SEORANG LAKI-LAKI 74 TAHUN DENGAN KOMA HIPOGLIKEMIA, KLINIS PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS, ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK, HIPOKALEMIA, DAN TROMBOSITOSIS

Berlian FabiantiDiendy Dewiana O.S.Rahmi Alfiyanti NKSolechin PrasetyoPRESENTASI KASUS BESARPembimbing : Dr. WACHID PUTRANTO, Sp.PD

DAFTAR MASALAH

I. IDENTITASNama: Tn. BUmur: 74 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAgama: KristenPekerjaan: Tidak bekerjaAlamat: Nayu Barat 2/12 Banjarsari, SurakartaNo. CM: 970066Tanggal masuk: 26 Agustus 2009Tanggal pemeriksaan: 26 Agustus 2009

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 26 Agustus 20092 jam SMRS pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri, pasien ambruk ke lantai ketika sedang duduk dikursi, pasien dalam keadaan kaku,mata tertutup rapat (+), mulut dalam keadaan terbuka keluar suara seperti mengorok (+), badan tidak bergerak sama sekali walaupun sudah dipanggil-panggil dan jari kaki serta tangan dipijat dengan kuat, seluruh badan basah karena keringat dingin (+), sebelumnya tidak demam, tidak terkena benturan kepala, tidak muntah-muntah

3,5 jam sebelum tidak sadarkan diri,Pasien mengeluh lapar, badannya lemas (+), pusing (+), mata terasa berkunang-kunang (+),gemetar (+),pasien minum obat glibenklamid, vitamin B-komplek, vitamin C dan CTM.Kemudian masih bisa makan siang sendiri sebanyak 2 centong nasi dengan sayur dan lauk tahu-tempe

Pagi harinya (8 jam sebelum tidak sadarkan diri) pasien minum keempat obat yang diberi puskesmas, kemudian sarapan supermie dan 1 centong nasi, setelah itu pasien menyapu halaman dan membantu istri di dapur

1 hari SMRS pasien periksa ke Puskesmas, karena badan terasa cepat capek setelah beraktivitas ringan,kepala juga terasa pusing, pasien diperiksa gula darahnya didapatkan nilai 157, pasien mendapatkan obat glibenklamid, Vitamin B-komplek, vitamin C dan CTM. Setelah pulang pasien langsung meminum keempat jenis obat tersebut.

Sejak 2 bulan SMRS pasien sering terlihat lemas dan pucat pada kedua tangan, Pasien juga sering merasa pusing, terutama saat perubahan posisi dari duduk ke berdiri.

3 bulan yang lalu pasien terlihat sering batuk, batuk muncul sepanjang hari terutama saat pagi hari, batuk berdahak tetapi hanya sedikit karena sulit keluar warna kuning, kental, darah (-) Sejak mulai batuk-batuk pasien sering terlihat sesak, sesak memberat setelah batuk-batuk (+). Keringat pada malam hari tanpa aktivitas (-), demam lama (-), nafsu makan menurun (-), berat badan menurun atau pasien lebih terlihat kurus (-).

Selama ini pasien tidak pernah mengeluhkan banyak kencing, nyeri saat kencing (-), terbangun dari tidur malam karena ingin kencing (-), terlihat haus terus (-), terlihat lapar terus walaupun sudah makan sebelumnya (-), terlihat bertambah kurus (-), penurunan fungsi penglihatan dan pendengaran (-), gatal-gatal pada tubuh (-)

a.Riwayat tidak sadarkan diri: disangkalb.Riwayat sakit gula : disangkalc.Riwayat sakit darah tinggi: disangkald.Riwayat sakit jantung: disangkale.Riwayat epilepsi (ayan): disangkalf.Riwayat mondok: disangkalg.Riwayat asma : disangkalh.Riwayat alergi makanan atau obat: disangkali.Riwayat pengobatan TBC: disangkalj.Riwayat BAB hitam atau merah: disangkalk.Riwayat BAK merah : disangkal

Riwayat sakit gula: disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat TBC : disangkal Riwayat sakit epilepsi: disangkalRiwayat sakit darah tinggi: disangkalRiwayat Sakit Jantung: disangkal

Riwayat minum obat-obatan paramex, biasanya dapat menghabiskan 5 tablet dalam sehari ketika pasien mengeluhkan pusing Riwayat minum obat-obatan Fatigon sehari 2 kali, dalam seminggu biasanya 3 kali Riwayat merokok: (+) sejak 30 tahun yang lalu 1 bungkus dalam sehari, 6 tahun terakhir 4 batang dalam 1 hari.

