diabetes mellitus dg koma hipoglikemia
TRANSCRIPT
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
1/42
DIABETES MELLITUS dgKOMA HIPOGLIKEMIA
.
Laporan Kasus
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
2/42
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Mariatun Umur : 69 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Wonosari Puger Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No RM : 263361 Tgl MRS : 2 September 2009 Tgl Pemeriksaan : 3 September 2009
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
3/42
ANAMNESIS
Heteroanamnesis kepada anak pasien. Ku : Penurunan kesadaran
RPS 8 hari SMRS, pasien mengeluh pusing, pandangan kabur pasien lalu
dibawa ke RS Balung dengan kadar GDA 333 mg/dl. Sore hari
SMRS pukul 15.00 WIB SMRS pasien pulang dari RS Balung denganGDA 96 mg/dl, pasien merasa baikan, namun masih terasa lemas,nafsu makan menurun. Menurut keluarga pasien, saat di rumahpasien mengkonsumsi obat-obatan Diabetes Mellitusnya namunnafsu makan pasien tidak meningkat. Malam hari pukul 18.00 WIBSMRS, pasien tiba-tiba tidak sadar, pasien sebelumnya mengeluhpusing atau nyeri kepala, mual, tidak muntah, tidak kejang. Pasien
kembali dibawa ke RS Balung pukul 20.00 WIB, sesampai disana,GDA pasien 21 mg/dl. Menurut keluarga, pasien diberi suntikanyang dimasukkan di selang infuse pasien saat di IGD, lalu pasiendirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember.
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
4/42
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah menderita stroke tahun 2002,hipertensi, DM sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga yang mempunyai Hipertensi,maupun DM disangkal. Tidak ada keluarga yangmengalami penurunan kesadaran seperti inisebelumnya.
Riwayat Pengobatan
Pasien mengkonsumsi obat-obatan DM 3 tahun.Pasien juga pernah MRS di RS Balung 8 hari SMRS,karena gula darah yang tak terkontrol, pasien masukRS Balung.
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
5/42
Riwayat social dan Ekonomi
Pasien mengenyam pendidikan terakhir di bangkuSekolah Menengah Pertama (SMP), pasien saat initidak bekerja. Pasien tinggal serumah bersama suami,anak, menantu, dan cucu. Pasien dikenal baik danramah oleh keluarga, serta pandai bergaul dengankerabat maupun tetangga. Kerabat dan tetanggadisekitar rumah kerap berkunjung dan cukupmemperhatikan pasien dan keluarga. Untukmemenuhi kebutuhan hidup keluarga pasien
mengandalkan pendapatan anak dan pensiunansuami. Pendapatan dari anak berkisar Rp. 2.500.00,-perbulannya.
Kesan: Riwayat sosial baik dan ekonomi kurang.
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
6/42
Riwayat Sanitasi Lingkungan
Rumah pasien berukuran kira-kira 5 x 6 meter, terdiridari 3 kamar tidur, ruang tamu dan dapur. Dindingrumah pasien terbuat dari batu bata dan berlataikankeramik. Setiap ruangan dirumah pasien memilikijendela sehingga sinar matahari dapat masuk kesetiapruangan di rumah tersebut. Pasien dan keluargamenggunakan sumur untuk kebutuhan mandi danmencuci serta sebagai sumber air untuk dikonsumsi.Air minum sehari-hari yang berasal dari sumur selalu
dimasak hingga mendidih sebelum dikonsumsi.Untuk kebutuhan kakus, pasien dan keluargamenggunakan kamar mandi sendiri.
Kesan: Riwayat sanitasi lingkungan cukup baik.
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
7/42
Riwayat Gizi
Pasien makan 1-2 kali dalam sehari.Menu yang sering dikonsumsi pasienadalah nasi, tempe, tahu, sayur,sesekali pasien mengkonsumsi ikan,dan pasien sangat jarang
mengkonsumsi buah-buahan.Kesan: Riwayat gizi kurang baik.
