LAPORAN KASUS

Pembimbing:LAPORAN KASUSPENDAHULUANFraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh trauma dan sering di ikuti oleh kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluh darah, otot, dan persarafan.

KASUSIDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. Saripuddin UnoUmur: 51 TahunAlamat : GorutMRS Tgl : 25/08/2015Agama : IslamPrimary SurveyAirwayLook : Sumbatan jalan nafas (-)Listen : Snore (-), Gurgling (-), Stridor (-)Feel : Pergerakan Udara Ekspirasi (+)BreathingPernapasan : 20 kali/menitInspeksi: Pergerakan Thorax Simetris, tidak tampak luka terbuka (-), jejas (-)Palpasi: Nyeri tekan (-)Perkusi: Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: Suara Nafas(+/+), vesikuler, suara nafas tambahan(-/-)

CirculationTekanan darah 110/70 mmHgNadi 88 x/mntDisability: GCS E4 V5 M6

AnamnesisKeluhan utama :Luka pada tungkai bawah kanan

Riwayat penyakit sekarang:Pasien datang dengan rujukan dari Gorut dengan luka pada tungkai bawah sebelah kanan akibat terkena mesin pemotong rumput yang dialamai 2 jam yang lalu pada saat bekerja, pasien terkena mesin pemotong rumput dari arah depan kemudian terus ke arah sebelah kiri, setelah kejadian pasien mengaku tidak dapat berdiri. Nyeri (+), perdarahan aktif (+), anamnesis dari yang mengantar pasien, sebelum di jahit situasi terdapat serpihan serpihan tulang yang dikeluarkan sebelum dijahit pada luka.Riwayat penyakit dahulu- Riwayat trauma sebelumnya tidak ditemukan- Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnyaRiwayat pengobatansetelah kejadian, pasien dibawah ke RS setempat dan luka dijait situasi dan kemudian dipasang spalk.

Secondary surveyKeadaan Umum: Sadar, kesakitan, kaki kanan terpasang spalk dan terbalut kain kassa.Kesadaran: komposmentis, GCS E4M6V5 = 15TTV: - TD: 110/70 mmHg- Nadi: 88x/menit- RR: 20x/menit- Suhu: 37C

Kepala: Simetris tidak teraba adanya benjolan.Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), kedua pupil isokor + 3mm.Hidung : napas cuping (-), discharge (-), septum deviasi (-)Telinga : discharge (-)Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)Leher : Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

Thorax Paru :Inspeksi : simetrisPalpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama kuat Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Jantung Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis Palpasi : teraba ictus cordis Auskultasi : suara jantung S1 & S2 tunggal

Abdomen Inspeksi : datar, jejas (-)Palpasi : Supel, hepar/lien tidak terabaPerkusi :Timpani. Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detikStatus Lokalis : Regio cruris dextra- Look : Terdapat luka yang tertutup kasa dan sudah terpasang spalk, bleeding (+), ukuran luka 4 cm, kaki kanan dan kiri sama panjang- Feel : Nyeri tekan setempat (+), arteri dorsalis pedis teraba lemah dibandingkan bagian yang sehat.- Movement : nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), jari kaki masi bisa digerakkan kebawah dan keataas sulit digerakkan, ROM ankle terbatas nyeri. ROM DIP, PIP, dan MTP pedis dextra baik. ROM genu terimobilisasi.- Saturasi pada semua jari kaki masi 99%.

PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil Laboratorium tanggal 25 Agustus 2015

JenisHasilHb12,9Leukosit12.700Trombosit323.000Ureum28Kreatinin1,1GDS143Foto Cruris dextraTerdapat Fraktur tibia dan fibula (D)

Diagnosa:Open Fr. Tibia fibula dextra 1/3 distal gr III ARuptur tendon extensor digiti longus.Penatalaksanaan di UGDIVFD RL 20 gtt/mCeftriaxone 2x1/IV/STRanitidin 2x1 /IVKetorolak 1% 3x1/IVAnti Tetanus