Penderita makan teratur, 3 kali sehari sebanyak 2 centong nasi, dengan sayur, lauk pauk tahu, tempe dan seminggu sekali memakai telur dan ayam. Dalam sehari penderita minum kurang lebih 5 gelas.

Pasien memiliki satu istri yang tidak bekerja dan 8 orang anak. Pasien tinggal dengan istrinya dan 1 orang cucunya Pasien sehari-hari mendapatkan bantuan keuangan dari anak-anaknya untuk kehidupan sehari-hari. Pasien dahulu bekerja sebagai tukang becak dan sudah 2 tahun tidak bekerja. Saat ini dirawat dengan biaya dari Jamkesmas.

Keluhan Utama : Tidak sadarKulit: Pucat (+)Kepala : Pusing (+)

Sistem IndraMata: mata berkunang kunang (+), THT: t.a.k

S. respirasi: Batuk (+), dahak (+), sesak nafas (+)S. Kardiovaskuler: t.a.kS. GIT: mual (+), susah berak (+)Mulut: t.a.kTenggorok: t.a.kS. Muskuloskeltal: lemas (+)S. Genitourinaria: T.A.KEkstremitas: kaku (+), gemetar (+), Pucat (+) S. Neuropsikiatri: t.a.kIntegumentum: t.a.k

Dilakukan tanggal 26 Agustus 2009

Keadaan Umum : Sakit berat, koma ringan, gizi kesan kurang Tanda vital: Tensi: 130/90 mmHg Respirasi: 28 x/menit, spontan, thoracoabdominal, takipneu Nadi: 108 x/menit, lemah, isi dan tegangan cukup, kanan dan kiri simetris. Suhu: 36 CStatus gizi : BB= 50 kgTB= 165 cmBMI= 18,36Kesimpulan : underweight

Kulit: kulit basah (+)Kepala: dbnMata: pupil isokor (3 mm / 3 mm), reflek cahaya (+/+), refleks kornea (+/+), Konjunctiva pucat (+/+). Telinga: dbnHidung: dbnMulut: mukosa basah (+), papil lidah atrofi (+) Leher: JVP (R+1) Cm H2O, trakea di tengah, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-)

Thoraks: dbnJantung:I : IC tdk tampakP : IC tdk kuat angkatP : Batas jantung tdk melebarA: BJ I-II int N, reg, bising sistolik (+) derajat 2 /VI tidak dijalarkanPulmo:I : PD ka = kiP: FR ka = kiP: sonor/sonorA: SDV (+/+), Ronchi basah kasar (+/+)

Punggung: dbnAbdomen:I : DP//DDA: peristaltik (+) NP: timpaniP: supel, nyeri tekan (-), H/L tdk terabaGenitourinaria: dbnKGB: tdk membesarEkstremitas: dbnPemeriksaan neurologis :RFRP

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium 26 Agustus 2009 106 /103 /103/

Pemeriksaan26/8/09SatuanRujukanHb 5,6g/dl12-16Hct19%38-47AE3,19L4,2-5,4AL12,9L4,5-11AT864L150-440Gol DarahAGDS20mg/dl

Hasil Elektrokardiografi

Hasil Elektrokardiografi

Irama sinus : 93x/ menit Interval PR : 0,16 detik Durasi QRS : 0,4 detik Sumbu jantung normal Komplek QRS normal Gelombang T normal

Interpretasi : EKG normal

Konsultasi Neurologi 26 Agustus 2009

Fungsi Kesadaran : GCS E3V2M4Fungsi Luhur : Sulit dievaluasi Fungsi Vegetatif: I.V line, Dauer Cateter, NGT Fungsi Sensorik : sulit dievaluasi

Assesment : Klinis: Penurunan Kesadaran, lateralisasi (-) Topik: Cortex Bihemispher Etiologi: Koma hipoglikemi DD Enchepalopathi Metabolik

RESUME 2 jam SMRS pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri, pasien jatuh ke lantai ketika sedang duduk, keadaan kaku, tidak merespon panggilan, mata tertutup rapat, mulut dalam keadaan terbuka dan mengorok (+), badan dan ekstremitas tidak bergerak dengan rangsang nyeri , keringat dingin (+). Pada pagi dan siang harinya pasien mengkonsumsi glibenklamid yang didapatkan dari Puskesmas.