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
8/42
Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : tidak sadar Sistem cardiovascular : hipertensi, tidak terdapat palpitasi
atau nyeri dada Sistem pernafasan : tidak sesak nafas, tidak batuk Sistem gastrointestinal : tidak terdapat mual, muntah,
nyeri perut, kembung, diare, melena, hematochezia Sistem urologi : tidak didapat hematuri, BAK
normal Sisem Integument : turgor kulit normal, tidak
didapat ekimosis, ptechiae, purpura. Didapatkan ulkus padaregion tibialis sinnistra
Sistem musculoskeletal : didapatkan ulcus pada regiotibialis sinistra
Kesimpulan : Pasien saat ini tidak sadar, hipertensi,mempunyai ulcus di regio tibialis sinistra.
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
9/42
Kondisi Pasien 02-09-09
(H1-MRS)
02-09-09
(H1-MRS)
04-09-09
(H3-MRS)
Keluhan Penurunan
kesadaran
Penurunan
kesadaran
Penurunan
kesadaranVital Sign TD 150/90 160/80 160/70
Nadi 82 100 118
RR 26 24 24
Suhu 37,3 36,4 36,3
Kepala & Leher Dbn Dbn Dbn
Cor I IC tak terlihat IC tak terlihat IC tak terlihat
P IC tak teraba IC tak teraba IC tak teraba
P Redup di ICS IV
PSL dextra sampai
di ICS V MCL
sinistra
Redup di ICS IV
PSL dextra sampai
di ICS V MCL
sinistra
Redup di ICS IV
PSL dextra sampai
di ICS V MCL
sinistra
A S1S2tunggal S1S2tunggal S1S2tunggal
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
10/42
Pulmo I Simetris, retraksi (-) Simetris, retraksi (-) Simetris, retraksi (-)
P Fremitus raba +/+ normal Fremitus raba +/+
normal
Fremitus raba +/+ normal
P Sonor +/+ Sonor +/+ Sonor +/+
A Vesikuler +/+, Rh-/-,
Wh-/-
Vesikuler +/+, Rh-/-,
Wh-/-
Vesikuler +/+, Rh-/-,
Wh-/-
Abdomen I Cembung cembung cembung
A BU + normal BU + normal BU + normal
P Soepel, H/L/R tidak teraba,
nyeri tekan (-)
Soepel, H/L/R tidak
teraba, nyeri tekan (-)
Soepel, H/L/R tidak
teraba, nyeri tekan (-)
P Timpani Timpani Timpani
Ekstremitas Akral hangat + di ke-4
extremitas,
oedem + di ext.inf
ulkus di r. ribialis sinistra
Akral hangat + di ke-4
extremitas, oedem + di
ext. inf
ulkus di r. tibialis sinistra
Akral hangat + di ke-4
extremitas,
oedem + di ext. inf
ulkus di r. tibialis sinistra
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
11/42
Diagnosa DM tipe II dengan Koma
Hipoglikemia +
Hipertensi stage I +
ulkus r. tibialis
DM tipe II post
koma hipoglikemia
+ Hipertensi stage I
+ ulkus r. tibialis
DM tipe II post koma
hipoglikemia + hipertensi
stage I + ulkus r. tibialis +
Stroke Infark
Terapi IVFD D10 20 tpm
