LAPORAN KASUSSISTEM ANAK

“SEORANG ANAK 6 TAHUN DENGAN OBSERVASI MUNTAH POST SHUNTING HIDROCEPHALUS E.C.

MEDULOBLASTOMA”

Coas Anak Kelompok 6 FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2014

Identitas Nama anak : An. SUmur : 6 tahunAgama : Islam

Nama ibu : Ny. RodiyahUmur : 42 tahunAgama : IslamPekerjaan : Buruh petaniAlamat : Purwobanten

Tgl masuk Puskesmas : 13 Juli 2014 pukul 19.00 WIB

Nama bapak : Tn. JumeliUmur : 45 tahunAgama : IslamPekerjaan : Buruh petaniAlamat : Purwobanten

Anamnesis dilakukan secara Alloanamnese dari Ibu Pasien tanggal 14 Juli 2014 jam 05.00 WIB.Keluhan utama : Muntah RPS :

Seorang ibu dan anak datang dengan anak muntah sejak setelah oprasi Shunting hidrocephalus e.c. Meduloblasoma pada 3 minggu yang lalu. Muntah pada minggu pertama setelah makan dan keluar isi makanan, pada minggu kedua muntah sebelum makan, pada minggu ketiga sampai sekarang muntah sebelum makan maupun tidak. Ibu pasien bercerita anak juga terlihat lemas dan tidak mau makan. Kejang dan demam disangkal, batuk ada minimal, pilek disangkal.

Berat badan mengalami penurunan, Sesak napas minimal, BAK normal 2x ganti pampers sehari, BAB 3-4hari sekali.

ANAMNESE

RPDPasien pernah mengalami keluhan seperti ini.1 bulan yang lalu mengeluh selalu sakit kepala, tidak nafsu makan, muntah, dan badannya lemas. Kemudian berobat ke RS gumuh lalu ke RS ketileng dan dirujuk ke RS Kariadi kemudian di lakukan pemeriksaan CT Scan didapatkan terdapa hidrocepalus non communicara e.c. Meduloblastoma sehingga segera dilakukan oprasi Shunting Ventriculoperitoneal pada 3 minggu yang lalu, kemudian keluhan muncul seperti muntah, sakit kepala dan pandangan mulai tidak jelas.Riwayat rawat inap : disangkal Riwayat asma : disangkalRiwayat alergi obat, makanan, : disangkalRiwayat trauma : jatuh, 1 tahun yang lalu dari pohon jambu, posisi

jatuh tengkurap kedepan  

◦RPK

◦Riwayat sakit serupa : disangkal

◦Riwayat asma : disangkal

◦Riwayat Alergi : disangkal

◦Riwayat hipertensi : disangkal

◦Riwayat penyakit gula darah tinggi : disangkal

◦Riwayat penyakit kanker : disangkal

◦Riwayat di oprasi dan di opname : disangkal

1. Riwayat Kehamilan/Pre Natal

◦Hamil usia 37 tahun dan ini adalah anak yang kelima. Ibu rutin periksa kehamilan lebih dari 4

kali di bidan. Waktu hamil tidak pernah sakit, tidak mengkonsumsi obat-obatan, alkohol,

maupun rokok. Suntik TT sebanyak 2 kali. Status obstetri P6A0

2. Riwayat persalinan/natal

◦Lahir spontan dengan bantuan bidan, kehamilan cukup bulan (39 minggu) bayi langsung

menangis , dan segera dilakukan inisiasi menyusui dini. Berat badan saat lahir sekitar 3 kg,

panjang badan ibu lupa

3. Riwayat pasca persalinan/ post natal

◦Tidak ada perdarahan post partum

DATA KHUSUS

4. RIWAYAT IMUNISASI

Macam

imunisasi

Frekuensi Umur Imunisasi ulangan Keterangan

Imunisasi

dasar

BCG

DPT

Hepatitis B

Polio

Campak

 

1 kali

3 kali

3 kali

4 kali

1 kali

 

0 bulan

2,3,4 bulan

0,2,6 bulan

0,2,3,4 bulan

9 bulan

18 bulan, 3 dan 6 tahun

3, 6 tahun

Di lakukan

di

posyandu

disekolahan

Kesan : imunisasi dasar lengkap

5. RIWAYAT MAKAN MINUM

Umur Makanan dan Minuman

Jumlah Frekuensi

0 bulan – 7 bulan ASI saja Semau anak Semau anak7 – 12bulan

 ASI + bubur sun

 Semau anak dan

Selalu habis2 kali/ hari

 12 – 15 bulan ASI + nasi,

sayur, lauk tempe tahu

Semau anak dan Selalu habis

2kali /hari

15 – sekarang Teh, nasi sayur lauk, buah –

buahan

Semau anak dan Selalu habis

2kali /hari

Kesan : ASI eksklusif dan pemberian MP ASI sesuai Usia

6. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

umur perkembangan

3 bulan Melihat arah cahaya

4 Tengkurap

6 Mengangkat kepala

8 Merangkak

9 Duduk

12 Berbicara (bapak, ibu)

16 Berdiri

Kesan Perkembangan tidak sesuai umur pada berdiri

7. RIWAYAT LINGKUNGAN DAN SOSIAL EKONOMI

pasien tinggal bersama keluarga bapak, ibu dan 2 saudaranya. Tempat tinggal

pernah banjir 3x. Lingkungan cukup bersih, lantai masih dari tanah, tembok rumah

hanya dari triplek, ventilasi cukup, jauh dari jalan raya.