3 bulan yang lalu pasien terlihat sering batuk, terutama saat pagi hari, dahak (+), kuning, kental. Pasien juga terlihat sesak, sesak memberat terutama setelah batuk.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, koma ringan, gizi kesan kurang. Tanda vital TD = 130/90 mmHg; frek napas = 28 x/menit; thoracoabdominal; spontan; takipneu; nadi = 108x/menit; isi cukup; reguler; equal; suhu = 360C peraxiller; BB = 50 kg; TB = 165 cm; BMI : 18,36 kg/m2; kesan : underweight; Konjunctiva pucat (+/+); papil lidah atrofi (+); Cor : bising (+) derajat 2 /VI tidak dijalarkan; Pulmo : ronkhi basah kasar; extremitas : pucat, akral dingin dan flat nail.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan Hb, Hct, AE; dan peningkatan pada AL, AT; Ureum: 30 mg/dl , creatinin : 0,8 mg/dl; Kalium : 3 mmol/L GDS: 20 mg/dl.

DAFTAR ABNORMALITAS

Tidak sadarkan diri Tubuh kaku tidak merespon suara Mata tertutup rapat tidak membuka dengan rangsang nyeriBadan dan ekstremitas tidak bergerak dengan rangsang nyeriRiwayat minum glibenklamid 2x dalam waktu 6-7 jam, badan lemas, pusing, mata berkunang-kunang, gemetar, sebelum tidak sadarkan diri. Batuk lama lebih dari 2 minggu, produksi dahak sulit keluar Sesak napas setelah batuk-batukunderweight Badan terasa cepat lelah setelah aktivitas ringanKonjunctiva pucat (+/+)

DAFTAR ABNORMALITAS11.papil lidah atrofi (+)12.Cor : Bising (+) derajat 2 /VI tidak dijalarkan13.Pulmo : ronkhi basah kasar (+)14.Extremitas : pucat, akral dingin 15.Extremitas : flat nail16.Hb : 5,6 gr/dl 17.Hct : 19 % 18.AE : 3,19.10619.MCV : 59,5 fl < 80 fl20.MCH : 17,5 pg < 27 pg 21.MCHC : 29 %22.AL : 12,9.10323.A T : 864.10324.Kalium : 3 mmol/L25.GDS = 20 mg/dl

1. Koma Hipoglikemia e/c Pemakaian OAD 1.Tidak sadarkan diri 2.Tubuh kaku tidak merespon suara 3.Mata tertutup rapat tidak membuka dengan rangsang nyeri4.Badan dan ekstremitas tidak bergerak dengan rangsang nyeri5.Riwayat minum glibenklamid 2x dalam waktu 6-7 jam, badan lemas, pusing, mata berkunang-kunang, gemetar, sebelum tidak sadarkan diri.14. Extremitas : pucat, akral dingin 25. GDS = 20 mg/dl

2. Infeksi paru 6.Batuk lama lebih dari 2 minggu, produksi dahak, kuning, sulit keluar 7.Sesak napas setelah batuk-batuk8.underweight 13. Pulmo : ronkhi basah kasar (+)22. AL : 12,9.103

3. Anemia mikrositik hipokromik8.Underweight 9.Badan terasa cepat lelah setelah aktivitas ringan10.Konjunctiva pucat (+/+)11.papil lidah atrofi (+)12.Cor : Bising sistolik (+) derajat 2 /VI tidak dijalarkan15. Extremitas : flat nail16. Hb : 5,6 gr/dl 17. Hct : 19 % 18. AE : 3,19.10619. MCV : 59,5 fl < 80 fl20. MCH : 17,5 pg < 27 pg 21. MCHC : 29%

4. Hipokalemia 24. Kalium : 3 mmol/L

5. Trombositosis 23. A T : 864.103

1.Abnormalitas 1,2,3,4,5,14,25 Koma Hipoglikemia e/c Pemakaian OAD2.Abnormalitas 6,7,8,13,22 Infeksi paru 3.Abnormalitas 8,9,10,11,12,15,16,19,20,21 Anemia mikrositik hipokromik4.Abnormalitas 24 Hipokalemia5.Abnormalitas 23 trombositosis

Problem 1. Koma Hipoglikemia e/c Pemakaian OAD Ass: - Atasi Kegawatan - Menegakkan diagnosis DM Ip.Dx: GDP, GD2PP (bila sudah memungkinkan)Tx: - Bolus D 40% 2 flakon (Cek GDS tiap jam) - Infus D 10% 20 tpm makro (maintenance GDS 90- 180 mg/dl) Mx: Monitoring keadaan umum, vital sign; Cek GDS tiap jam setelah pemberian bolus D 40% dan dalam maintenance D 10%. Bila GDS > 100 mg/dl sebanyak 3x berturut-turut, pemantauan GDS tiap 2 jam. Bila GDS > 200 mg/dl turunkan kecepatan drip D10%. Ex: Penjelasan pada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya

Prognosis : Ad vitam : Dubia et malam Ad sanam: Dubia et malamAd fungsionam : Dubia et malam

Problem 2. Infeksi Paru

Ass : Mencari etiologi DD : - Tuberkulosis - Streptococcus sp- Staphilococcus aureusIp Dx: Rontgen thorax, sputum BTA, Kultur dan resistensi kumanTerapi: Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 24 jam Mx: KU/VS per 24 jam, awasi tanda infeksi, sesak napasEx:- Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya - Meminta keluarga untuk membujuk menghentikan merokok - Menasehati supaya jangan melakukan aktivitas yang terlalu berat - Jangan terpapar terlalu banyak polusi udara

Prognosis : Ad vitam : Dubia et bonam Ad sanam: Dubia et malamAd fungsionam : Dubia et malam

Problem 3. Anemia mikrositik hipokromikAss: Mencari etiologi DD :- Penyakit kronis - Defisiensi besi - Ankilostomiasis Ip Dx: GDT, SI/TIBC, feritin, feses rutinTerapi: - Transfusi PRC 2 kolf/ hari s/d Hb 12 gr/dlMx: KU / VS, awasi perdarahan, cek Hb post tranfusiEx:Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya

Prognosis : Ad vitam : Dubia et bonamAd sanam: Dubia et bonamAd fungsionam : Dubia et bonam

Problem 4. Hipokalemia Ass: Mencari etiologi DD: - Maldistribusi Kalium e/c OAD - Intake kurangIp Dx: - Terapi: Kalium slow release tab 3x1Mx: Cek Elektrolit/ 24 Jam Ex:- Minum juice jeruk (Bila sudah stabil) - Makan pisang (Bila sudah stabil)

Prognosis : Ad vitam : Dubia et bonamAd sanam: Dubia et bonam- Ad fungsionam : Dubia et bonam

Problem 5. TrombositosisAss: Trombositosis DD: - Infeksi kronis - Kehilangan darah kronis - essensial Ip Dx: PT/APTT, GDT Bone marrow puncture pemeriksaan sitogenik Terapi: Aspilet 1 x 80 mg Mx: Cek angka trombosit/ hari Ex:Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya

Prognosis : Ad vitam : Dubia et bonamAd sanam: Dubia et bonamAd fungsionam : Dubia et bonam

Progress Note

Gaduh gelisah, sakit berat, gizi kurangVS : T: 120/80 RR:26 N: 94 S : 37,2Mata : CP (+/+)Cor: A : BJ I-II interval normal, Bising sistolik II/VIPulmo : I: PD ka=kiP: FR ka=kiAdP: sonor/sonorA: SDV (+/+), RBK (+/+)Abd :dbn

27 Agustus 2009SUBJEKTIFPasien tidak sadar OBJEKTIFASSESMENT1. Koma hipoglikemia e/c OAD (glibenclamid) 2. Anemia berat 3. Trombositosis reaktif 4. Leukositosis5. Hipokalemia 6. Hipoglikemia berulang

++++

28 Agustus 2009SUBJEKTIFGelisah, masih nggliyerOBJEKTIFsakit berat, somnolen, gizi kurang VS : T: 130/90 RR:16 N: 74 S : 37,2Mata : CP (+/+)Cor: A : BJ I-II interval normal, Bising sistolik II/VIPulmo : A: SDV (+/+), RBK (+/+)Abd :dbnExt :dbnGDS : 94 mg/dl ASSESMENT1. Koma hipoglikemia e/c OAD (glibenclamid) 2. Anemia berat 3. Trombositosis reaktif 4. Leukositosis5. Hipokalemia 6. Hipoglikemia berulang

Hasil pemeriksaan GDT ( 27 Agustus 2009)

- Eritrosit : hipokromik, mikrositik, polikromasi, target sel, ovalosit, pensil sel, anisositosis, eritroblas (-). - Leukosit : jumlah meningkat, netrofilia, hipergranulasi netrofil, sel muda / blast (-).- Trombosit : jumlah meningkat, distribusi tidak rata, clumping trombosit (+), giant trombosit (+)Kesimpulan : anemia hipokromik mikrositik dengan reaktif trombositosis dan netrofilia absolut suspek deffisiensi disertai proses infeksi. Saran : SI, TIBC, CRP

