DERMATITIS ATOPIK

I. DEFINISI

Dermatitis atopik ialah peradangan kulit kronis dan residif, pada epidermis

dan dermis disertai gatal, yang umumnya sering terjadi selama masa bayi

dan anak-anak, sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum

dan riwayat atopik pada keluarga atau penderita (rinitis alergik atau asma

bronkial). [1-3]

Pada tahun 1925, Coca memperkenalkan konsep atopik yang berarti "tidak

pada tempatnya" atau "aneh" untuk menandakan kecenderungan turun-temurun

untuk mengembangkan alergi terhadap makanan dan zat inhalan. Keluarga yang

terkena dampak dapat bermanifestasi eksim, asma dan demam dalam kombinasi

apapun. Dermatitis biasanya dimulai di masa kanak-kanak, tetapi manifestasi yang

berbeda-beda sering bertahan sampai dewasa. [4, 5]

II. EPIDEMIOLOGI

Oleh karena definisi secara klinis tidak ada yang tepat, maka untuk

menginterpretasi hasil penelitian epidemiologik harus berhati-hati. Berbagai

penelitian menyatakan bahwa prevalensi dermatitis atopik makin meningkat

sehingga merupakan masalah kesehatan besar. Di Amerika Serikat, Eropa, Jepang,

Australia dan negara industri lain, prevalensi dermatitis atopik pada anak

mencapai 10 sampai 20%, sedangkan pada dewasa kira-kira 1 sampai 3%. Studi

populasi di Skandinavia dan Jerman dilaporkan antara 7 dan 15 %. Di negara

agraris, misalnya Cina, Eropa Timur, Asia Tengah, prevalensi dermatitis atopik

jauh lebih rendah. Wanita lebih banyak menderita dermatitis atopik dari pada pria

dengan rasio 1,3:1. [1, 6, 7]

Dermatitis atopik cenderung diturunkan. Lebih dari seperempat anak dari

seorang ibu yang menderita atopik akan mengalami dermatitis atopik pada masa

1

kehidupan tiga bulan pertama. Bila salah satu orang tua menderita atopik, lebih

separuh jumlah anak akan mengalami gejala alergi sampai usia 2 tahun, dan

meningkat sampai 79% bila kedua orang tua menderita atopik. Risiko mewarisi

dermatitis atopik lebih tinggi bila ibu menderita dermatitis atopik dibandingkan

dengan ayah. Tetapi, bila dermatitis atopik yang dialami berlanjut hingga masa

dewasa, maka risiko untuk mewariskan kepada anaknya sama saja yaitu kira-kira

50%. [1, 6, 7]

Pada 2 bulan pertama dan tahun pertama kehidupan dilaporkan sebanyak

60% pasien. 30% terlihat untuk pertama kalinya pada usia 5 tahun dan hanya

10 % dermatitis atopik ditemukan antara 6 dan 20 tahun . Dermatitis atopik jarang

ditemukan pada onset dewasa. Pola pewarisan belum dipastikan, namun 60%

orang dewasa dengan dermatitis atopik cenderung memiliki anak dengan

dermatitis atopik. Prevalensi pada anak-anak lebih tinggi (81%) bila kedua orang

tua memiliki dermatitis atopik. [7, 8]

III. ETIOPATOGENESIS

Dermatitis atopik adalah penyakit kulit inflamasi yang sangat pruritus yang

merupakan hasil interaksi yang kompleks antara kerentanan genetik yang

menyebabkan penurunan fungsi sawar kulit, cacat pada sistem imun bawaan, dan

peningkatan respon kekebalan terhadap alergen dan antigen mikroba. [5]

Penurunan Fungsi Sawar Kulit

Dermatitis atopik dikaitkan dengan penurunan fungsi sawar kulit akibat

penurunan regulasi gen filagrin dan lorikrin, peningkatan kadar enzim proteolitik

endogen dan peningkatan kehilangan air transepidermal. Sawar kulit juga dapat

rusak oleh paparan protease eksogen dari tungau debu rumah dan Staphylococcus

aureus ( S. aureus ). Hal ini diperparah oleh kurangnya inhibitor endogen protease

tertentu dalam kulit atopik. Perubahan epidermal ini kemungkinan berkontribusi

terhadap peningkatan penyerapan alergen ke dalam kulit dan kolonisasi mikroba.

Penurunan fungsi sawar kulit bisa bertindak sebagai sarana untuk sensitisasi

2

alergen sehingga mempengaruhi anak-anak dalam pengembangan asma dan alergi

makanan. [5]

Immunopatologi

Antigen-presenting sel dendritik pada dermatitis atopik misalnya sel-sel

Langerhans dan makrofag dalam lesi dan pada tingkat lebih rendah pada

kulit nonlesional permukaannya terikat molekul imunoglobulin E (IgE). Pada lesi

akut dalam dermis dapat dijumpai sel T, monosit, makrofag dan infiltrasi

limfositik yang sebagian besar terdiri dari sel T memori yang menunjukkan

pertemuan sebelumnya dengan antigen. Eosinofil jarang ditemukan pada

dermatitis atopik akut. Sel mast ditemukan dalam jumlah normal pada berbagai

tahap degranulasi. [5]

Lesi likenifikasi kronis ditandai dengan epidermis hiperplastik dengan

pemanjangan rete ridges, hiperkeratosis menonjol dan spongiosis minimal. Ada

peningkatan jumlah IgE pada sel langerhans di epidermis dan makrofag

mendominasi infiltrat sel mononuklear dermal. Sel-sel mast meningkat

jumlahnya. Terjadi peningkatan jumlah eosinofil pada lesi kulit dermatitis atopik

kronis. Eosinofil ini menjalani sitolisis dengan pelepasan granul protein ke dalam

dermis atas kulit lesi. Eosinofil dianggap berkontribusi pada peradangan alergi

oleh karena sekresi sitokin dan mediator yang meningkatkan peradangan alergi. [5]

Sitokin dan Kemokin

Peradangan kulit atopik diatur oleh ekspresi sitokin proinflamasi dan

kemokin. Sitokin seperti Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α) dan Interleukin-1 (IL-