Ibu pasien bercerita pasien sejak usia 2 tahun sudah mengkonsumsi mie instan dan

suka jajan chiki sera sosis gorengan bila di sekolah, sampai sekarang, bila tidak pasien

tidak mau makan.

Pasien menggunakan biaya BPJS

Kesan : Keadaan sosial dan ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK◦Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 14 Juli 2014 jam 06.00

◦Keadaan umum : tampak tenang◦Kesadaran : compos mentis

◦Vital Sign :◦TD : 110/80 mmHg◦Nadi : 79 x/menit◦RR : 18 x/menit◦Suhu : 36,0 0 C (aksiler) jam 20.00 ◦ 37,0 0 C (aksiler) jam 06.00 ◦SPO2 : 99

STATUS INTERNA

Kepala : kesan Mesocepal, ukuran 50cm

Mata : CA (-/-) SI (-/-), pupil bulat, sentral, reflek cahaya (+ melambat/ + melambat),

isokor (2mm/2mm), gerakan bola mata 8 arah (-/-), nistagmus (+/+), srabismus

(+/+) , sunset eye penomena (+/+)

visus =

Hidung : nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)

Telinga : serumen (-), nyeri mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-)

Mulut : mukosa kering (-), sianosis (-) , faring & tonsil hiperemis (-/-)

Leher : pembesaran kelenjar limfe (-/-), nyeri tekan (-/-), pembesaran kel, tiroid (-/-)

Thorax Dextra SinistraDepanInspeksi     Palpasi  

Perkusi 

Auskultasi 

 Normochest, simetris,kelainan kulit (-),sudut arcus costa dalam batas normal,SIC dalam batas normal,Pengembangan pernafasan paru normal

Simetris (N), Nyeri tekan (-),SIC dalam batas normal,taktil fremitus (N). Massa (-)

Sonor pada seluruh lapang paru 

Suara dasar vesicular, suara tambahan wheezing (-), ronkhi (-)

 Normochest, simetris,kelainan kulit (-),sudut arcus costa dalam batas normal,SIC dalam batas normal,Pengembangan pernafasan paru normal

Simetris (N), Nyeri tekan (-),SIC dalam batas normal,taktil fremitus (N). Massa (-)

Sonor pada seluruh lapang paru 

Suara dasar vesicular, suara tambahan wheezing (-), ronkhi (-)

Thorax :

Cor

•Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

•Palpasi : ictus cordis (teraba tidak kuat angkat), thrill(-).

•Perkusi : tidak dilakukan

•Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni, gallop (-), murmur (-), thrill (-)

Abdomen

•Inspeksi : Permukaan datar tidak mengkilat,

•Auskultasi : Bising usus (12 x/menit) normal

•Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen,

•Palpasi : Supel (+), turgor kembali lambat (+), Nyeri tekan (-),

Hepatomegali (-), Splenomegali (-)

EKSTREMITAS

  Superior Inferior

Akral hangat +/+ +/+

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Gerak aktif +/+ +/+

Gerak pasif +/+ +/+

Otot hipotrofi hipotrofi

Capillary Refill < 2’’/<2” <2”/2”

Reflek fisiologis Dalam batas

normal

Dalam batas

normal

Reflek patologis (-) (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS

1. Pemeriksaan Antropometri

◦ Jenis kelamin : Anak laki – laki

◦ Umur : 6 tahun

◦ Berat badan : 15 kg

◦ Tinggi badan : 120 cm

◦ Lingkar kepala : 50 cm

◦ Lingar lengan atas : 16 cm

• Z score :

BB/U : (16 – 20,7) /2,30 = -2,03 (gizi normal)

TB/U : (120-116,1)/ 4,9 = 0,7 (normal)

BB/TB : (16-22,2)/ 1,8 = -3 (kurus)

Kesan Gizi normal, kurus

◦Seorang anak usia 6 tahun datang ke Rumah Sakit dengan ibunya dengan keluhan vomitus sejak setelah oprasi Shunting hidrocephalus e.c. Meduloblasoma pada 3 minggu yang lalu. vomitus pada minggu pertama setelah makan dan keluar isi makanan, pada minggu kedua vomitus sebelum makan, pada minggu ketiga sampai sekarang vomitus sebelum makan maupun tidak. Ibu pasien bercerita anak juga terlihat lemas dan tidak mau makan.

◦Berat badan mengalami penurunan, Sesak napas minimal, BAK normal 2x ganti pampers sehari, BAB 3-4hari sekali.

◦pasien sejak usia 2 tahun sudah mengkonsumsi mie instan dan suka jajan chiki sera sosis gorengan bila di sekolah, sampai sekarang

◦Pada pemeriksaan fisik ditemukan mata reflek cahaya (+ melambat/ + melambat), gerakan bola mata 8 arah (-/-), nistagmus (+/+), srabismus (+/+) , sunset eye penomena (+/+)

RESUME/KESIMPULAN