www.kalbemed.com/Products/Drugs/Branded/tabid/245/ID/4527/

Leucogen.aspx

http://www.hexpharmjaya.com/page/cefotaxime.aspx

34

https://www.mims.com/Indonesia/drug/info/Renalyte/

http://www.kerjanya.net/faq/4813-parasetamol.html

http://idai.or.id/public-articles/seputar-kesehatan-anak/gizi%20buruk.html

edu/Direktori/FPTK/JUR._PEND._KESEJAHTERAAN_KELUARGA/

196710051993022-AI_NURHAYATI/Ilmu_Gizi,_Handout_2..pdf

http://bpk.litbang.depkes.go.id/index.php/pgm/article/view/3106/3072

35