1) dari sel-sel [keratinosit, sel mast, sel dendritik (DC)] mengikat pada reseptor

endotelium pembuluh darah, mengaktifkan jalur sinyal selular, yang mengarah ke

induksi molekul adhesi sel endotel vaskular. Peristiwa ini memulai proses

penarikan, aktivasi dan adhesi endotel pembuluh darah diikuti oleh ekstravasasi

sel-sel inflamasi ke dalam kulit. [5]

3

Dermatitis atopik akut dikaitkan dengan produksi sitokin oleh sel T Helper

tipe 2 (TH2), terutama IL-4 dan IL-13 yang meningkatkan ekspresi molekul

adhesi pada sel endotel. Sitokin TH2 berperan pada respon inflamasi kulit dan

didukung oleh sebuah pengamatan terhadap tikus transgenik yang secara genetik

direkayasa, dengan peningkatan IL-4 di kulit dapat memperlihatkan lesi inflamasi

kulit mirip dengan dermatitis atopik. Hal ini menunjukkan bahwa ekspresi sitokin

TH2 sangat berperan dalam dermatitis atopik. Ada juga IL-31 yang merupakan

sitokin TH2 yang menginduksi keparahan pruritus dan dermatitis pada hewan

percobaan. Kadar serum IL-31 juga telah ditemukan dalam kulit dermatitis atopik

dan IL-31 berkorelasi dengan keparahan penyakit kulit. [5]

Pada dermatitis atopik kronis, terjadi peningkatan produksi IL-5, yang

terlibat dalam pengembangan dan kelangsungan hidup eosinofil. Peningkatan

produksi granulosit makrofag colony-stimulating faktor pada dermatitis atopik

menghambat apoptosis monosit, sehingga meningkatan keparahan dermatitis

atopik. [5]

Pada kemokin kulit spesifik, Cutaneus T-cell Attracting Chemokine

[CTACK; CC kemokin ligan 27 (CCL27)], yang regulasinya meningat pada

dermatitis atopik dan menarik Cutaneus Limfoid Antigen kulit (CLA)+, CC

Chemokine receptor 10+ (CCR10+) sel T ke dalam kulit. CCR4 diekspresikan

pada sel CLA+, sel T juga dapat mengikat CCL17 pada endotelium vaskular

venula kulit. Perekrutan selektif sel TH2-CCR4 yang dimediasi oleh derivat

makrofag di timus dan regulasi aktivasi sitokin, yang keduanya meningkat pada

dermatitis atopik. Keparahan dermatitis atopik telah dikaitkan dengan besarnya

timus dan peningkatan regulasi aktivasi sitokin. Peningkatan ekspresi CC

kemokin dan makrofag berkontribusi terhadap infiltrasi makrofag, eosinofil dan

sel T pada lesi kulit dermatitis atopik akut dan kronis. [5]

Jenis-Jenis Sel Kulit Pada Dermatitis Atopik

4

Antigen-Presenting Cell

Sel dendritik memiliki peranan penting dalam mendeteksi alergen

lingkungan atau patogen melalui reseptor pengenalan seperti Toll-like receptors

(TLR). Kulit dermatitis atopik terdiri dari dua jenis afinitas tinggi IgE

receptor-bearing (FcεR) myeloid yang terdiri atas sel langerhans dan Inflamatory

Dendritic Epidermal Cells (IDECs). IgE-bearing sel langerhans tampaknya

memiliki peranan penting dalam presentasi alergen kulit. Hasil ini menunjukkan

bahwa IgE yang terikat pada sel langerhans memfasilitasi penangkapan alergen ke

dalam sel langerhans sebelum diproses dan dipresentasikan ke sel T. IgE-bearing

sel langerhans yang telah menangkap alergen mampu mengaktifkan sel TH2

memori pada kulit atopik, selain itu juga dapat bermigrasi ke kelenjar getah

bening untuk merangsang sel T memori yang ada untuk diperluas ke sel TH2

sistemik. Stimulasi FcεRI pada permukaan sel langerhans oleh alergen

menginduksi pelepasan sinyal kemotaktik dan sel prekursor IDECs. Stimulasi

FcεRI pada IDECs menyebabkan pelepasan sinyal proinflamasi yang

berkontribusi terhadap respon imun alergi. [5]

Berbeda dengan penyakit radang kulit lainnya, seperti dermatitis kontak

alergi atau psoriasis vulgaris, jumlah yang sangat rendah ditemukan pada

plasmacytoid dendritik cells (pDCs), yang berperan penting dalam pertahanan

host terhadap infeksi virus, dapat dideteksi dalam lesi kulit dermatitis atopik.

pDCs dalam darah perifer pasien dengan dermatitis atopik telah ditujukan untuk

menangkap varian trimerik dari FcεRI pada permukaan selnya, yang ditempati

oleh molekul IgE. [5]

Sel T

Sel T memori kulit berperan penting dalam patogenesis dermatitis atopik,

terutama selama fase akut penyakit. Pada hewan percobaan, ruam eczematous

pada dermatitis atopik tidak terjadi tanpa adanya sel T. [5]

Beberapa studi telah menunjukkan adanya sel TH2 pada dermatitis atopik

akut yang menghasilkan sitokin yang meningkatkan peradangan alergi pada kulit.

5

Pada fase kronis dermatitis atopik, sel Th1 menghasilkan IFN-γ. Sel Th1 tersebut

menginduksi aktivasi dan apoptosis keratinosit. Baru-baru ini, sel T regulator

(Treg) telah digambarkan sebagai subtipe lebih lanjut dari sel T yang memiliki

fungsi imunosupresif dan profil sitokin yang berbeda dari kedua sel Th1 dan Th2.