Cefotaxim 3x1gr
Ranitidin 3x1amp
Norages 3x1ampPukul 03.05 GDA 79
bolus D 40 25 ml
IVFD D10 20 tpm
Cefotaxim 3x1gr
Ranitidin 3x1amp
Norages 3x1ampPiracetam 3x3gr
IVFD D10 20 tpm
Cefotaxim 3x1gr
Ranitidin 3x3gr
Norages 3x1 ampGentamycine 2x80 mg
Actrapid 3x10 iu sc
Diet cair 6x200 cc
Rawat lukaRaber di R. stroke
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
12/42
Pemeriksaan umum Keadaan umum : lemah Kesadaran : koma Vital sign : TD : 160/90 mmHg
N :116 x/menit RR : 26 x/menit ot : 37,10C
Pernafasan : bau (-) Kulit : turgor kulit normal, ikterus (-), terdapat ulkus di regio tibialis
sinistra Kelenjar limfe : limfonodi leher, aksilla, dan inguinal tidak membesar Otot : terdapat ulkus di region tibialis sinistra Tulang : tidak ada deformitas, krepitasi
Kesan : didapatkan keadaan umum pasien lemah, tidak sadarkandiri, TD : 160/60 mmHg , N :116x/menit , RR : 26x/menit, ot : 37,1oC,didapatkan ulcus di r. tibialis sinistra
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
13/42
Pemeriksaan khusus Kepala
Bentuk : Bulat lonjong, simetris, pipi edema-/-, palpebra edema -/- Rambut : hitam, lurus, tidah mudah dicabut Mata : konjungtiva anemis+/+, sclera ikterik -/-, palpebra edema -/-, reflek
cahaya +/+ Hidung :Sekret (-), bau (-), perdarahan (-)
Telinga : Sekret (-), bau (-), perdarahan (-) Mulut : sianosis (-), bau (-), mukosa mulut pucat (-)
Leher
KGB : tidak ada pembesaran Tiroid : tidak ada pembesaran Kaku kuduk : (-)
Thorax
Cor : I : Ictus cordis tidak tampak P : Ictus cordis tidak teraba P : redup ICS IV PSL (D) ICS V MCL (S) A : S1S2 tunggal, reguler
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
14/42
Aspectus ventralis Aspectus dorsalis
Inspeksi :
Simetris, retraksi -/-, ketinggalan gerak -
Inspeksi :
Simetris, retraksi -/-, ketinggalan gerak -
Palpasi :
Fremitus raba sde
Palpasi :
Fremitus raba sde
Perkusi :
Sonor+/+
Perkusi :
Sonor +/+
Auskultasi :
Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Auskultasi :
Vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
15/42
Abdomen
Inspeksi : cembung Auskultasi : BU(+) N Palpasi : soepel, hepar/lien/ren tidak
teraba Perkusi : timpani
Ekstremitas
Superior : akral hangat +/+, oedema -/-, ulcus -/-
Inferior : akral hangat +/+, oedema -/+, ulcus -/+ Kesimpulan : konjungtiva anemis, didapatkan ulcus di r.
tibialis sinistra
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
16/42
Status gizi
BB: 70 kg
TB: 170 cm
BMI = Berat Badan (Kg) = 70 Tinggi Badan( m)2
(1,7)2
BMI = 24,22 (overweight)