Recana tindakanDebridement + ORIF + Repair Tendon

Follow up ruanganTglFollow upTerapi dan rencana tindakan26S: Nyeri pada daerah yang frakturO: KU: sedang Kes : CM luka terpasang spalk pulsasi arteri dorsum pedis (+)A: Open fr. Tibia dan fibula 1/3 distal grIII A Ruptur tendon extensor digiti longus.IVFD RL 20 gtt/mCeftriaxon 2x1/IVRanitidin 2x1 /IVKetorolak 1% 3x1/IV-Rencana debridement dan repair tendon tgl 27/08/15

27S: Nyeri pada daerah yang frakturO: KU: sedang Kes : CM luka terpasang spalk pulsasi arteri dorsum pedis (+)A: Open fr. Tibia dan fibula 1/3 distal grIII A Ruptur tendon extensor digiti longus.IVFD RL 20 gtt/mCeftriaxon 2x1/IVRanitidin 2x1 /IV Ketorolak 1% 3x1/IV-Rencana debridement dan repair tendon hari ini.Tgl Follow upTerapi dan rencana tindakan28S: Nyeri pada daerah yang frakturO: KU: sedang Kes : CM edema (-)A: Open fr. Tibia dan fibula 1/3 distal grIII A + post op debridement hari pertama IVFD RL 20 gtt/mCeftriaxon 2x1/IVRanitidin 2x1 /IVKetorolak 1% 3x1/IV- Posisikan tungkaiPembahasanfraktur terbuka merupakan suatu fraktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri sehingga timbul komplikasi berupa infeksi.Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan untuk mengurangi resiko infeksi. selain mencegah infeksi juga diharapkan terjadi penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak.beberapa hal yang penting untuk dilakukan dalam penanggulangan fraktur terbuka yaitu operasi yang dilakukan dengan segera, secara hati-hati, debrideman, stabilisasi fraktur, penutupan kulit dan pemberian antibiotik yang adekuat.

Klasifikasi FrakturMenurut ada tidaknya hubungan antara patahan tulang dengan dunia luar.

Fraktur tertutup (simple fracture) adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar. Fraktur terbuka (compound fracture) adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak

Menurut etiologis

Menurut komplit tidaknya garis frakturFraktur komplitFraktur tidak komplit

Tipe tipe fraktur

1. Fraktur transversalSuatu fraktur komplit yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu tulang.2. Fraktur oblikFraktur komplit yang melalui korteks secara diagonal.3. Fraktur spiralBila garis patah terdapat mengelilingi sepanjang korteks.5. Fraktur komunitifGaris patah lebih dari satu dan saling berhubungan6. Fraktur segmentalGaris patah lebih dari satu, tetapi tidak berhubungan

Lokalisasi Fraktur

24

Grade Fraktur TerbukaLuka kecil kurang dr 1cm panjangnya, biasanya karena luka tusukan dari fragmen tulang yang menembus kulit. terdapat sedikit kerusakan jaringan dan tidak terdapat tanda2 trauma yang hebat pada jaringan lunak.

Laserasi kulit melebihi 1cm tetapi tidak ada kerusakan jaringan yang hebat atau avulsi kulit. terdapat kerusakan yang sedang dari jaringan dengan sedikit kontaminasi fraktur.

Tipe 3Patah tulang terbuka dengan luka > 10 cm, kerusakan jaringan lunak yang luas, kotor dan disertai kerusakan pembuluh darah dan saraf.

Jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah walaupun terdapat laserasi yang hebat ataupun adanya flap. fraktur bersifat segmental atau komunitif yang hebat

Patah tulang terbuka dengan kerusakan jaringan lunak hebat dan atau hilang (soft tissue loss) sehingga tampak tulang (bone-exposs), terdapat pelepasan periosteum, fraktur kominutif. Biasanya disertai kontaminasi masifdan merupakan trauma high energy tanpa memandang luas luka.

terdapat trauma pada arteri yang membutuhkan repair agar kehidupan bagian distal dapat dipertahankan tanpa memandang derajat kerusakan jaringan lunak.

