laporan kasus anak anemia

8/18/2019 Laporan Kasus Anak anemia

1/41

Oleh:

Nastiti Putri Ariani112011101031

Pembimbing:

dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. Gebyar ri !as"#r#, Sp.A

dr. Saras$ati %e$i, Sp.Adr. &u"man O"tadiant#, Sp.A

dr. Ali S#di'in, Sp.A

S() *&(+ -S-HAAN ANA

S% dr. S#ebandi /ember

201

Laporan KasusIlmu Kesehatan Anak


2/41

IDENTITAS PASIEN

2

Nama : An. A

Umur : 7 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Petajan, Sariagung,

JombangSuku : Jawa

Agama : Islam

anggal !"S : 2# !aret 2$#% anggal Pemeriksaan : 22 !aret 2$#%

No "! : ##.%&.&%


3/41

PASIEN

'

Nama A(ah : n. !S

Umur : '2 tahun

Alamat : Petajan,Sariagung, Jombang

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pen)i)ikan : S!A

Pekerjaan :*iraswasta

AYAH IBU

Nama Ibu : N(. S+Umur : '$

tahunAlamat :Petajan, Sariagung,

Jombang

Suku : JawaAgama : IslamPen)i)ikan : S!PPekerjaan : Ibu "umah

angga


4/41

ANAMNESIS

+eteroanamnesis )ilakukan kepa)aorang tua pasien pa)a hari ke 2 masukrumah sakit )i "uang -anak-anak "S/

)r. Soeban)i Jember


5/41

Riwaat Penakit

0

Keluhan Utama1a)an terasa lemas )an perut semakin membesar

Riwaat Penakit Sekaran!

Pasien )atang )engan keluhan ba)an terasa lemas sejaksepuluh hari sebelum masuk rumah sakit. -eluhan ini )iawali

)engan a)an(a n(eri perut, nasu makan menurun )isertai)emam sumersumer. /emam tanpa )isertai batuk, pilek,mual, muntah, maupun n(eri kepala serta 1A1 )an 1A-)alam batas normal. 1erat ba)an pasien )irasakan makinhari, makin menurun. Pasien ti)ak a)a keluhan a)an(aper)arahan )ari hi)ung, saat 1A- maupun 1A1. -emu)ian

tujuh hari sebelum masuk rumah sakit perut pasien tibatibamulai tampak membesar )an kembung, 1A1 (ang semulanormal menja)i berwarna hitam, konsistensi pa)at, )an

jumlah ban(ak #3 sehari. Pasien juga mengeluhkan,terka)ang teraba seperti a)a benjolan )i perut kanan bawah(ang hilang timbul.


6/41

/ua hari kemu)ian, pasien mengeluhkan 1A1berubah menja)i lembek berwarna hitam seban(ak)ua kali, selain itu juga ter)apat mual, )an muntahseban(ak &3 4airan bening, serta tampak pu4at.Pasien sempat )ibawa ke )okter, )an oleh )okter)ikatakan kekurangan 4airan, kemu)ian )irujuk ke

puskesmas untuk )irawat inap. Setelah pasien kepuskesmas, )an )ilakukan pemeriksaanlaboratorium, +asil laboratorium menunjukkan +bpasien 4ukup ren)ah )an langsung )i rujuk kerumah sakit /". Soeban)i untuk )ilakukan

transusi )an pemeriksaan lebih lanjut.


7/41

+#$S!"S +7S!"S +0S!"S +S!"S +#!"SPasien

merasa

lemas, nasu

makan

menurun,

n(eri perut,

)emam

sumersumer.

11 menurun,

per)arahan

56, mual 56,

muntah 56

1A1 )an 1A-

normal.

Perut mulai

membesar,

kembung.

eraba masa

(ang hilang

timbul, )i

perut

bawah. 1A1

warna

hitam,

konsistensi

pa)at,

jumlah

ban(ak.

-eluhan

sebelumn(

a 56,

namun 1A1

berubah

menja)i

en4er, )an

mual 56,

muntah 56

4airan

bening

seban(ak

&8.

Pasien

tampak

pu4at,

)an

)ibawa

ke

)okter.