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
17/42
Status Psikiatri Singkat
1. Emosi dan afek : sde 2. Proses berpikir :
Bentuk : sdeArus : sde Isi : sde
3. Kecerdasan : sde 4. Kemauan : sde
5. Psikomotor : sde 6. Ingatan : sde Kesan:Status psikiatri sulit dievaluasi.
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
18/42
Status Neurologik Singkat 1. Kesadaran kualitatif : Koma kuantitatif : GCS 1 1 1 2. Meningeal sign Kaku kuduk : tidak ada Kernig : tidak ada Brudzinski I : tidak ada Brudzinski II : tidak ada 3. Nervus Cranialis : pupil reflex +/+ 3/3 mm, lain2 sde 4. Motorik : sde Kekuatan otot Ekstremitas superior : sde/sde
Ekstremitas inferior : sde/sde Lateralisasi : sinistra Tonus otot Ekstremitas superior : N/menurun Ekstremitas inferior : N/menurun
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
19/42
Reflek Fisiologis
Dextra Sinistra
BPR + +
TPR + +
KPR + +
APR + +
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
20/42
Reflek Patologis
Dextra Sinistra
Hoffman - -
Trommner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Schaefer - -
Gordon - -
Gonda - -
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
21/42
5. Sensoris : sde
6. CV : sde
7. Autonom: BAK (+) BAB (+)Kesan: Lateralisasi sinistra, lain-lain
sulit dievaluasi
Tanggal 2/9 09 Normal GDA
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
22/42
Tanggal 2/9 09 Normal GDA
Hemoglobin 9,1 11,415,1 gr/dl 2/9 09 : 79
Leukosit 19,4 4,3 11,3 x 109/L 2/9 09 : 108
Hematokrit 30,1 40 47% 3/9 09 : 206
Trombosit 483 150 450 x 109
/L 3/9 09 : 229
SGOT 41 10 31 U/L 3/9 09 : 457
SGPT 16 9 36 U/L 3/9 09 : 368
Albumin 2,2 3,4-4,8 g/dl 4/9 09 : 365
GDA 3/9 09 : 82 < 200 mg/dl 5/9 09 : 363
Natrium 134,7 135-155 mmol/ L 5/9/09 : 263
Kalium 4,37 3,5-5 mmol/L 5/9 09 : 70
Chlorida 116,9 90-110 mmol/L 5/9 09 : 172
Calsium 2,82 2,15-2,57 mmol/L 6/9 09 : 396
Kretainin serum 0,9 0,5 1,1 mg/dl 6/9 09 : 124
BUN 18 6 20 mg/dl 7/9 09 : 257
Asam urat 5,5 2,0 5,7 mg/dl 8/9 09 : 213
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
23/42
Resume Seorang perempuan umur 69 tahun dating dengan keluhan utama penurunan
kesadaran sejak tanggal 1 September 2009 malam hari. Pasien mengeluhpusing, mula, tidak muntah, tidak kejang, nafsu makan pasien menurun. 2 jamkemudian, pasien baru di bawa ke RS Balung dengan kadar GDA 21 mg/dl, danmendapatkan suntikan di selang infusnya. Pasien lalu di rujuk ke RS Soebandi.Sebelumnya pasien pernah menderita stroke tahun 2002, pasien jugamempunyai riwayat hipertensi, 8 hari SMRS, pasien menjalani perawatan di RS
Balung oleh karena kadar gulanya naik. Pada anamnesis system tubuh didapatkan pasien tidak sadar, mempunyai
riwayat hipertensi, dan mempunyai ulkus di regio tibialis sinistra. Padapemeriksaan fisik secara umum, didapatkan keadaan umum pasien lemah,kesadaran koma, TD 160/90 mm/Hg, Nadi 116x/menit, RR 26 x/menit, t 37,1oC.Pemeriksaan khusus didapatkan konjungtiva anemis, ulcus pada region tibialissinistra. Hasil pemeriksaan status psikiatri singkat sulit dievaluasi. Daripemeriksaan neurologis didaptkan kesadaran pasien koma, GCS 111, lateralisasisinistra, lain-lain sulit dievaluasi.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin menurun, leukositosis,hematokrit meningkat, trombositosis, SGOT meningkat, Albumin menurun,Chlorida meningkat, Calsium meningkat, GDA menurun
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
24/42
DIAGNOSA
Dx klinis : penurunan kesadaran
Dx kerja : DM + Hipertensi grade II JNC VII
Dx Komplikasi : Koma Hipoglikemia + sepsis
Diagnosis banding : Koma e.c.susp.Stroke Non Hemorrhagic
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
25/42
PENATALAKSANAAN
Planning Diagnosis : CT scan Planning Terapi :
IVFD D 10% 20 tpm IVFD Mannitol 6x100 ml Inj Cefotaxim 3x1 gr Inj Ranitidin 3x1 amp
Inj Norages 3x1 amp Inj Piracetam 3x3 gr Inj Citicholin 2x250 mg
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
26/42
PENATALAKSANAAN
Inj Lapibal 2x1 gr Inj Methylprednisolon 2x10 mg Diet bubur susu
Rawat luka Planning monitoring : Observasi kesadaran, dan tanda vital Evaluasi hasil pengobatan
Komplikasi yang ada Planning edukasi : Motivasi keluarga
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
27/42
PROGNOSIS
Dubia ad malam
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
28/42
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
29/42
Batasan hipoglikemia
True Hypoglycemia
Hypoglycemic Reaction
Hypoglicemic Coma : koma akibatglukosa darah turun sampai < 30mg/dl
Reactive Hypoglicemia
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
30/42
Epidemiologi
Pada pasien diabetes tipe 2, kejadianhipoglikemia berat jauh lebih sedikit.kejadianhipoglikemia berat juga meningkat denganpenggunaan insulin yang makin lama.