Sel-sel Treg mampu menghambat perkembangan kedua respon Th1 dan Th2. [5]

Keratinosit

Keratinosit berperan penting dalam peradangan kulit atopik. Keratinosit

dermatitis atopik mensekresikan profil unik kemokin dan sitokin setelah terpapar

sitokin proinflamasi. Keratinosit juga merupakan sumber penting dari thymic

stromal lymphopoietin ( TSLP ), yang mengaktifkan sel dendritik ke sel T memori

utama untuk menghasilkan IL-4 dan IL-13 untuk meningkatkan diferensiasi sel

Th2. Pentingnya TSLP dalam patogenesis dermatitis atopik didukung oleh

pengamatan tikus secara genetik dimanipulasi dengan meningkatkan TSLP di

kulit mampu mengembangkan dermatitis atopik seperti peradangan kulit. Derivat

TSLP juga diduga memicu perkembangan asma. [5]

Genetik

Studi hubungan genom keluarga dengan dermatitis atopik telah tumpang

tindih dengan penyakit kulit inflamasi lainnya seperti psoriasis. Meskipun banyak

gen yang mungkin terlibat dalam pengembangan dermatitis atopik, termasuk gen

yang berperan dalam diferensiasi barrier epidermal dan gen pertahanan

respon/host kekebalan tubuh. [5]

Hilangnya fungsi mutasi filagrin, yang mengkode barier protein epidermal,

filagrin telah terbukti menjadi faktor utama predisposisi untuk dermatitis atopik

serta gangguan keratinisasi umum yang terkait dengan dermatitis atopik. Pasien

dengan mutasi filagrin sering memiliki onset awal, eksim yang parah, tingkat

tinggi sensitisasi alergen dan meningkatkan terjadinya asma di masa kanak-kanak.

Gen yang juga terlibat adalah varian gen SPINK5 yang terdapat dalam epidermis

paling atas dimana produknya LEKT1, menghambat protease serin yang terlibat

6

dalam deskuamasi dan peradangan. Hal ini menunjukkan bahwa

ketidakseimbangan protease terhadap aktivitas inhibitor protease dapat

menyebabkan peradangan kulit atopik. [5]

Terganggunya fungsi barier kulit merupakan kunci dalam patogenesis

dermatitis atopik, sehingga memungkinkan peningkatan kehilangan air

transepidermal dan juga terjadi peningkatan masuknya alergen, antigen dan bahan

kimia dari lingkungan yang mengakibatkan respon inflamasi kulit. Penting untuk

ketahui bahwa mutasi filagrin dan kemungkinan mutasi lain yang mempengaruhi

barier kulit, dapat terjadi pada individu normal secara klinis dan pada pasien

dengan ichthyosis vulgaris tanpa bukti klinis peradangan kulit. Kromosom 5q31-

33 berhubungan dengan sitokin fungsional terkait IL-3, IL-4, IL-5, IL-13 dan

granulosit makrofag colony-stimulating faktor yang diekspresikan oleh sel Th2.

Selain itu, hubungan dermatitis atopik dengan fungsi mutasi pada subunit α dari

reseptor IL-4 telah dilaporkan, memberikan dukungan lebih lanjut dari konsep

bahwa ekspresi gen IL-4 memiliki peran dalam dermatitis atopik. [5]

Keterlibatan IFN-γ dan IL-18 mendukung peran sel CD4+ dan disregulasi

gen Th1 dalam patofisiologi dermatitis atopik. Selain itu, laporan dari hubungan

dermatitis atopik dengan polimorfisme gen NOD1 yang mengkode Toll-like

reseptor, menunjukkan peran penting bagi gen pertahanan host dalam patogenesis

dermatitis atopik. [5]

Respons imun pada kulit

Sitokin, TH2 dan TH1 berperan dalam patogenesis peradangan kulit

dermatitis atopik. Jumlah TH2 lebih banyak pada penderita atopik, sebaliknya

TH1 menurun. Pada kulit ‘normal’ (tidak ada kelainan kulitnya) penderita

dermatitis atopik bila dibandingkan dengan kulit normal orang yang bukan

penderita dermatitis atopik ditemukan lebih banyak sel-sel yang mengekspresikan

mRNA, IL-4 dan IL-13, tetapi bukan IL-5, IL-12, atau IFN-y. Pada lesi akut dan

kronis bila dibandingkan dengan kulit normal atau kulit yang tidak ada lesinya

pada penderita dermatitis atopik menunjukkan jumlah yang lebih besar sel-sel

7

yang mengekspresikan mRNA, IFN-y atau IL-12. Peningkatan IL-12 pada lesi

kronis dermatitis atopik berperan dalam perkembangan TH1. [1]

Sel T yang teraktivasi di kulit juga akan menginduksi apoptosis keratinosit,

sehingga terjadi spongiosis. Proses ini diperantarai oleh IFN-y yang dilepaskan sel

T teraktivasi dan meningkatkan Fas dalam keratinosit. [1]

Berbagai kemokin ditemukan dalam lesi kulit dermatitis atopik yang dapat

menarik sel-sel, misalnya eosinofil, limfosit T dan monosit, masuk ke dalam

kulit. [1]

Pada dermatitis atopik kronis, ekspresi IL-5 akan mempertahankan eosinofil

hidup lebih lama, dan meningkatkan fungsinya, sedangkan peningkatan ekspresi

GM-SCF mempertahankan hidup dan fungsi monosit, sel langerhans dan

eosinofil. Produksi TNF-α dan IFN-y pada dermatitis atopik memicu kronisitas

dan keparahan dermatitis. Garukan kronis dapat menginduksi terlepasnya TNF-α

dan sitokin proinflamasi yang lain dari epidermis, sehingga mempercepat

timbulnya peradangan di kulit dermatitis atopik. [1]

IL-4 meningkatkan perkembangan TH-2, sedangkan IL-12 yang diproduksi

oleh magrofag, sel berdendrit, atau eosinofil, menginduksi TH1. Subunit reseptor

IL-12Rβ2 dihambat oleh IL-4, tetapi sebaliknnya diinduksi oleh IL-12, IFN-α, dan

IFN-y. IL-4 juga menghambat produksi IFN-y dan menekan diferensiasi TH1. Sel

mast dan basofil juga merupakan sumber sitokin tipe TH2, sehingga ekspresi IL-4

oleh sel T, sel mast/basofil pada dermatitis atopik akan merangsang

perkembangan sel TH2. [1]