/iberi

obat,

)an

)irujuk

ke P-!

Pasien

)ilakukan

pemeriksaa

n lab )i

P-!,

kemu)ian

langsung

)irujuk ke

"S/ )r

Soeban)i.


8/41

Riwaat Pen!o"atan

9bat pu(er )ari )okter5A(ah )an ibu pasien ti)ak mengetahuinama obatn(a6


9/41

"iwa(at Anemia 56

"iwa(at 1A1 )arah 56

Riwaat Penakit Dahulu


10/41

Riwaat PenakitKeluar!a

#$

i)ak a)a keluarga (ang mengalamikeluhan (ang sama


11/41


12/41

Riwaat Pri"a#i

#2

I$ Riwaat Kehamilan % Pasien merupakananak pertama )ari ibu berusia '$ tahun )anpa)a saat hamil ibu berusia 2' tahun. i)ak

ter)apat riwa(at keguguran sebelumn(a5;#P$A$6. Usia kehamilan bulan. Ibupasien rutin memeriksakan kehamilann(asebulan sekali ke bi)an sejak usia

kehamilan # bulan. Selama kehamilan ti)akmen)erita pen(akit tertentu.


13/41

II$ Riwaat persalinan % Anak lahir )ari ibu ;#P$A$

se4ara spontan )i bi)an, usia kehamilan bulan, airketubann(a jernih, ba(i langsung menangis, beratba)an '$$$ gram )an panjang ba)an lahir 0# 4m.Perawatan tali pusat )ilakukan baik oleh bi)an.

III$ Riwaat pas&apersalinan % ali pusat )irawat)engan baik oleh bi)an )an )ipotong )engangunting steril, ASI ibu lan4ar, ti)ak terja)ipen)arahan pa)a tali pusat, )an ba(i ti)ak kuning.

Kesan: kehamilan cukup bulan, persalinan normal,dan pasca persalinan cukup baik


14/41

Riwaat Imunisasi

Imunisasi PPI % )i berikan )i pos(an)u+epatitis 1 '3, usia : $, #, % bulan

Polio 3, usia : $, 2, , % bulan

1


15/41

Umur $ = % bulan: anak men)apatkan ASI saja 5tiap netekselama #$#0 menit, &3>sehari6Umur 7 = #2 bulan : ASI, Susu ormula, nasi tim )i4ampur sa(ur

5ba(am atau wortel6 )an hati a(am )engan rekuensi ' 3 sehari.Umur #2 bulan = #& bulan: susu ormula ' 3 sehari, nasi ' 3

sehari 0% sen)ok makan, lauk 5tahu, tempe, a(am, ka)angka)ang telur, ikan laut atau )aging6 )an ti)ak )iberi sa(uran.

Umur #& bulan = sekarang: Seharihari anak terbiasa minumsusu ormula 2 gelas sehari, makan nasi biasa ' 3 sehari)engan porsi #$#2 sen)ok makan, lauk 5tahu, tempe, ikan laut,ka)angka)ang telur6, anak ti)ak suka makan sa(uran maupunbuah, makan )ihabiskan. Pasien ka)angka)ang suka jajan )isekolahn(a.

Saat ini 5#$ hari terakhir sebelum masuk rumah sakit6, nasumaka pasien menurun, bahkan pasien pasien 4en)erung ti)akmau makan.

-esan : Kualitas makanan pasien tampak kurang sayuran danbuah-buahan, namun kuantitas cukup.

Riwaat Makan #an Minum


16/41

"iwa(at Pertumbuhan

• 11 lahir : '$$$ gram• 11 sekarang : #0 kg• P1 lahir : 0# 4m• P1 sekarang : #2$ 4m

!enurut ibu pasien, berat ba)an )an panjang ba)ananak meningkat seperti anak seusian(a. Namunsemenjak anak mulai tampak sakit sekitar #$ hariterkahir, berat ba)an anak menurun )engan 4epat./ari (ang semula berat ba)an pasien 2# kg menja)i

#0 kg.

-esan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anakseusianya. Namun terjadi penurunan BB semenjaksakit.