Hasil pemeriksaan AGD (28 Agustus 2009)

HasilRujukanSatuanBaro755,5mmHgTemp36,80CpH7,4577,350-7,450pCO238,235-45pO2129,680-100Hct25,435-50%cHCO326,421-28Mmol/LctCO215,819-24BE2,6-3,3 s.d +1,3SO299,194-100%

Hasil pemeriksaan laboratorium (29 Agustus 2009)

Pemeriksaan29/8/09SatuanRujukanHb 9,1g/dl12-16Hct28,8%38-47AE4,17L4,2-5,4AL8L4,5-11AT568L150-440

Hasil pemeriksaan urine rutin (29 Agustus 2009)

Pemeriksaan

RujukanSatuanLeukosit25(-)/LNitrit(-)(-)Protein25 mg/dL (-)mg/dLEritrosit250(-)LMIKROSKOPISEritrosit10-200-1/LPBLeukosit0-13-5/LPBSEDIMEN- Sil eritrosit10-200-1/LPB- Sil leukosit0-13-5/LPB- Sil granula2-4(-)/LPK- Bakteri(++)

29 Agustus 2009SUBJEKTIFGelisah, masih nggliyer OBJEKTIFsakit sedang, somnolen, gizi kurang VS : T: 130/80 RR:16 N: 72 S : 37,2Mata : CP (+/+)Cor: A : BJ I-II interval notmal, Bising sistolik II/VIPulmo : A: SDV (+/+), RBK (+/+)Abd :dbnGDS : 114 mg/dl ASSESMENT1. Koma hipoglikemia e/c OAD (glibenclamid) teratasi2. Anemia sedang 3. Trombositosis reaktif 4. Leukositosis teratasi5. Hipokalemia 6. Hipoglikemia berulang7. Pyuria, hematuria e/c ISK

30 Agustus 2009SUBJEKTIF- OBJEKTIFsakit sedang, somnolen, gizi kurangVS : T: 130/90 RR:16 N: 74 S : 37,2Mata : CP (-/-)Cor: A : BJ I-II interval normal, Bising sistolik II/VIPulmo : A: SDV (+/+), RBK (+/+)Abd :dbnGDS : 80 mg/dl ASSESMENT1. Koma hipoglikemia e/c OAD (glibenclamid) 2. Anemia berat 3. Trombositosis reaktif 4. Leukositosis teratasi5. Hipokalemia 6. Hipoglikemia berulang

Hasil pemeriksaan laboratorium (31 Agustus 2009)

Pemeriksaan31/8/09SatuanRujukanGDP91mg/dl76-110GD2PP117mg/dl80-140Na134mmol/L136-146K3,6mmol/L3,5-5,1Cammol/L1-1,2Cl105mmol/L98-106Albumin3,6g/dl3,5-5Globulin3,8g/dl0,6-5,2Tot Protein6,9g/dl6,6-8,7

Hasil pemeriksaan radiologi thorax (1 September 2009) Hasil : TB paru lesi luas

31 Agustus 2009SUBJEKTIF- OBJEKTIFKU baik, CM, gizi kurangVS : T: 120/80 RR:20 N: 86 S : 36,2Cor: A : BJ I-II interval normal, Bising sistolik II/VIPulmo : I: PD ka=kiP: FR ka=kiP: sonor/sonorA: SDV (+/+), RBK (+/+)ASSESMENT1. Koma hipoglikemia e/c OAD (glibenclamid) teratasi2. Anemia sedang 3. Trombositosis reaktif 4. Leukositosis teratasi5. Hipokalemia teratasi6. Hipoglikemia berulang7. Pyuria, hematuria e/c ISK

1 September 2009SUBJEKTIF- OBJEKTIFKU baik, CM, gizi kurangVS : T: 130/80 RR:18 N: 78 S : 36,2Cor: A : BJ interval I-II normal, Bising sistolik II/VIPulmo : I: PD ka=kiP: FR ka=kiP: sonor/sonorA: SDV (+/+), RBK (+/+)ASSESMENT1. Koma hipoglikemia e/c OAD (glibenclamid) teratasi2. Anemia sedang 3. Trombositosis reaktif 4. Leukositosis teratasi5. Hipokalemia teratasi6. Hipoglikemia berulang7. Pyuria, hematuria e/c ISK

SELAMAT MENUNAIKAN IBADAH PUASA

TERIMA KASIH