Sel mononuklear pada penderita dermatitis atopik meningkatkan aktivitas

enzim cyclic-adenosine monophosphate (CAMP) – phosphodiesterate (PDE)

yang akan meningkatkan sintesis IgE dan IL-4 secara in vitro dapat diturunkan

oleh penghambat PDE (PDE inhibitor). Sekresi IL-10 dan PGE2 dari monosit juga

meningkat. Kedua produk ini menghambat IFN-y yang dihasilkan oleh sel T. [1]

Sel Langerhans (SL) pada kulit penderita dermatitis atopik adalah abnormal,

dapat secara langsung menstimulasi sel TH tanpa adanya antigen, secara selektif

dapat mengaktivasi sel TH menjadi fenotip TH2. Sel langerhans yang

8

mengandung IgE meningkat, sel ini mampu mempresentasikan alergen tungau

debu rumah (D. pteronyssinus) kepada sel T. Sel langerhans yang mengandung

IgE setelah menangkap alergen yang mengaktifkan sel TH2 memori di kulit atopi,

juga bermigrasi ke kelenjar getah bening setempat untuk menstimulasi sel T naive

sehingga jumlah sel TH2 bertambah banyak. [1]

Sel langerhans pada kulit normal mempunyai tiga macam reseptor untuk

IgE, yaitu FcεRI, FcεRII (CD23) dan IgE-binding protein. Reseptor FcεRI

mempunyai afinitas kuat untuk mengikat IgE. IgE terikat pada Sel langerhans

melalui reseptor spesifik FcεRI pada permukaan Sel langerhans. Pada orang

normal dan penderita alergi saluran napas kadar ekspresi FcεRI di permukaan Sel

langerhans rendah, sedangkan di lesi ekzematosa dermatitis atopik tinggi. Ada

kolerasi antara ekspresi permukaan FcεRI dan kadar IgE dalam serum. Selain

pada SL, resepor IgE dengan afinitas tinggi (FcεRI) juga ditemukan pada

permukaan sel mast dan monosit. [1]

Kadar seramid pada kulit penderita dermatitis atopik berkurang sehingga

mudah kehilangan air (transepidermal water loss=TEWL) melalui epidermis. Hal

ini mempercepat absorbsi antigen ke dalam kulit sebagaimana diketahui bahwa

sensitisasi epikutan terhadap alergen menimbulkan respon TH2 yang lebih

daripada melalui sistemik atau jalan udara, maka kulit yang terganggu fungsi

sawarnya merupakan tempat yang sensitif. [1]

Respon Sistemik

Jumlah IFN-y yang dihasilkan oleh sel mononuklear darah tepi penderita

dermatitis atopik menurun, sedangkan konsentrasi IgE dalam serum meningkat.

IFN-y menghambat sintesis IgE, proliferasi sel TH2 dan ekspresi reseptor IL-4

pada sel T. Sel T spesifik untuk alergen di darah tepi meningkat dan memproduksi

IL-4, IL-5, IL-13 dan sedikit IFN-y. IL-4 dan IL-13 merupakan sitokin yang

menginduksi transkripsi pada ekson Cε sehingga terjadi pembentukan IgE. IL-4

dan IL-13 juga menginduksi ekspresi molekul adesi permukaan pembuluh darah,

9

misalnya VCAM-1 (vascular cell adhesion molecular-1), infiltrasi eosinofil dan

menurunkan fungsi sel TH1. [1]

Perubahan sistemik pada dermatitis atopik adalah sebagai berikut :

- Sintesis IgE meningkat

- IgE spesifik terhadap alergen ganda meningkat, termasuk terhadap

makanan, aeroalergen, mikroorganisme, toksin bakteri dan autoalergen.

- Ekpresi CD23 (reseptor IgE berafinitas rendah) pada sel B dan monosit

meningkat.

- Pelepasan histamin dan basofil meningkat.

- Respon hipersensivitas lambat terganggu.

- Eosinofilia

- Sekresi IL-4, IL-5, dan IL-13 oleh sel TH2 meningkat.

- Sekresi IFN-y oleh sel TH1 menurun.

- Kadar reseptor IL-2 yang dapat larut meningkat.

- Kadar CAMP-phosphodiesterase monosit meningkat, disertai peningkatan

IL-10 dan PGE2. [1]

IV. MANIFESTASI KLINIK

Kulit penderita dermatitis atopik umumnya kering, pucat/redup, kadar lipid

di epidermis berkurang dan kehilangan air lewat epidermis meningkat. Gejala

utama dermatitis atopik adalah (pruritus), dapat hilang timbul sepanjang hari,

tetapi umumnya lebih hebat pada malam hari. Akibatnya penderita akan

menggaruk sehingga timbul bermacam-macam kelainan di kulit berupa papul,

likenifikasi, eritema, erosi, ekskoriasi, eksudasi dan krusta. [1]

dermatitis atopik dapat dibagi menjadi tiga fase, yaitu dermatitis atopik

infantil (terjadi pada usia 2 bulansampe 2 tahun; dermatitis atopik anak (2 sampai

10 tahun); dan dermatitis atopik pada remaja dan dewasa. [1]

10

Dermatitis atopik infantil (usia 2 bulan sampai 2 tahun)

dermatitis atopik paling sering muncul pada tahun pertama kehidupan,

biasanya setelah usia 2 bulan. Lesi mulai di muka (dahi,pipi) berupa eritema

papulo-vesikel yang halus, karena gatal digosok, pecah, eksudatif dan akhirnya

terbentuk kusta. Lesi kemudian meluas ketempat lain yaitu ke skalp, leher,

pergelangan tangan, lengan dan tungkai. Bila anak mulai merangkak, lesi

ditemukan di lutut. Biasanya anak mulai menggaruk setelah berumur 2 bulan.