17/41

#7

Motorik Kasar angan ? kaki bergerak akti : # bulan

!engangkat kepala saat tengkurap : 2 bulan

-epala tegak ketika )i)u)ukkan : ' bulan

engkurap>telentang sen)iri : 0 bulan!erangkak : 7 bulan

Jalan )engan bantuan : bulan

1erjalan mengelilingi rumah : #2 bulan

1erlari sekitar : #& bulan

1erlari )an mengejar temann(a : 2 tahun

Riwaat Perkem"an!an


18/41

#&

Motorik 'alus-epala menoleh ke samping : # bulan

!emegang mainan : bulan!eraih>menggapai : % bulan!emegang ben)a : 0 bulan!en4oret 4oret sekitar :#% bulan

1elajar makan )an minum sen)iri : 2 tahun1elajar menggunakan garpu sen)ok : ' tahun!enggambar sekitar : tahun!emasang )an melepas baju sen)iri : 0 tahun

!enulis :% tahun!engikuti )an mematuhi aturan )alampermainan: 7 tahun


19/41

(ahasa!enangis untuk mengutarakan : $% bulan!en)engar )an meniru suara (ang )i)engar : 7#2bulan!engikuti perintah se)erhana : #'#& bulan

!enjawab pertan(aan se)erhana : #&2 bulan!engatakan kebutuhann(a sen)iri : 2' tahun/apat men4eritakan keja)ian se)erhana : 'tahun!enggunakan tatabahasa )alam kalimat )enganbenar : 0 tahun/apat berkomunikasi )engan mu)ah pa)a orang)ewasa : 0% tahun!enggunakan makin ban(ak lagi katakata (ang lebihkompleks untuk menjelaskan sesuatu : %7 tahun


20/41

Sosial Keman#irian# tahun : berpartisipasi permainan tepuk tangan,

sembun(isembun(ian#' tahun : memperlihatkan minat kepa)a anak

lain. 1ermain bersama anak lain )an men(a)ari

a)an(a lingkungan )iluar keluargan(a' tahun : bermain bersama temantemann(a

)an )apat melakukan sesuatu untuk temantemanlainn(a0 tahun : menulis kata se)erhana, serta

komunikasi )an sosialisasi (ang meningkat.

-esan: Riwayat perkembangan baik sesuaianak seusianya.


21/41

2#

Sosial @konomi

A(ah bekerja sebagai wiraswasta 5bengkel sepe)a6 )anibu sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan sebulan "p 2.$$$.$$$ untuk menghi)upi anak )an istrin(a.

Bingkungan

Pasien tinggal bersama ke)ua orang tua. Ukuran rumah#m 3 7m 3 0m, ter)iri )ari ' kamar ti)ur )engan ukuran'm 3 'm. !emiliki & buah jen)ela, )in)ing permanen )aritembok, lantai tegel, atap genteng, Centilasi )anpen4aha(aan baik, sumber air minum )ari air sumur tetapi)imasak )ulu sebelum )iminum, memiliki # kamar man)i,)apur )i)alam rumah (ang menggunakan kompor gas.

"umah pasien bera)a )i pinggir jalan ra(a. 9rang tuapasien mengatakan pasien ti)ak terlalu sering beramain)iluar rumah tanpa menggunakan alas kaki, ataupunbermain )i taman )engan temann(a. eman seuasian(ati)ak a)a (ang se)ang mengalami sakit seperti (ang)ikeluhkan pasien. Sebelum makan pasien terka)ang lupa

untuk men4u4i tangan.

Riwaat Sosial Ekonomi #anLin!kun!an


22/41

22

Sistem serebrospinal : )emam 56, kejang 56,kesa)aran ti)ak menurun

Sistem jantung )an pembuluh )arah : ti)akber)ebar)ebar, ti)ak a)a n(eri )a)a

Sistem pernapasan : batuk 56, pilek 56, sesak 56Sistem pen4ernaan : n(eri telan 56, nasu makan

)an minum menurun, 1A1 56 berwarna hitam,konsistensi en4er, len)ir56, mual 56, muntah 56

Sistem saluran kemih : 1A- 56 normal, jernih,ti)ak a)a )arah, bau ti)ak men(engat

