Tanda Tanda Febris / Demam / Pyrexia / FeverFebris / Demam / Pyrexia / Fever

pada Anakpada Anak

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA

SURABAYA

Patofisiologi FebrisPatofisiologi Febris

Suhu badan tengah/core “biasa” 37º C

Dalam 24 jam bervariasi +/- ~0,5º C:

turun pada pagi, naik pada malam

Definisi klasik febris/fever: ≥ 38º C, rektal diukur dengan thermometer-Hg kaca.

Suhu badan diatur melalui aksi para prostoglandin pada hipotalamus dengan mengubah konstriksi sistem peredahan darah.

Data lain tentang febris/feverData lain tentang febris/feverKeluhan utama dari 25% pasien anak di

UGD di AS, Europa & Afrika.

Tiada perbedaan insidens dari segi ras atau jenis kelamin

Ada penyakit yang membahayakan hidup

hanya pada 1% anak yang febris.

Tetapi febris pd bayi kecil mungkin sepsis!

Ada infeksi bakteri berat (“IBB”) yg tidak disertai febris tinggi (tetanus, diftheri, dll)

Data lain tentang febris/feverData lain tentang febris/fever

Contoh infeksi bakteri berat yg ditandai febris: meningitis, bacteremia, sepsis, pneumonia, infeksi saluran kemih,

enteritis, appendicitis, pericarditis, osteomyelitis, septic arthritis, cellulitis

Maka dari itu: “Fever phobia” (ortu & dokter!)

Penyebab Febris Infeksi lainPenyebab Febris Infeksi lain● Bakteri:

Otitis media, Pharyngitis, Sinusitis,

Tonsilitis, dll

● Virus:

ISNA, Bronkiolitis, Exanthema dari

Enterovirus, Gastroenteritis,

Influensa, Para influensa, dll

Penyebab Febris Non-Infeksi ● Cuaca atau lingkungan yg terlalu panas

● Pakaian yg terlalu banyak, tebal & ketat

● Penyakit kanker/malignan: lukemia (ALL)

● Penyakit Rheumatoid & auto-imun lain

● Imunanasi “baru” diberi

► DTaP: selama 48 jam sesudah disuntik

► Virus hidup (MMR dll): 7 – 10 hari ssdh disuntik

Bayi kecil & FebrisBayi kecil & FebrisFebris pada Neonatus (<28 hr) & bayi kecil (<60 hr) dianggap kena sepsis sampai dibuktikan bukan sepsis. ► Bakteri pada bayi ini sering berbeda &

lebih patologis ► Sistem imun bayi kurang mampu

mengopsonisasi & isolirkan bakteri.

HIPOTERMIA (< 36,5ºC) juga menandai infeksi sepsis pada bayi kecil.

Suhu REKTAL harus diukur pd semua bayi kecil yg tidak sehat.

Anamnesa untuk bayi kecil febrisAnamnesa untuk bayi kecil febris Percayalah ortu yg mengklaim bayinya febris di rumah!Percayalah ortu yg mengklaim bayinya febris di rumah!

Bayi kecil (<60 hari) Bertanyalah tentang: ► nafsu makan/mengisap ► muntah► interaksi sosial ► episode apne > sering / lama (>20 dtk)

► gaya menangis berbeda ► lahir prematur

► air ketupan keluar dini (>24 jam sblm lahiratau > 6 jam untuk infeksi Herpes)

► infeksi kelamin pd ibu (Herpes)► kejang► sulit bernafas

Anamnesa untuk anak febrisAnamnesa untuk anak febrisDari segi febrisnya: ● Kapan mulai? Berapa lama?● Tindakan di rumah untuk mengatasinya?

● Dosis obat antipyretik yg diberi (cukup)?

Gejala & tanda yg lain bersama febrisnya? ● Nafsu makan & minum cukup? BAK cukup? ● BAB biasa atau diare? Nyeri perut? ● Menangis terlaluan &/atau nyeri kepala? ● Baru-baru ini minum antibiotika? ● Status imunisasi? Baru-baru ini diimunisasi? ● Kontak yg sakit (di rumah, TK, sekolah)?

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

Observasi (waktu menanyakan anamnesa) ● Aktifitas: gaya menangis? Gaya main?

● Takut & melawan yg pantas? Pasif?

● Kulit: pucat, “marmer”, jaundis, ruam?

● Dihidrasi: Air mata? Mata/fontenel cekung?