Rasa gatal yang timbul sangat mengganggu sehingga anak gelisah, susah tidur,

dan sering menangis. Pada umumnya lesi dermatitis atopik infantil eksudatif,

banyak eksudat, erosi, krusta dan dapat mengalami infeksi. Lesi dapat meluas

generalisata bahkan walaupun jarang dapat terjadi eritroderma. Lambat laun lesi

menjadi kronis dan residif. Sekitar usia 18 bulan mulai tampak likenifikasi. Pada

sebagian besar penderita sembuh setelah usia 2 tahun, mungkin juga sebelumnya,

sebagian lagi berlanjut menjadi bentuk anak. Pada saat itu penderita tidak lagi

mengalami eksaserbasi, bila makan makanan yang sebelumnya menyebabkan

kambuh penyakitnya. [1, 9]

Larangan makan atau minuman yang mengandung susu sapi pada bayi

masih silang pendapat. Ada yang melaporkan bahwa kelainan secara dramatis

membaik setelah makanan tersebut dihentikan, sebaliknya ada pula yang

mendapatkan tidak ada perbedaan. [1, 9]

11

Gambar 1. Dermatitis atopik pada infant

Dikutip dari kepustakaan [10]

Dermatitis atopik pada anak (usia 2 sampai 10 tahun)

Merupakan kelanjutan bentul infantil atau timbul sendiri (de nove). Lesi

lebih kering, tidak begitu eksudatif, lebih banyak papul, likenifikasi dan sedikit

skuama. Letak kelainan kulit dilipat siku, lipat lutut, pergelangan tangan bagian

fleksor, kelopak mata, leher, jarang di wajah. Rasa gatal menyebabkan penderita

sering menggaruk; dapat terjadi erosi; likenifikasi mungkin juga mengalami

infeksi sekunder. Akibat garukan, kulit menebal dan perubahan lainnya yang

menyebabkan gatal, sehingga terjadi lingkaran setan “siklus gatal-garuk”.

Rangsangan menggaruk sering di luar kendali. Penderita sensitif terhadap wol,

bulu kucing dan anjing juga bulu ayam, burung dan sejenisnya. [1, 9]

Dermatitis atopik berat yang melebihi 50% permukaan tubuh dapat

memperlambat pertumbuhan. [1, 9]

12

Gambar 2. Dermatitis atopik pada anakDikutip dari kepustakaan [10]

Dermatitis atopik pada remaja dan dewasa

Lesi kulit dermatitis atopik pada bentuk ini dapat berupa plak papular-

eritematosa dan berskuama atau plak likenifikasi yang gatal. Pada dermatitis

atopik remaja lokalisasi lesi di lipat siku, lipat lutut dan samping leher, dahi dan

sekitar mata. Pada dermatitis atopic dewasa, distribusi lesi kurang karakteristik

sering mengenai tangan dan pergelangan tangan, dapat juga ditemukan setempat,

misalnya di bibir (kering, pecah, berisik), vulva, puting susu atau skalp. Kadang

erupsi meluas dan paling parah di daerah lipatan, mengalami likenifikasi dengan

sedikit skuama dan sering terjadi eksoriasi dan aksudasi karena garukan. Lama

kelamaan terjadi hiperpigmentasi. [1, 9]

Lesi sangat gatal, terutama pada malam hari waktu beristirahat. Pada

orang dewasa sering mengeluh bahwa penyakitnya kambuh bila mengalami stres.

Mungkin karena stres dapat menurunkan ambang rangsang gatal. Penderita atopik

memang sulit mengeluarkan keringat, sehingga rasa gatal timbul bila latihan fisik.

Pada umumnya dermatitis atopik remaja atau dewasa berlangsung lama, kemudian

cenderung menurun dan membaik (sembuh) setelah usia 30 tahun, jarang sampai

usia pertengahan, hanya sebagian kecil terus berlangsung sampai tua. Kulit

penderita dermatitis atopik yang telah sembuh mudah gatal dan cepat meradang

bila terpajan oleh bahan iritan eksogen. [1, 9]

Penderita atopik berisiko tinggi menderita dermatitis pada tangan, sekitar

70% suatu saat dapat mengalaminya. Dermatitis atopik pada tangan

dapat mengenai punggung maupun telapak tangan, sulit dibedakan dengan

dermatitis kontak. Dermatitis atopik di tangan biasa timbul pada wanita muda

setelah melahirkan anak pertama, ketika sering terpajan sabun dan air sebagai

pemicunya. [1, 9]

13

Berbagai kelainan dapat menyertai dermatitis atopik misalnya hiperlinearis

palmaris, xerosis kutis, iktiosis, pomfoliks, pitirasis alba, keratosis pilaris, lipatan

Dennie Morgan, penipisan alis bagian luar (tanda Hertoghe), keilitis, katarak

subkapsular anterior, lidah geografik, liken spinulosus dan keratokonus (bentuk

kornea yang abnormal). Selain itu penderita dermatitis atopik cenderung mudah

mengalami kontak urtikaria, reaksi anafilaksis terhadap obat, gigitan atau sengatan

serangga. [1, 9]

Gambar 3. Dermatitis atopik pada dewasa.

Dikutip dari kepustakaan [10]

V. DIAGNOSIS

Diagnosis dermatitis atopik didasarkan kriteria yang disusun oleh Hanifin

dan Rajka yang diperbaiki oleh kelompok kerja dari Inggris yang dikoordinasi

oleh Williams (1994). Diagnosis dermatitis atopik harus mempunyai tiga kriteria

mayor dan tiga kriteria minor. [1, 11, 12]

Kriteria mayor

- Pruritus

- Dermatitis di wajah atau ekstensor pada bayi dan anak

- Dermatitis di fleksura pada dewasa

14

- Dermatitis kronis atau residif

- Riwayat atopi pada penderita atau keluarganya [1, 11, 12]

Kriteria minor

- Xerosis

- Infeksi kulit (khususnya oleh S.aureus dan virus herpes simpleks)