Neglected FrakturNeglected fraktur dibagi menjadi beberapa derajat, yaitu: Derajat 1 : fraktur yang telah terjadi antara 3 hari -3 minggu Derajat 2 : fraktur yang telah terjadi antara 3 minggu -3 bulan Derajat 3 : fraktur yang telah terjadi antara 3 bulan 1 tahun Derajat 4 : fraktur yang telah terjadi lebih dari satu tahun

DiagnosisMenegakkan diagnosis fraktur dapat secara klinis meliputi anamnesis lengkap dan melakukan pemeriksaan fisik yang baik, namun sangat penting untuk dikonfirmasikan dengan melakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen untuk membantu mengarahkan dan menilai secara objektif keadaan yang sebenarnya.Tanda pasti frakturLook : Deformitas, berupa: Pemendekan, Angulasi, RotasiFeel : KrepitasiMove : False Movement.Dengan pemeriksaan radiologi.

Tanda tida pasti frakturLook : Bengkak, Memar.Feel : Nyeri, Kesemutan.Move : Keterbatasan Gerak, Kaku.

Penanganan fraktur terbuka (Prinsip 4 R)Recognition: diagnosa dan penilaian fraktur Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anannesis (riwayat kecelakaan, parah tidaknya luka), pemeriksaan klinis dan radiologi.

Reduksi: tujuannya untuk mengembalikan fragmen tulang ke posisi anatomis normal untuk mencegah jarinagn lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan. Jenis reduksi, yaitu:Reduksi tertutup (close reduction), dengan cara manual/ manipulasi, dengan tarikan untuk menggerakan fragmen tulang/ mengembalikan fragmen tulang ke posisinya.Reduksi terbuka, diindikasikan jika reduksi tertutup gagal/tidak memuaskan. Reduksi terbuka merupakan alat frusasi internal yang digunakan itu mempertahankan dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid seperti pen, kawat, skrup dan plat.

Retention, imobilisasi fraktur tujuannya mencegah pengeseran fregmen dan mencegah pergerakan yang dapat mengancam union. Untuk mempertahankan reduksi (ektrimitas yang mengalami fraktur) adalah dengan traksi. Traksi merupakan salah satu pengobatan dengan cara menarik/tarikan pada bagian tulang-tulang sebagai kekuatan dngan kontrol dan tahanan beban keduanya untuk menyokong tulang dengan tujuan mencegah reposisi deformitas, mengurangi fraktur dan dislokasi, mempertahankan ligamen tubuh/mengurangi spasme otot, mengurangi nyeri, mempertahankan anatomi tubuh dan mengimobilisasi area spesifik tubuh.

Rehabilitasi, mengembalikan aktiftas fungsional seoptimal mungkin dengan cara: Mempertahankan reduksi dan imobilisasiMeninggikan ekstremitas untuk meminimalkan pembengkakanMemantau status neorovaskularKembali keaktivitas secara bertahap

KomplikasiKomplikasi awal:Kerusakan arteri. Pecahnya arteri karena trauma dapat di tandai dengan tidak adanya nadi, sianosis pada bagian distal, hematoma melebar dan rasa dingin pada ekstermitas .Sindrom kompartemen. Merupakan komplikasi yang serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut.Fat emboli sindrom (FES) adalah komplikasi serius yang sering terjadi pada kasus fraktur tulang panjang. FES terjadi karena sel-sel lemak yang dihasilkan bone marrow masuk kealiran pembuluh darah dan menyebabkan kadar oksigen dalam darah menurun. Infeksi. Sistem pertahanan tubuh akan rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma ortopedi, infeksi dimulai pada kulit dan masuk kedalam.Nekrosis vaskuler. Terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu sehingga menyebabkan nekrosis tulang.Syok. Terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan oksigenasi menurun.Komplikasi lanjut Delayed union. Adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3-5 bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah. Hal ini terjadi karena suplai darah ke tulang menurun.Non-union adalah fraktur yang tidak sembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsilidasi sehingga terdapat sendi palsu.Mal-union adalah keadaan ketika fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang berbentuk anggulasi, vagus/valgus, rotasi, pemendekan.Osteomielitis adalah infeksi tulang yang disebabkan oleh mikroorganisme yang masuk ke dalam tubuh lewat luka atau penyebaran infeksi lewat darah.Fase penyembuhan frakturFase HematomaPembuluh darah di sekitar tulang yang mengalami fraktur robek, akibatnya, tulang disekitar fraktur akan kekurangan nutrisi dan akhirnya mati sekitar 1-2 mm. biasanya terjadi sekitar 1-2 x 24 jam

Fase Proliferasi Sel/InflamasiPada 8 jam pertama fraktur merupakan masa reaksi inflamasi akut dengan proliferasi sel di bawah periosteum dan masuk ke dalam kanalis medulla. Bekuan hematom diserap secara perlahan dan kapiler baru mulai terbentuk.