● Letargi: Tidak memperhatikan ortu,

Tidak berkontak mata

Tidak sambung dgn lingkungan

● Toksik: Letargi plus tanda syok

Tanda Tanda Infeksi BeratInfeksi Berat (~1%) (~1%) pada Anak Febrispada Anak Febris

Dispne, takipne (tanda awal pneumonia pd anak!)Mendungkur (grunting)Dihidrasi Hipoperfusi (capillary refill > 2 - 3 detik)Iritibel walau baru minum / dihiburLetargi / pasif / toksikTanda iritasi meninges (Sering tiada pd bayi kecil

walau ada meningitis!)Ruam hemoragik (petichiae / purpura)Febris yg turun dengan obat masih bisa Febris yg turun dengan obat masih bisa menandai infeksi berat. Jangan ditipu!menandai infeksi berat. Jangan ditipu!

Perisksaan lab pd anak febrisPerisksaan lab pd anak febrisNeonatus (<28 hr) yg suhu ≥ 38ºC ► LD (CBC) AWAS NEUTROPENIA JUGA! ► Biakan darah (x1) ► Urinalysis & biakan kemih ► Periksa lukor spinalis (Lumbar puncture)

Bayi kecil (2 – 24 bulan) yg suhu ≥ 39ºC ► LD (CBC): SDP > 15.000 – 20.000 atau sel ban > 1500 mm³ ► Biakan darah (x1)

► Foto dada bila ada tanda respirator / takipne!

► Feses: lukosit (>5/hpf) bila ada diare (=bakteri?)

► Urinalysis & biakan kemih bila tidak ada tanda sumber infeksi lain

Pengobatan Febris Pengobatan Febris (Boleh mandi!)(Boleh mandi!)

Acetominophen/Paracetamol

● bekerja pd hypothalamus, lebih cepat

● 10 – 15 mg/kg/dos PO/PR (supos) q4 – 6 jam

maximum; 2,6 g/24 jam

● Hepatotoksik bg yg lemah liver/hati

Ibuprofen (sejenis NSAID) ● Inhibisi bentuknya prostoglandin, lebih lama

● 5 – 10 mg/kg/dos PO q6 – 8h prn maximum 40 mg/kg/hari or 2,4 g/hari

● Renotoksik, mudah perdarahan lambung

Jangan memberi antipyretik ini kepada anak yang febris!

Aspirin (ASA, Aspilet, “Acetosal” dll)

Bahaya: Sindrom Reye / enkefalopati

bila anak berumur < 12 tahun

Xylomidon / Metamizole / “-Algin”

Bahaya: Agranulositosis dan

Anemia aplastik yg fatal http://en.wikipedia.org/wiki/Metamizole dan

www.who.int/medicines/publications/newsletter/en/news2002_1.pdf

Hyperpyrexia (suhu ≥ 41º C)

Berbahaya kejang, dihidrasi dankerusakan sel jantung & ginjal

Tindakan daurat pd hyperpyrexia

Paracetamol (PO, selang lambung, atau supos per rektum)

Pasang IV segera & mengoreksi dihidrasi

Tubuh dilap dengan air keran/dingin (bukan es atau alkohol)

Pertanyaan bila ada anak febris

Apakah anak ini sungguh febris?

Apakah anak ini toksik?

Apakah ada sumber infeksi yg dapatditemukan pada pemeriksaan?

Apakah anak ini beresiko tinggi menderita Infeksi Bakteri Berat (IBB)?

Apakah anak ini perlu antibiotika?

Toksik?Toksik? Yale Observation Scale Yale Observation Scale(bagi bayi yg berumur 3 - 36 bulan) (bagi bayi yg berumur 3 - 36 bulan)

Pokok ObservasiPokok Observasi Normal (1 poin)Normal (1 poin) Moderat (3 poin)Moderat (3 poin) Berat (5 poin)Berat (5 poin)

Gaya menangisGaya menangis Kuat, nada & gaya Meringek, Kuat, nada & gaya Meringek, Lemah, merintih, Lemah, merintih, tangisan normaltangisan normal tersedu-sedu tersedu-sedu Nada tinggi/kecil Nada tinggi/kecil

Respons bilaRespons bila Menangis sebentar Menangis terkadang, Menangis terus Menangis sebentar Menangis terkadang, Menangis terus dirangsang dirangsang lalu tenang, mudah Dapat dibangun bila lalu tenang, mudah Dapat dibangun bila atauatau sulit sekali sulit sekalioleh orang tuaoleh orang tua dibangun dari tidur dirangsang lamadibangun dari tidur dirangsang lama dibangun dibangun