- Dermatitis non spesifik pada tangan atau kaki

- Iktiosis/hiperliniar palmaris/keratosis piliaris

- Pitiriasis alba

- Dermatitis di papila mamae

- White dermographism dan delayed blanch response

- Keilitis

- Lipatan infra orbital Dennie-Morgan

- Konjungtivitis berulang

- Keratokonus

- Katarak subkapsular anterior

- Orbita menjadi gelap

- Wajah pucat atau eritem

- Gatal bila berkeringat

- Intoleran terhadap wol atau pelarut lemak

- Aksentuasi perifolikular

- Hipersensitif terhadap makanan

- Perjalanan penyakit dipengaruhi oleh faktor lingkungan dan emosi

- Tes kulit alergi tipe dadakan positif

- Kadar IgE di dalam serum meningkat

- Awitan pada usia dini [1, 11, 12]

Kriteria diagnosis pada bayi yaitu :

Kriteria Mayor berupa :

- Riwayat atopik pada keluarga

- Dermatitis di wajah atau ekstensor

15

- Pruritus

Ditambah tiga kriteria minor :

- Xerosis/iktiosis/hiperliniaris palmaris

- Aksentuasi perifolikular

- Fisura belakang telinga

- Skuama di skalp kronis [1]

Kriteria mayor dan minor yang diusulkan oleh Hanifin dan Rajka

didasarkan pengalaman klinis. Kriteria ini cocok untuk diagnosis penelitian

berbasis rumah sakit (hospital based) dan eksperimental, tetapi tidak dapat dipakai

pada penelitian berbasis populasi, karena kriteria minor umumnya ditemukan pula

pada kelompok kontrol, di samping juga belum divalidasi terhadap diagnosis

dokter atau uji untuk pengulangan (repeatability). Oleh karena itu kelompok kerja

Inggris (Ukworking party) yang dikoordinasi oleh kriteria Hanifin dan Rajka

menjadi satu set kriteria untuk pedoman diagnosis dermatitis atopik yang dapat

diulang dan divalidasi. Pedoman ini sahih untuk orang dewasa, anak, berbagai ras

dan sudah divalidasi dalam populasi, sehingga dapat membantu dokter

Puskesmas membuat diagnosis. [1, 11, 12]

Pedoman diagnosis dermatitis atopik yang diusulkan oleh kelompok

tersebut yaitu :

- Harus mempunyai kondisi kulit gatal (itchy skin) atau dari laporan orang

tuanya bahwa anaknya suka menggaruk atau menggosok.

- Ditambah tiga atau lebih kriteria berikut :

1. Riwayat terkenanya lipatan kulit, misalnya lipatan siku, belakang lutut,

bagian depan pergelangan kaki atau sekeliling leher (termaksud pipi

anak usia di bawah 10 tahun).

2. Riwayat asma bronkiat atau hay fever pada penderita (atau riwayat

penyakit atopi pada keluarga tingkat pertama dari anak di bawah 4

tahun.

3. Riwayat kulit kering secara umum pada tahun terakhir.

16

4. Adanya dermatitis yang tampak di lipatan (atau dermatitis pada

pipi/dahi dan anggota badan bagian luar anak di bawah 4 tahun).

5. Awitan dibawah usia 2 tahun (tidak digunakan bila anak dibawah 4

tahun) [1]

VI. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dermatitis atopik adalah dermatitis serboroik (terutama

pada bayi), dermatitis kontak, dermatitis numularis, skabies, iktiosis, psoriasis,

(terutama di daerah palmoplantar), dermatitis herpetiformis, sindrom Sezary, dan

penyakit Letterer-Siwe. Pada bayi juga sindrom imunodefisiensi, misalnya

sindrom Wiskott-Aldrich dan sindrom hiper IgE. [1]

VII. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan Umum

Kulit penderita dermatitis atopik cenderung lebih rentan terhadap bahan

iritan, oleh karena itu penting untuk mengidentifikasi kemudian menyingkirkan

faktor yang memperberat dan memicu siklus ‘gatal-garuk’, misalnya sabun dan

detergen; kontak dengan bahan kimia, pakaian kasar, pajanan terhadap panas atau

dingin yang ekstrim. Bila memakai sabun hendaknya yang berdaya larut minimal

terhadap lemak dan mempunyai pH netral. Pakaian baru sebaiknya dicuci terlebih

dahulu sebelum dipakai untuk membersihkan formaldehid atau bahan kimia

tambahan. Mencuci pakaian dengan detergen harus dibilas dengan baik, sebab sisa

detergen dapat bersifat iritan. Bila selesai berenang harus segera mandi untuk

membilas klorin yang biasanya digunakan pada kolam renang. Stres fisik juga

dapat menyebabkan eksaserbasi dermatitis atopik. [1, 13]

Seringkali serangan dermatitis pada bayi dan anak dipicu oleh iritasi dari

luar, misalnya terlalu sering dimandikan, menggosok terlalu kuat, pakaian terlalu

tebal, ketat atau kotor, kebersihan kurang terutama di daerah popok, infeksi lokal,

17

iritasi oleh kencing atau feses, bahkan juga penggunaan baby oil. Pada bayi

penting diperhatikan kebersihan daerah bokong dan genetalia, popok segera

diganti bila basah atau kotor. Upaya pertama adalah melindungi daerah yang

terkena terhadap garukan agar tidak memperparah penyakitnya. Usahakan tidak

memakai pakaian yang bersifat iritan (misalnya wol, atau sintetik), bahan katun

lebih baik. Kulit anak/bayi dijaga tetap tertutup pakaian untuk menghindari

pajanan iritan atau trauma garukan. Mandi dengan pembersih yang mengandung

pelembab, hindari pembersih anti bakterial karena berisiko menginduksi

resistensi. [1, 13]

Pengobatan Topikal

Hidrasi kulit. Kulit penderita dermatitis atopik kering dan fungsi sawarnya

berkurang, mudah retak sehingga mempermudah masuknya mikroorganisme

patogen, bahan iritan dan alergen. Pada kulit yang demikian perlu diberikan

pelembab, misalnya krim hidrofilik urea 10%, dapat pula ditambahkan

hidrokortison 1% di dalamnya. Bila memakai pelembab yang mengandung asam

laktat, konsentrasinya jangan lebih dari 5 %, karenna dapat mengiritasi bila

dermatitisnya masih aktif. Setelah mandi kulit dilap, kemudian memakai emolien

agar kulit tetap lembab. Emolien dipakai beberapa kali sehari, karena lama kerja

maksimum 6 jam. [1, 13]