Walaupun tidak menyenangkan, hipoglikemiayang ringan seringkali hanya dianggap sebagaikonsekuensi terapi menurunkan glukosa yangtidak dapat dihindari. Walaupun demikian,hipoglikemia ringan tidak boleh diabaikan,
karena potensial dapat diikuti kejadianhipoglikemia yang lebih berat.
Fasting (Postabsorptive) Hypoglycemia Endogenous hyperinsulinism
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
31/42
g ( p ) yp g y
Drugs
Especially insulin, sulfonylureas, ethanol
Sometimes quinine, pentamidine
Rarely salicylates, sulfonamides, others
Critical illnesses
Hepatic, renal, or cardiac failure
Sepsis
Inanition
Hormone deficiencies
Cortisol, growth hormone, or both
Glucagon and epinephrine (in insulin-
deficient diabetes)
Non--cell tumors
Endogenous hyperinsulinism
Insulinoma
Other cell disorders
Insulin secretagogue (sulfonylurea, other)
Autoimmune (autoantibodies to insulin or
the insulin receptor)
Ectopic insulin secretion
Disorders of infancy or childhood
Transient intolerance of fasting
Congenital hyperinsulinism
Inherited enzyme deficiencies
Penyebab Hipoglikemia
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
32/42
Reactive (Postprandial) Hypoglycemia
Alimentary (postgastrectomy)
Noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome
In the absence of prior surgery
Following Roux-en-Y-gastric bypass
Other causes of endogenous hyperinsulinism
Hereditary fructose intolerance, galactosemia
Idiopathic
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
33/42
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
34/42
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
35/42
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
36/42
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
37/42
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
38/42
Unawareness Hypoglycaemia
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
39/42
Penatalaksanaan
Pisang/roti/karbohidrat kompleks lain, bila gagal, Teh gula/tetesi gula kental atau madu, di bawah lidah, bila gagal, Injeksi Glukosa 40% i.v. 25 ml (encerkan dua kali)infus
martos(maltosa 10%) atau glukosa 10%, bila belum sadar dapatdiulang 25 cc glukosa 40% setiap 30 menit (sampai sadar), dandapat diulang sampai 6 kali, bila gagal,
Injeksi Metilprednisolon 62,5 125 mg iv dan dapat diulang, sertadapat dikombinasi dengan injeksi fenitoin 3x100 mg iv atau fenitoinoral dengan dosis 3x100 mg sebelum makan.
Bila perlu, injeksi efedrin (bila tidak ada kontraindikasi : jantungdan lain-lain) 25-50 mg atau injeksi glukagon 1 mg im
Pedomannya, glukosa darah diarahkan ke kadar glukosa puasa,yaitu 120 mg/dl. Dimana satu flakon (25 ml) dekstrosa 40% (10gramdekstrosa) dapat menaikkan kadar glukosa 25-50 mg/dl.
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
40/42
Kadar Glukosa
(mg/dl)
Terapi Glukosa 1 flakon : 25 ml 40%
(10 gram)
30 mg/dl
30-60 mg/dl
60-100 mg/dl
Injeksi iv dekstrosa 40% bolus 3 flakon
Injeksi iv dekstrosa 40% bolus 2 flakon
Injeksi iv dekstrosa 40% bolus 1 flakon
Rumus 3
Rumus 2
Rumus 1
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
41/42
-
7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia
42/42