Sistem integumen : ti)ak kuning, pu4at 56, ti)aka)a bintikbintik merah, ti)ak mimisan, turgor kulitkembali 4epat

Anamnesis Sistem


23/41

PEMERIKSAAN )ISIK

2'

Pemeriksaan Umum*$ Kea#aan umum : lemah

+$ Kesa#aran :

-ualitati : menit, regular, kuat angkat

Drekuensi Pernapasan : 2& 3>menit, regular,tipe thorakal

Suhu : '7,# $< suhu aksila

*aktu pengisian kapiler : E 2 )etik


24/41

2

. Status ;iFi :

Umur : 7 tahun

11 Sekarang : #0 kg

1 : #2$ 4m

11 I)eal : 22 kgStatus giFi : 7# G 5status giFi kurang6

0.-ulit :urgor kulit kembali 4epat, ti)ak sianosis, pu4at

%.-elenjar lime : i)ak a)a pembesaran kelenjar getah bening

7.9tot :i)ak )itemukan atroH otot )an tan)atan)a pera)angan

&.ulang : i)ak a)a )eormitas )an tan)atan)a pera)angan .Sen)i : i)ak a)a )eormitas )an tan)atan)a pera)angan

-esan: Keadaan umum pasien lemah, kesadaran komposmentis, tanda-tandavital didapatkan tekanan darah rendah, sedangkan rekuensi nadi meningkat,suhu dan rekuensi naas normal, status gi!i kurang, kulit tampak pucat,

kelenjar lime, otot, tulang, maupun sendi dalam batas normal.


25/41

20

Pemeriksaan khusus

Kepala

•

1entuk : normo4ephal• "ambut : lurus warna hitam, ti)ak mu)ah

)i4abut

• !ata : konjungtiCa anemis >, sklera ikterik

>, mata 4owong 56, e)ema palpebra >• elinga : sekret >, )arah >

• +i)ung : sekret >, )arah >

• !ulut : sianosis 56

•

1ibir : sianosis 56, oe)ema 56, per)arahan 5=6• !ukosa : pu4at 56, hiperemia 56, per)arahan

56


26/41

2%

Leher

1entuk : simetrisPembesaran -;1 : ti)ak a)a-aku ku)uk : ti)ak a)a iroi) : ti)ak membesar/eCiasi rakea : ti)ak a)a


27/41

27

Da#a

#. Jantung

•Inspeksi : iktus kor)is ti)ak tampak•Palpasi : iktus kor)is ti)ak teraba

•Perkusi : re)up

1atas kanan atas : I


28/41

2&

2. Paru-Paru

Kanan Kiri

Depan I: Simetris, Retraksi (-) I: Simetris, Retraksi (-)

P: Fremitus raba (+), dB P: Fremitus raba (+), dB

P: S!n!r P: S!n!r

A: "es (+), R#! (-), $#e (-) A: "es (+), R#! (-), $#e (-)

Be%akan& I: Simetris, Retraksi (-) I: Simetris, Retraksi (-)

P: Freamitus raba (+), dB P: Freamitus raba (+), dB

P: S!n!r P: S!n!r

A: "es (+), R#! (-), $#e (-) A: "es (+), R#! (-), $#e (-)


29/41

2

Perut Inspeksi : 4embung

Auskultasi : bising usus meningkat 5#$3>menit6

Perkusi : hipertimpani

Palpasi :)isten)e), ti)ak ter)apat n(eritekan, hepar )an lien ti)ak teraba, terabamasa pa)a perut kanan bawah, konsistensipa)at, hilang timbul.