Warna kulitWarna kulit NormalNormal Pucat atau Pucat atau Pucat, kelabu, Pucat, kelabu, akrosianosis akrosianosis burik/burik/mottlingmottling

Status hidrasiStatus hidrasi NormalNormal Selaput lendir agak Selaput lendir agak Kulit Kulit “tenting”“tenting” kering, kering, cap-refil cap-refil > 2 dtk mulut kering> 2 dtk mulut kering

mata cekung dllmata cekung dll

Respons trhdpRespons trhdp Senyum atau Senyum atau Senyum sebentar Senyum sebentar Tidak senyum, Tidak senyum, interaksi yginteraksi yg memperhatikanmemperhatikan atau kurang atau kurang wajahnya kosong wajahnya kosong ramahramah memperhatikan memperhatikan

Apakah keadaan anak yg febris toksik?Apakah keadaan anak yg febris toksik?

Dari Yale Observation Scale

90% anak dengan jumlah poin > 15, dalam keadaan toksik

10% anak dengan jumlah poin < 10, dalam keadaan toksik

Apakah sumber infeksi ditemukan pada pemeriksaan fisik?

Ruam (exanthem & enanthem)

Takipne atau rales paru

Fontenel menonjol atau kaku kuduk

Limfadenopati atau organomegali

Persendian atau tulang keradangan

Menemukan tanda infeksi ringan (ISNA,

OMP) tidak meniadakan kemungkinan

adanya infeksi berat.

Adakah Resiko Infeksi Bakteri Berat?Adakah Resiko Infeksi Bakteri Berat?Kriteria Kriteria RochesterRochester bg bayi < 3 bln beresiko IBB bg bayi < 3 bln beresiko IBB rendahrendah::

Anamnesa: Bayi lahir cukup bulan, masa gestasi/ perhamilan normal, tidak menerima antibiotik, tidak ada penyakit lain, tidak pernah dirawat inapPeriksa fisik: Tampak sehat, tidak toksik & tidak tidak

ada fokus infeksi yang nyata ada fokus infeksi yang nyata

Hasil laborat:SDP (WBC): 5.000 – 15.000 / mm³ dan

jumlah Sel Ban < 1.500 / mm³Urin: < 10 SDP / hpf dari sedimen yg diputar

di centrafugeFeses (bila ada diare): < 5 SDP / hpf

Bayi (≤ 36 bulan) febris tanpa tanda sumber infeksi|

Toksik? (Yale Observation Scale)|

Tidak toksik____________________________________________Toksik|

Hubungan sosial cukup untuk follow-up? Cukup_________________________Tidak cukup

| \___________ Umur?

| | 3 – 36* bulan________1 – 3 bulan________________< 1 bulan

| | \_________ Suhu ≥ 39º C? Status Resiko IBB (Kriteria Rochester)

| | Tidak_______Ya Rendah____________Tinggi | | | \____________________

Rx febris Biakan (D,K,LS) Biakan kemih & followup atau Biakan (D,K,LS)& followup & Abx, followup Abx (ssdh Biakan (D,K,LS), followup & Abx IV (inap)

(*Apabila anak sudah menerima imunasasi Anti-HiB & Anti-pneumococcus, virus lebih terduga)

Antibiotika bagi bayi yg Antibiotika bagi bayi yg febris febris

tanpa fokus/sumber?tanpa fokus/sumber?► AntibiotikaAntibiotika POPO tidak tepattidak tepat pd bayi < 2 bln! pd bayi < 2 bln!

► Rx klasik inap: IV: Ampicillin Rx klasik inap: IV: Ampicillin plusplus Gentamycin Gentamycin

► IV: Cloxicilllin plus Ceftriaxone (umur > 1 bln.IV: Cloxicilllin plus Ceftriaxone (umur > 1 bln.

Bayi yg < 1 bulan diberi Cefotaxime IV)Bayi yg < 1 bulan diberi Cefotaxime IV) ►► Ceftriaxone IM 1X Ceftriaxone IM 1X menunggu hasil biakan menunggu hasil biakan OK OK

bila umur bayi > 1 bulan. Tetapi hati-hati!bila umur bayi > 1 bulan. Tetapi hati-hati!

Sumber

Pediatrics, Fever

http://www.emedicine.com/emerg/TOPIC377.HTM

Rudolph’s Fundamentals of Pediatrics

McGrawHill, Edisi 2002, pp 312 – 316