Fase Pembentukan KalusSel yang berproliferasi bersifat kondrogenik dan osteogenik. Sel-sel ini akan membentuk tulang dan juga kartilago. Selain itu sel yang berproliferasi tersebut juga membentuk osteoklas yang memakan tulang-tulang yang mati. Massa seluler yang tebal tersebut dan garam-garam mineralnya terutam kalsium membentuk suatu tulang imatur yang disebut woven bone. Terjadi setelah 6-10 hari setelah kecelakaan terjadi

Fase KonsolidasiWoven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan akan membentuk jaringan tulang yang lebih kuat oleh aktivitas osteoblas. Terjadi pada minggu ke 3-10 setelah kecelakaan

Fase RemodelingJika proses penyatuan tulang sudah lengkap, maka tulang yang baru akan membentuk bagian yang menyerupai dengan bulbus yang meliputi tulang tanpa kanalis medularis. Pada fase ini resorbsi secara osteoklastik tetap terjadi dan tetap terjadi osteoblastik pada tulang.

Pembahasan Pada PasienPasien laki-laki, berusia 51 tahun, datang dengan keluhan utama yaitu nyeri pada tungkai kanan bawah sejak 2 jam SMRS. Berdasarkan anamnesis, didapatkan riwayat trauma pada pasien, yaitu:Mechanism of Injury: Pasien datang dengan rujukan dari Gorut dengan keluhan terdapat luka kaki kanan akibat terkena mesin pemotong rumput saat sedang bekerja yang dialamai 2 jam yang lalu, setelah kejadian pasien tidak dapat berdiri. Injuries: anamnesis dari yang mengantar pasien, sebelum di jahit situasi terdapat serpihan serpihan tulang yang dikeluarkan sebelum dijahit pada luka. Penonjolan tulang tidak jelas dikarenakan pada luka telah dijahit dan kemudian dibalut perban dan telah terpasang spalk. nyeri(+), perdarahan aktif (+).Signs:TD: 110/70 mmHgNadi: 88x/menitRR: 20x/menitSuhu: 37C

Pada pasien ini, setelah dilakukan evaluasi primer dan sekunder didapatkan bahwa airways, breathing, circulation dan disability aman. Dengan begitu, tidak ada tatalaksana khusus untuk upaya resusitasi. Begitu juga dengan seondary survey yang menunjukan tidak adanya trauma pada bagian tubuh yang lain maupun penyakit lainnya.

Dari pemeriksaan Fisik : Cruris Dextra terdapat luka tertutup kasa dan terpasang spalk.Status Lokalis : Regio cruris dextra- Look : Terdapat luka yang tertutup kasa dan sudah terpasang spalk, bleeding (+), ukuran luka 4 cm, kaki kanan dan kiri sama panjang.- Feel : Nyeri tekan setempat (+), arteri dorsalis pedis teraba lemah dibandingkan bagian yang sehat.- Movement : nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), jari kaki masi bisa digerakkan kebawah dan keataas sulit digerakkan, ROM sulit dinilai karena nyeri.- Saturasi pada semua jari kaki masi 99%.

Pada pemeriksaan penunjang didaptkan Foto : fr. Tibia fibula 1/3 distalHasil lab menunjukakan semua normal kecuali pada leukosit yang mencapai 12.700.Sesuai dengan kriterian fraktur kasus ini adalah fraktur terbuka, disebabkan oleh trauma, termasuk jenis fraktur komplit, menurut garis frakturnya termasuk tipe komunitif, Sesuai dengan grade fraktur terbuka kasus ini di kategorikan sebagai Fraktur terbuka grade 3A.

Penatalaksanaan pada kasus ini : IVFD RL 20 gtt/mCeftriaxone 2x1/IV/STRanitidin 2x1 /IVKetorolak 1% 3x1/IVTetagamRencana Tindakan: Debridement + ORIF (Open Reduction and internal fixation).

TERIMA KASIH