Kortikosteroid topikal. Pengobatan dermatitis atopik dengan

kortikostreoid topikal adalah yang paling sering digunakan sebagai anti-inflamasi

lesi kulit. Namun demikian harus waspada karena dapat terjadi efek samping yang

tidak diinginkan. [1, 13]

Pada bayi digunakan salap steroid berpotensi rendah, misalnya

hidrokortison 1%-2.5%. Pada anak dan dewasa dipakai steroid berpotensi

menengah, misalnya triamsinolon, kecuali pada wajah digunakan steroid

berpotensi lebih rendah. Kortikosteroid berpotensi rendah juga dipakai didaerah

genetalia dan intertriginosa,jangan digunakan yang berpotensi kuat, misalnya

flourinated glucocorticoid. Bila aktivitas penyakit telah terkontrol, dipakai secara

18

intermiten, umumnya 2 kali seminggu, untuk menjaga agar tidak cepat kambuh;

sebaiknya dengan kortikostreroid yang potensinya paling rendah. [1, 13]

Pada lesi akut yang basah dikompres dahulu sebelum digunakan steroid,

misalnya dengan larutan Burowi, atau denga larutan permaganas kalikus

1:5000. [1]

Imunomodulator topikal

Takrolimus. Takrolimus (FK-506), suatu penghambat calcineurin, dapat

diberikan dalam bentuk salap, 0.03% untuk usia 2-15 tahun, untuk dewasa 0.03%

dan 0.1%. Takrolimus menghambat aktivasi sel yang terlibat dalam dermatitis

atopik yaitu sel Langerhans, sel T, sel mast dan keratinosit. Pada pengobatan

jangka panjang dengan salap takrolimus, koloni S.aureus menurun. Tidak

ditemukan efek samping kecuali rasa seperti terbakar setempat. Tidak

menyebabkan atrofi kulit seperti pada pemakaian kortikosteroid dapat digunakan

di wajah dan kelopak mata. [1]

Pimekrolimus. Dikenal juga dengan ASM 81, suatu senyawa askomisin

yaitu imunomodulator golongan mokrolatam, yang pertama ditemukan dari hasil

fermentasi Streptomyces hygroscopicus var, Ascomycetucus. Cara kerjanya sangat

mirip dengan siklosporon dan takrolimus yang dihasilkan dari Streptomyces

tsuku-baensis, walaupun ketiganya berbeda dalam struktur kimianya, yaitu

bekerja sebagai pro-drug, yang baru menjadi aktif bila terikat pada reseptor

sitosilik imunofilin. Reseptor imunofilin untuk aksomisin ialah makrofilin-12.

Ikatan askomisin pada makrofilin 12 dalam sitoplasma sel T, akan menghambat

calcineurin (suatu molekul yang dibutuhkan untuk inisiasi transkripsi gen sitokin),

sehingga produksi sitokin TH1 (IFN-y dan IL-2) dan TH2 (IL-4 dan IL-10)

dihambat. Askomisin juga menghambat aktivasi sel mast. Askomisin

menghasilkan efek imunomodulator lebih selektif dalam menghambat fase

elisitasi dermatitis kontal elergik, tetapi respon imun primer tidak terganggu bila

diberikan secara sistemik, tidak seperti takrolimus dan siklosporin. [1]

19

Pimekrolimus dan takrolimus tidak dianjurkan pada anak usia kurang dari 2

tahun. Penderita yang diobati dengan pimekrolimus dan takrolimus dinasehati

untuk tidak memakai pelindung matahari karena ada dugaan bahwa kedua obat

tersebut berpotensi menimbulkan kanker kulit. [1]

Preparat ter. Preparat ter mempunyai efek anti pruritus dan anti-inflamasi

pada kulit. Dipakai pada lesi kronis, jangan pada lesi akut. Sediaan dalam bentuk

salap hidrofilik, misalnya yang mengandung likuor karbonis detergen 5% sampai

10%, atau crude tar 1% sampai 5%. [1]

Antihistamin. Pengobatan dermatitis atopik dengan antihistamin tidak

dianjurkan karena berpotensi kuat menimbulkan sensitisasi pada kulit. Dilaporkan

bahwa aplikasi topikal krim doksepin 5% dalam jangka pendek (satu munggu),

dapat mengurangu gatal tanpa terjadi sensitisasi. Tetapi perlu diperhatikan, bila

dipakai pada area yang luas akan menimbulkan efek samping sedatif. [1]

Pengobatan Sistemik

Kortikosteroid. Kortikosteroid sistemik hanya digunakan untuk

mengendalikan eksaserbasi akut, dalam jangka pendek dan dosis rendah,

diberikan selang-seling (alternate) atau diturunkan bertahap (tapering), kemudian

diganti segera dengan kortikostreroid topikal. Pemakaian jangka panjang

menimbulkan berbagai efek samping, dan bila dihentikan, lesi yang lebih berat

akan muncul kembali. [1]

Antihistamin. Antihistamin digunakan untuk membantu mengurangi rasa

gatal yang hebat, terutama malam hari, sehingga mengganggu tidur. Oleh karena

itu antihistamin yang dipakai ialah yang mempunyai anti sedatif, misalnya

hidroksisin atau difenhidramin. Pada kasus yang lebih sulit dapat diberikan

doksepin hidroklorit yang mempunyai efek antidepresan dan memblokade

reseptor histamin H1 dan H2, dengan dosis 10 sampai 75 mg secara oral malam

hari pada orang dewasa. [1]

Anti-infeksi. Pada dermatitis atopik ditemukan peningkatan koloni

S.aureus. untuk yang belum resisten dapat diberikan eritromisin, asitromisin atau

20

klaritromisin, sedang untuk yang sudah resisten diberikan dikloksasilin, oksasilin,

atau generasi pertama sefalosporin. Bila dicurigai terinveksi oleh virus herpes

simpleks kortikostreroid dihentikan sementara dan diberikan per oral asiklovir

400 mg 3 kali per hari selama 10 hari atau 200 mg 4 kali per hari selama 10 hari. [1]

Interferon. IFN-y diketahui menekan respons IgE dan menurunkan

fungsi dan proliferasi sel TH2. Pengobatan dengan IFN-y rekombinan

menghasilkan perbaikan klinis, karena dapat menurunkan jumlah eosinofil total

dalam sirkurasi. [1]

Siklosporin. Dermatitis atopik yang sulit diatasi dengan pengobatan

konvensional dapat diberikan pengobatan dengan siklosporin dalam jangka

pendek. Dosis jangka pendek yang dianjurkan per oral : 5mg/kg berat badan.