Alat Kelamin #an AnusAlat kelamin 56 perempuan, e)ema 56Anus 56 )alam batas normal


30/41

'$

Angg#ta gera"

Atas

Akra% #an&at : +'+edem : -'-

Sian!sis : -'-

t!t tidak tampak atr!i

Ba*a# :

Akra% #an&at : +'+

edem : -'-

Sian!sis : -'-

t!t tidak tampak atr!i


31/41

'#

-esan : "nemia, leukositosis

PEMERIKSAAN PENUN/ANGPemeriksaan penunan& tan&&a% 2 maret 2

Pemeriksaan

'asil Ru0ukan

'ematolo!i

'emo!lo"in

,$ ##,0 = #0,0 gr>)B

LED &0>#$0 $2$

Leukosit #, ,0 = #',0 3 #$>B

'ematrokit

#2,$ '0 = 0 G

Trom"osit

'$ #0$ 0$ 3 #$>B


32/41

PEMERIKSAAN PENUN/ANG++ Maret +1*2

Pemeriksaan 'asil Ru0ukan

'ematolo!i

'emo!lo"in ', ##,0 = #0,0 gr>)B

Leukosit ,# ,0 = #',0 3 #$>B

'ematrokit #%,2 '0 = 0 G

Trom"osit &0% #0$ 0$ 3 #$>B

'itun! /enis >>>%>'>#0

@os>1as>Stab>Seg>Bim>mono

$>$#>'0>0%2>20''>2%

M3. 0,' 77 = 0

M3' #,' 20 = ''

M3'3 2,# '# = '7

Retikulosit #,'$ $,& = #,0


33/41

E.ALUASI 'apusan Darah

Eritrosit+ipokromik mikrositer, anisopoikilositosisringan 5@liptosis >, 4igar 4ell >6

Leukosit-esan jumlah )alam batas normal, )itemukanneutrophil )engan to3i4 granula 5>6

Trom"osit -esan jumlah meningkat. Anisositosis.


34/41

)aal 'ati

SGOT #0 #$ = '#

SGPT & = '%

Al"umin 2, ', = ,&

Gula Darah

GlukosaSewaktu

&2 E 2$$

)aal Gin0al

KreatininSerum

$,% $,0 = #,#

(UN # % = 2$

Urea 2 2% = ' Lemak

Kolesteroltotal

#$# E2$$

Elektrolit

Natrium #'&, #'0 = #00

Kalium ',# ',0 = 0,$

3hlori#a ##$,$ $ = ##$

3alsium 2,$% 2,#0 = 2,07

Ma!nesium $,7& $,77 = #,$' )os4or #,2$ $,&0 = #,%$

-esan : "nemia, #rombositosis, $%& menurun, $%' menurun,$%&% menurun.(valuasi hapusan darah tepi didapatkan "nemia hipokromik

mikrositer )dd: anemia de*siensi besi, disertai tanda ineksi,

Kumpulan Data Diagnosis/ Diagnosis Rencana Rencana Terapi


35/41

p gEtiologis

gBanding Diagnosis

p

Anamnesis :

-lemas, nafsu

makan menurun,BB turun, nyeriperut, demam (+)

--BAB hitam 1x,konsistensi padat,

perut kembung,perut teraba masahilang timbul.

- BAB hitam encerx, mual (+),muntah (+) !x

cairan bening.

"emeriksaan#ab $

1%&%'1b $ *#eukosit $ 1,*

%%'1

b $ &,rom $ !/0///2aluasihapusan $

Anemiahipokromikmikrositer

Anemiagra2is

• 3nfeksicacing

• 4olitisulseratif

• 5eseslengkap

• 6erum5e, feritin,3B/

• 768

abdomen

In. /0 K NS #tpm makro

ransusi P"<Inj.


36/41

'%

• Anemia graCis et 4ausa suspekineksi 4a4ing

Dia!nosis Ker0a


37/41

'7

Planning )iagnostik : Pemeriksaan esesBengkap, serum D@, Deritin, I1


38/41

(edi"ament#sa

In. /0 K NS # tpm makro

ransusi P"<Inj.


39/41

/dukasi 0an& diberikan kepada ran& tua

!enjelaskan tentang pen(akit (ang )i)erita :pen(ebab, perjalanan pen(akit, perawatan, )anprognosis.

!enjelaskan kepa)a keluarga pasien tentangpen4egahan (ang harus )ilakukan agar anggotakeluarga lain ti)ak mengalami pen(akit (angsama


40/41

Pro!nosis

Muo a) Citam : )ubia a) bonamMuo a) un4tionam : )ubia a) bonam

Muo a) sanationam : )ubia a) bonam


41/41

TERIMA KASI'

#

laporan kasus anak anemia

Documents