Siklosporin adalah obat imunosupresif kuat yang terutama bekerja pada sel T akan

terikat dengan cyclophilin (suatu protein intraselular) menjadi satu kompleks yang

akan menghambat calcineurin sehingga transkripsi sitokin ditekan. Tetapi, bila

pengobatan dengan siklosporin dihentikan, umumnya penyakitnya akan segera

kambuh lagi. Efek samping yang mungkin timbul yaitu peningkatan kreatinin

dalam serum atau bahkan terjadi penurunan fungsi ginjal dan hipertensi. [1]

Terapi Sinar (Phototherapy)

Untuk dermatitis atopik yang berat dan luas dapat digunakan PUVA

(photochemotherapy) seperti yang dipakai pada psoriasis. Terapi UVB atau

Goeckerman dengan UVB dan ter juga efektif. Kombinasi UVB dan UVA lebih

baik daripada hanya UVB. UVA bekerja pada sel Langerhans dan eosinofil,

sedangkan UVB mempunyai efek imunosupresif dengan cara memblokade fungsi

sel langerhans, dan mengubah produksi sitokin keratinosit. [1]

VIII. PROGNOSIS

Sulit memprediksi prognosis dermatitis atopik pada seseorang. Prognosis

lebih buruk bila kedua orang tuanya menderita dermatitis atopik. Ada

21

kecenderungan perbaikan spontan pada masa anak dan sering ada yang kambuh

pada masa remaja. Sebagian kasus menetap pada usia di atas 30 tahun.

Penyembuhan spontan dermatitis atopik yang diderita sejak bayi pernah

dilaporkan terjadi setelah umur 5 tahun sebesar 40-60%, terutama kalau

penyakitnya ringan. Sebelumnya juga ada yang melaporkan bahwa 80%

dermatitis atopik anak berlangsung sampai masa remaja. Ada juga laporan

dermatitis atopik pada anak yang diikuti sejak bayi hingga remaja, 20%

menghilang dan 60% berkurang gejalanya. Lebih dari separuh dermatitis atopik

remaja yang telah diobati kambuh kembali setelah dewasa. [1, 14]

Faktor yang berhubungan dengan prognosis kurang baik dermatitis atopik

yaitu :

- Dermatitis atopik luas pada anak

- Menderita rinitis alergik dan asma bronkial

- Riwayat dermatitis atopik pada orang tua atau saudara kandung

- Awitan (onset) dermatitis atopik pada usia muda

- Kadar IgE serum sangat tinggi [1]

Diperkirakan 30 hingga 50% dermatitis atopik infantil akan berkembang

menjadi asma bronkial atau hay fever. Penderita dermatitis atopik mempunyai

resiko menderita dermatitis kontak iritan akibat kerja di tangan. [1, 14]

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Sularsito, S., Dermatitis, in Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, A. Djuanda,

Editor. 2010, FK UI: Jakarta. p. 138-148.

2. Graham, R. and B. Burns, in Lecture Notes Dermatology. 2005, Erlangga:

Jakarta. p. 73-75.

3. Gawkrodger, D., in Dermatology An lllustrated Colour Text 2002,

Churchill livingstone: USA. p. 32-33.

4. William, D., G. Timothy, and M. Dirk, Atopic Dermatitis, Eczema and

Noninfectious Immunodeficiency Disorders, in Andrew's Disease Of The

Skin: Clinical Dermatology, H. Sue and K. Bowler, Editors. 2006,

Saunders Elsevier: Canada. p. 69-76.

5. YM, D., et al., Atopic Dermatitis (Atopic Eczema), in Fitzpatrick's

dermatology in general medicine L.A. Goldsmith, et al., Editors. 2012,

The McGraw-Hill: USA. p. 261-283.

6. Donald, Y., L. Laurence, and M. Boguniewicz, Atopic Dermatitis, in

Fitzpatrick's Dermatology in General Dermatology, K. Wollf, et al.,

Editors. 2007, McGraw-Hill: USA. p. 38-50.

7. Wollf, K. and R. Johnson, in Fitzpatrick's Color Atlas And Synopsis Of

Clinical Dermatology. 2008, McGraw-Hill: USA. p. 146-158.

8. Guttman, E. and Yassky, Atopic Dermatitis, in Enviromental Factors in

Skin Disease, T. Ethel, Editor. 2007, Karger: Israel. p. 154-168.

9. Trozak, D., D. Tennenhouse, and J. Russell, in Dermatology Skills For

Primary Care An Illustrated Guide. 2006, Humana Press Inc: New Jersey.

p. 199-211.

10. Gawkrodger, D., in Dermatology An Illustrated Colour Text. 2001,

Churchill livingstone: USA. p. 32-33.

11. Sterry, W., R. Paus, and W. Burgdorf, in Dermatology Thieme Clinical

Companions. 2006, Thieme: German. p. 190-195.

23

12. Habif, T. and P. Thomas, Atopic Dermatitis, in A Clinical Dermatology: A

Color Guide to Diagnosis and Therapy, T. Habif, Editor. 2004, Mosby:

London. p. 106-116.

13. Boguniewicz, M., Conventional Topical Treatment Of Atopic Dermatitis,

in Atopic Dermatitis, T. Bieber and D. Leung, Editors. 2002, Marcel

Dekker: New York. p. 453-470.

14. Dawber, R., I. Bristow, and W. Turner, in Text Atlas Of Pediatric

Dermatology. 2005, Martin Dunitz: London. p. 95-97.

24